№ 97 Наркомании (определение, основные критерии диагноза, вещества, относимые к наркотикам). Профилактика и терапия.

Наркоманиями называют заболевания, связанные с употребле­нием лекарственных и нелекарственных средств, отнесенных законом к списку наркотических веществ. Они вызывают состояние эйфории и при их употреблении быстро формиру­ются психическая и физическая зависимость от принимаемого препарата, а также наблюдается изменение толерантности с тенденцией к увеличению доз принимаемых препаратов. Хро­ническое употребление наркотических препаратов постоянно сопровождается существенным преобразованием личностных черт больного (морально-этической деградацией) и нередко признаками органического поражения мозга.

Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением постоянно или периодически принимать тот или иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зави­симость определяет целенаправленное поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует дли­тельному воздержанию от приема наркотика и выздоровлению.

Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с форми­рованием патологического гомеостаза, проявляющееся психи­ческими и физическими нарушениями при прекращении при­ема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначают­ся как «синдром отмены», или «абстинентный синдром».

Опийная наркомания - см. вопрос №100!!

Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм) - наблюдаются расстройства внимания, «одурманенность», нелепость поведения с неадекватным, безудержным смехом, болтливостью, стремлением к движению. Нарушается восприятие окружающе­го (пространственное и временное), возникают шум и звон в ушах, звуки и зрительные образы приобретают неестественную живость, вызывая интерес и восторг.

Кокаиновая наркомания - оказывает возбуждающее действие на ЦНС, подоб­ное фенамину. Возникают возбуждение, эйфория, стремление к деятельности, бессонница, при передозировке — раздражи­тельность, агрессивность, импульсивное сексуальное поведе­ние, нередко возникают галлюцинации.

Злоупотребление стимуляторами нервной системы: средства, вызывающих возбуждение ЦНС. Некоторые из них способны также вызы­вать эйфорию и зависимость (фенамин, эфедрон, перидрол, первитин, кофеин).

В состоянии опьянения наблюда­ются многоречивость и стремление к однообразной непродук­тивной деятельности; зрачки расширены, повышена чувстви­тельность к внешним раздражителям.

Наркомания, обусловленная галлюциногенами: галлюциногены — псилоцибин, мескалин, ЛСД, экстази (МДМА).

Интоксикация сопровождается эйфорией, расстройством чувства времени, нарушением схемы тела, галлюцинациями.

Лечение наркомании: купи­рование абстинентного синдрома, преодоление синдрома зави­симости, формирование психологической устойчивости и, на­конец, поддерживающую терапию.

При первичном обращении за помощью лечение обязатель­но должно проводиться в условиях стационара и быть доста­точно продолжительным (1,5—2 мес). При повторном обраще­нии и удовлетворительном состоянии лечение может прово­диться амбулаторно. Стационарное лечение впервые обратив­шихся за медицинской помощью желательно проводить отдель­но от больных, обращающихся за лечением повторно. По возможности следует избегать помещения в одном отделении нескольких больных наркоманией.

Лечение начинается с одномоментного прекращения приема наркотических средств. Показано, что отмена опиатов, кока­ина, гашиша, психостимуляторов никогда не вызывает ослож­нений, опасных для жизни больного. Вместе с тем в ряде стран при лечении опийной наркомании допускается назначе­ние «мягких» опиатов (метадона, трамадола). В большинстве случаев такая необходимость обусловлена стремлением сохра­нить социально приемлемое поведение у больного, не желаю­щего прекращать употребление опиатов.

Меры по купированию абстинентного синдрома зависят от типа наркотика и преобладающей симптоматики.

Наиболее тяжело переносится больными абстиненция при опийной наркомании. Поэтому в этих случаях применяются успокаивающие средства и адреноблокаторы: клофелин (в дос­таточно больших дозах), пирроксан, нейролептики (тиапри-дал, неулептил, сонапакс, этаперазин, тизерцин), транкви­лизаторы (элениум, диазепам, феназепам), тимостабилизато-ры (карбамазепин). Необходимо тщательно следить за норма­лизацией сна. Могут быть назначены различные снотворные средства (радедорм, имован, фенобарбитал). Положительный эффект отмечается при применении акупунктуры. Можно ис­пользовать и пиротерапию (пирогенал). В последние годы предложены новые методики интенсивной терапии опийной абстиненции — провоцирование делирия с помощью атропина с последующим его купированием (физостигмином или галан-тамином) или введение в состоянии наркоза антагонистов опиоидных рецепторов (налоксона). При неприятных болезнен­ных ощущениях со стороны внутренних органов применяют анальгетики (анальгин, амидопирин, трамал), антигистамин-ные средства (димедрол).

При приеме психостимуляторов и кокаина абстинентный синдром, как правило, не выражен, однако отмечаются при­знаки тяжелого истощения нервной системы, часто в сочета- нии с депрессией. На первом этапе лечения в этом случае доминирующее значение имеет общеукрепляющая терапия, — витамины, глюкоза, ноотропы, инсулин, эссенциале, норма­лизация питания, физиолечение. Могут быть назначены безо­пасные антидепрессанты" (гептрал, миансерин, коаксил, пи-разидол, пароксетин и флувоксамин), для снятия тревоги и нормализации сна — транквилизаторы и карбамазепин.

Второй этап лечения состоит в преодолении психической зависимости. Главным методом на этом этапе является психо­терапия в различных ее видах: индивидуальная (гипноз с вну­шением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление в процессе рациональной психотерапии, ауто­генная тренировка) и групповая. В этом периоде назначают симптоматические психотропные средства — антидепрессанты (коаксил, пароксетин, анафранил, пиразидол, миансерин и пр.), нейролептики (неулептил, сонапакс), ноотропы (пира-цетам) и транквилизаторы, физио- и витаминотерапию.

И, наконец, третий этап лечения наркомании — поддер­живающая терапия. Она осуществляется в течение продолжи­тельного периода времени в условиях динамического наблюде­ния нарколога. Проводят повторные сеансы психотерапии, курсы условно-рефлекторной и общеукрепляющей терапии. Для предотвращения повторного приема опиатов могут быть на­значены пероральные формы антагонистов опиатных рецепто­ров (налтрексон). При повторных приступах депрессии и раз­дражительности назначают антидепрессанты и карбамазепин. Следует избегать длительного назначения средств, вызывающих зависимость (транквилизаторов и барбитуратов).

Прогноз при лечении больных наркоманией определяется целым рядом факторов, прежде всего наличием установки са­мого больного на выздоровление, а также своевременностью начала лечения, его активностью, продолжительностью, ши­ротой спектра реабилитационных мер. Во многом прогноз определяется и типом наркотика. Так, прогноз лечения лиц, страдающих гашишизмом, значительно благоприятнее, чем при морфинизме, особенно героиномании. Значительно боль­ший успех достигается в лечении лиц, страдающих мононар­команией, по сравнению с полинаркоманами.

Существенная роль в прогнозе наркомании принадлежит наличию или отсутствию смежной соматической патологии. Следует учитывать, что парентеральное введение самодельно приготовляемых наркотических веществ часто ведет к инфици­рованию, способствует распространению сывороточного гепа­тита, может вызывать гангрену конечностей; наконец, являет­ся одним из основных путей передачи ВИЧ-инфекции. Все это резко ухудшает прогноз наркомании не только в отношении выздоровления, но и жизни больных наркоманией.

№ 98 Токсикомании. Химические вещества и лекарственные средства, вызывающие зависимость. Методы профилактики и терапии.

К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механиз­мам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности.

Зависимость от седативных и снотворных средств: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, диаземам), барбитураты (фе­нобарбитал, циклобарбитал), оксибутират натрия, димедрол.

Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение коор­динации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету послед­ствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания боль­ные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая инток­сикация седативными препаратами сопровождается неврологи­ческими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях про­исходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отме­чаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развить­ся отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитура­там развивается исподволь, в основном в результате самолече­ния стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать тера­певтические, так как быстро формируются привыкание и уве­личение толерантности. Вскоре возникают изменения личнос­ти в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются про­грессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способ­ностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается рез­кое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологичес­кая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, из­менения частоты пульса, повышения температуры тела, явле­ний акроцианоза.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он на­поминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются рас­стройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, не­произвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колеба­ния артериального давления (от значительного подъема до рез­ких коллапсов при вставании). Нередко возникают разверну­тые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилеп­тический статус.

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности боль­ных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относят­ся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемы­ми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо-зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушени­ем координации движений. Зрачки широкие, слабо реагиру­ющие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с брадикардией, если он в состоянии интоксикации. На языке мож­но увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хро­нической интоксикации появляется характерный неврологичес­кий симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тре­мор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте инток­сикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия.

Злоупотребление холинолитическими средствами — циклодол, атропин, димедролом. После приема этих препаратов развивается состояние ост­рой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состоя­ния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентиров­ка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При первых приемах холинолитиков иллюзорно-галлюцинаторные расстрой­ства обычно сопровождаются аффектом страха, недоумения, растерянности.

Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксика­ции характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрач­ки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.

Абстинентный синдром, сформировавшийся вследствие приема холинолитических препаратов, проявляется эмоцио­нальной лабильностью, раздражительностью, тягостным чув­ством неудовлетворенности, снижением работоспособности.

 Злоупотребление летучими растворителями: толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовлен­ные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли).

Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На начальном этапе вдыхание па­ров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность, по­являются зрительные галлюцинации и другие нарушения вос­приятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии боль­ные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на мнимых преследователей или вып­рыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т.д. В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрач­ки, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи боль­ных исходит резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой интокси­кации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией.

Лечение: Основные принципы терапии при токсикоманиях сходны с таковыми при наркоманиях. Лечение ток­сикомании осуществляется в несколько этапов в стационарных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абсти­нентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов психической зависимости, поддерживающая терапия и реабилита­ционные мероприятия.

Для лечения больных используют различные методы — ме­дикаментозные, психотерапевтические - групповая и индиви­дуальная психотерапия, семейная, поведенческая терапия.

№ 100 Опийная наркомания. Клиника острой и хронической интоксикации препаратами группы опия. Опийный абстинентный синдром, терапия.

К опиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон), полусинтетические производные данных алкалоидов (героин) и синтетические обезболивающие вещества со сходным механизмом действия (промедол, фентанил, триметилфентанил, метадон).

Наркотические опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин) употребляются внутрь или путем внутривенных и подкож­ных инъекций, ингаляций или курения. Наркотический эф­фект всех препаратов опийной группы сходен. Различия меж­ду ними определяются выраженностью проявлений абстинент­ного синдрома и темпом формирования наркомании.

После приема опиатов появляется благодушное настроение и развивается грезоподобное состояние со снижением критики к своему поведению и высказываниям. Большинство опиатов обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состоя­ние опьянения обычно сопровождается дремотой и двигатель­ной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих нар­котик регулярно, вялость и сонливость могут быть не выраже­ны — напротив, такие лица испытывают «прилив сил».

Из соматических и неврологических эффектов следует от­метить узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания (что чаще всего является причи­ной смерти больных при передозировке), понижение сухо­жильных рефлексов, снижение моторной функции кишечни­ка, запор. Весьма характерным является быстрый рост толе­рантности к наркотику.

При регулярном употреблении опиатов возникает выражен­ная психическая и физическая зависимость с тяжелыми фор­мами абстинентного синдрома.

Синдром включает 3 группы: психопатологические, соматовегетативные, болевые.

Сроки формирования физической зависимости варьируют в пределах от 2—3 нед до 2 мес систематического применения опиатов (более быстрое формирование зависимости происходит при внутривенном употреблении мощных наркотических средств, например геро­ина). При морфинизме признаки абстиненции начинают раз­виваться в пределах нескольких часов после приема последней дозы, и абстинентные проявления достигают своего пика че­рез 24—48 ч. Комплекс психических расстройств включает тревогу, беспокойство, сенестопатии, ощущение «горячих при­ливов», бессонницу. Со стороны соматического и неврологи­ческого состояния отмечаются слезотечение, ринорея, повы­шение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия, подъем систолического кровяного давления, тошнота, рвота, диарея, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела. На пике абстиненции большое мучение больным доставляют боли в различных частях тела («ломка»). Любые движения, сгибание в суставах, прикосновения к телу стано- вятся болезненными. Наиболее острые проявления абстинен­ции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше.

При хроническом употреблении опиатов существенно изме­няются внешний вид и соматическое состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком, многочисленные мор­щины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение; волосы те­ряют блеск, становятся ломкими. Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. У лиц, употребляющих наркотик, можно обнаружить вдоль вен мно­жественные следы инъекций; часто вены склерозированы. Изменяются вся личность и поведение больного: утрачиваются все интересы, помимо приема наркотика. Больные не испы­тывают привязанности к кому-либо, становятся лживыми, скрытными, равнодушными. Следует учитывать, что форми­рование наркомании существенно меняет мотивы употребления наркотика: если при первых приемах опиатов больные стремят­ся получить состояние эйфории («кайфа»), то в дальнейшем основным мотивом употребления наркотика становится стрем­ление избежать возникновения абстинентного синдрома или купировать тягостные явления абстиненции.

•Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокаче­ственностью. Лечение ее редко позволяет получать длитель­ные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц юношеского возраста. Основные причи­ны смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания. Одна из причин передозировок заключает­ся в том, что после длительного воздержания (например, после лечения в стационаре) толерантность к наркотику рез­ко падает и прежние привычные дозы становятся смертельно опасными.

Лечение: Дезинтоксикация, антиабстинентная терапия: клофелин, геминеврин, реланиум, трамал и тиопридал при болях, сонапакс, неулептил, финлепсин, амитриптилин, рибоксин по рекомендации ге­патолога.

№ 101 Тактика врача в случае двигательного возбуждения и агрессивного поведения. Заболевания, при которых наблюдается возбуждение и агрессивное поведение.

Двигательное возбуждение является од­ним из частых проявлений острейших психозов, сопровожда­ющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачи­вающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред). Боль­ные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследо­вателей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больно­го. Органам внутренних дел вменено в обязанность оказывать помощь врачам в подобных случаях, однако из-за выраженной дезорганизации психики такие больные иногда и не оказыва­ют существенного сопротивления. Спокойная беседа, в кото­рой врач действует настойчиво, однако не противоречит боль­ному и выполняет все его допустимые требования, позволяет нередко получить согласие на лечение и стационирование. Для купирования возбуждения наиболее часто используются внут­римышечное или внутривенное введение нейролептиков. Пред­почтение отдается средствам с выраженным седативным эф­фектом (аминазин, тизерцин, дроперидол). Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, по- скольку данные средства вызывают резкую гипотонию. При введении нейролептика больному, который прежде никогда не проходил психофармакологического лечения, дозы могут быть небольшими (50—75 мг аминазина или тизерцина, 5 мг дропе-ридола). При купировании возбуждения у больного, в про­шлом длительно принимавшего нейролептики, потребуются значительно большие дозы (100—200 мг аминазина, 75—100 мг тизерцина, до 10 мг дроперидола). Для предотвращения кол­лапсов одновременно вводится подкожно 2 мл кордиамина. Дополнительное введение 1—2 мл димедрола усиливает седа-тивное действие нейролептика и уменьшает вероятность побоч­ных неврологических расстройств. При наличии противопока­заний к назначению нейролептиков (резкая гипотония, сердеч­ная недостаточность, преклонный возраст, тяжелые соматичес­кие заболевания) применяются транквилизаторы (седуксен или реланиум 20—40 мг). Можно использовать барбитураты, но следует опасаться передозировок.

Обострения некоторых хронических психозов являются при­чиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если «голо­са» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататоническими импульсивными действиями или расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессив­ность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследова­тель»). Умело построив беседу с таким больным, нередко уда­ется получить согласие на госпитализацию, не прибегая к на­силию. Не следует стремиться к переубеждению больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач является его союзником, помощником в решении его проблем.

№ 103 Психические расстройства, являющиеся причиной социально-опасного поведения больных. Судебная экспертиза в этих случаях, понятие вменяемости и невменяемости.

К числу основных эндогенных психических заболеваний относятся шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Экзогенные психические расстройства могут быть вызваны различными причинами, среди которых ведущее место занимают черепно-мозговые травмы, инфекции и интоксикации. К числу психогений относятся неврозы, декомпенсации патологических личностных нарушений (психопатий), реактивные состояния. Специальное место в психиатрической практике принадлежит олигофрениям, инволюционным психозам, сенильному (старческому) слабоумию, а также алкоголизму, наркоманиям и токсикоманиям, сопровождающимся психическими расстройствами.

Согласно закону (статья 21 Уголовного кодекса РФ), кото­рым руководствуется суд, понятие о невменяемости определя­ется следующим образом.

1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабо­умия либо иного состояния психики.

2. Для лица, совершившего предусмотренное уголовным за­коном общественно опасное деяние в состоянии невменяемос­ти, судом могут быть назначены принудительные меры меди­цинского характера, предусмотренные настоящим кодексом.

Эксперт при решении вопроса об ответственности больно­го за содеянное должен иметь в виду 2 критерия — медицинс­кий (различные виды психических расстройств) и юридический (невозможность осознавать фактический характер и обществен­ную опасность своих действий и руководить ими в период со­вершения правонарушения). Совпадение этих критериев опре­деляет решение эксперта.

Принудительное лечение и наблю­дение могут проводиться: а) амбулаторно; б) в психиатричес­кой больнице общего типа; в) в психиатрическом стационаре специализированного типа; г) в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. На­значение вида принудительного лечения определяется судом, по рекомендации судебно-психиатрической комиссии, исходя из социальной опасности больного и особенностей психичес­ких расстройств у него. Принудительное лечение может быть отменено при изменении психического состояния больного и при отсутствии признаков возможного социально опасного по­ведения.

В части 1 статьи 21 указаны группы психических рас­стройств, которые могут обусловливать состояние невменяемо­сти при совершении правонарушения:

1-я группа — хронические психические расстройства. Они включают шизофрению, хронически текущие психические рас­стройства в форме бредовых идей, галлюцинаторно-бредовых проявлений, затяжных выраженных аффективных расстройств и др. При этих состояниях у испытуемых болезненно измене­на оценка окружающего, нарушены самосознание и оценка своего Я. В связи с этим они лишаются возможности пра­вильно понять мотивы, значение, последствия своих поступ­ков, а также руководить своими действиями.

2-я группа — временные психические расстройства. Сюда могут быть отнесены острые транзиторные (преходящие), бре­довые, галлюцинаторно-бредовые состояния различной приро­ды. Исключительные состояния — патологическое опьянение и патологический аффект.

3-я группа психических расстройств объединена основ­ным признаком наличия слабоумия, врожденного или приобре­тенного (в связи с болезнью). При олигофрениях это случаи легкой формы дебильности, а при ослабоумливающих процессах вследствие дегенеративных или других заболеваний головного мозга это состояния, погранич­ные между психоорганическим снижением личности и слабо­умием. Для решения данного экспертного вопроса необходи­мо иметь обстоятельные и надежные сведения о психическом состоянии испытуемого на время, предшествующее его делик­ту. Важно также выяснить степень социальной адаптации боль­ного, адекватность ориентировки и оценки бытовых ситуаций, а для больных с приобретенным интеллектуальным дефектом — степень выраженности дефекта. Таким образом, сопоставляют­ся уровень интеллектуального недоразвития или степень его снижения, с одной стороны, и особенности правонаруше­ния — с другой. Эксперт делает заключение о возможности ис­пытуемого осознавать в период совершения деликта фактичес­кий характер и общественную опасность своих действий и ру­ководить ими.

4-я группа — иные болезненные состояния, куда могут быть отнесены расстройства личности (психопатии) и влече­ний, патологические реакции, обусловленные резидуальными органическими поражениями головного мозга, дисфункцией систем организма, а также лица с токсикоманической и наркоманической зависимостью.