№ 39 Методы общебиологической терапии психических заболеваний (ЭСТ, инсулинокоматозная терапия, депривация сна, экстракорпоральная детоксикация). Показания, эффективность.

Инсулинокоматозная терапия эффектив­на для лечения острых приступов шизофрении, в которых пре­обладает бредовая симптоматика в сочетании с выраженным аффектом (тревога, мания, депрессия). Методика предпола­гает введение инсулина для достижения гипогликемической комы, которая купируется через 10—20 мин после возникно­вения внутривенным введением глюкозы. Больной, приходя в сознание, получает обильное питье с сахаром и полноценное питание для предотвращения повторной комы. Существуют ме­тодики с постепенным подбором доз при подкожном введении инсулина, требующие длительного (иногда несколько недель) подготовительного этапа, и метод внутривенного капельного введения инсулина, позволяющий получить кому быстрее, иногда в первый же сеанс. Для прерывания психоза обычно требуется от 10 до 20 ком.

К осложнениям методики отно­сятся возникающие в гипогликемической состоянии эпилептиформные припадки, состояния затяжной комы, повторные коматозные состояния. Вероятность осложнений снижается при постепенном подборе доз. Преждевременное купирование ги­погликемии до полного развития эффекта введенной дозы ин­сулина мешает точному установлению эффективной дозы. Недопустимо применение пролонгированных форм инсулина.

Дискутируется возможность совмещения инсулиновых ком и нейролептических средств, а также применение фенобарбита­ла для предупреждения судорожных припадков. Наилучший эффект отмечается при купировании первого болезненного приступа или при небольшой длительности заболевания (не более 3 лет). Метод неэффективен при хронических безремис-сионных формах шизофрении с выраженной апатией и систе­матизированным бредом. Сахарный диабет и выраженное ожи­рение являются противопоказанием к лечению.

Иногда для преодоления резистентности к нейролептикам применяют инсулин в дозах, не вызывающих кому. Неболь­шие дозы инсулина также используют в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома и нервной анорексии.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) эффективна для лечения тяжелых эндогенных депрессий и острых приступов шизофрении с бре­довой и кататонической симптоматикой (в частности, при фебрильной шизофрении). Лечебным эффектом обладает эпилептиформный припадок, возникающий в ходе терапии. Пер­воначально для инициации припадка был предложен коразол, однако этот метод распространения не получил. Существуют методики с монолатеральным и билате­ральным расположением электродов на голове. Интенсивность электрического разряда подбирают индивидуально начиная с 80 В и экспозиции 0,3 с. Припадок продолжительностью бо­лее 1 мин свидетельствует об избыточной интенсивности им­пульса. Если же через 20 с после воздействия припадок не развивается (признаком начала припадка считается разгибание стоп), требуется увеличение интенсивности. Курс лечения состоит из 4—8 сеансов. Сам припадок амнезируется, не ос­тавляя у больного неприятных воспоминаний.

Прежде основ­ным осложнением при применении ЭСТ были травмы, связанные с припадком. Эти осложнения исчезли после введе­ния в практику миорелаксантов. В настоящее время опасность представляют нарушения сердечного ритма, остановка дыха­ния. Многие больные жалуются на временное ухудшение па­мяти сразу после сеанса, но эти расстройства в большинстве своем обратимы. Эффективность и безопасность ЭСТ позво­ляют применять ее в тех случаях, когда использование психо­тропных средств невозможно (например, при беременности).

До введения в практику психофармакопрепаратов описанные выше шоковые методы терапии являлись основными в лечении эндогенных психозов. В последние годы они применяются значительно реже, в основном в случае возникновения резис­тентности. Шоковая терапия проводится с письменного согла­сия больного или его законных представителей.

Пиротерапия первоначально предложена в виде прививок 3-дневной малярии для лечения прогрессивного паралича. С введе­нием в практику пенициллина ее использование для лечения сифилитической инфекции прекращено. В настоящее время используется введение пирогенала для купирования абстинен­ции у больных алкоголизмом, а также для повышения реак­тивности больных шизофренией при резистентности к нейро­лептическим средствам.

Методы экстракорпоральной детоксикации широко применя­ются в медицине с начала 60-х годов. Предположение об уча­стии токсических агентов в возникновении эндогенных психо­зов указывало на возможный эффект от применения экстра­корпоральной детоксикации при шизофрении и МДП. Хотя у ряда больных при применении гемодиализа наблюдался неко­торый положительный эффект, однако в целом этот метод был признан малоэффективным.

Гораздо более эффективной ока­залась гемосорбция, что указывало на ведущую роль высокомо­лекулярных токсинов (возможно, аутоиммунных комплексов) в патогенезе психотических расстройств. Наибольший эффект получен при самых острых вариантах эндогенных психозов с преобладанием кататонической и аффективно-бредовой симп­томатики (особенно при фебрильной шизофрении). Стойкая ипохондрическая симптоматика, апатико-абулический дефект, паранойяльный бред не поддаются лечению данным методом.

В последние годы чаще проводится более дешевый и доступ­ный метод плазмафереза с использованием искусственной гра­витации. Помимо собственно дезинтоксикационного воздей­ствия, не исключено участие в данном методе лечения обще­биологического стресса. Так, показана эффективность при острых формах шизофрении облучения крови с помощью ла­зера без последующего удаления токсинов.

Депривация сна (лишение сна) применяется для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия на­ряду с приемом антидепрессантов. Допускается полное отсут­ствие сна в течение одной ночи с отдыхом в следующую ночь или ежедневное сокращение продолжительности сна до 3—4 ч. Осложнения неизвестны. У больных с бредовыми психозами и эпилепсией может наблюдаться обострение заболевания.

Светотерапия применяется только при сезонных (зимних) депрессиях, описанных в основном у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Больные подвергаются воздействию интенсивным светом (2500 люкс) в течение 2—4 ч. Противопоказания не­известны. Как правило, требуется поддерживающая терапия в течение всего «темного» периода года.

Психохирургия (лоботомия) получила широкое распростра­нение после создания методики трансорбитальной лей­котомии. Применялась в случае тяжелого неизлечимого душевного заболевания, чаще при хронической депрессии и обсессивно-компульсивных расстройствах. Эффективность при мании, ши­зофрении и агрессивном поведении отрицается. После введе­ния в практику психофармакологических препаратов примене­ние прекращено.

Для лечения мягких невротических расстройств, купирова­ния абстинентного синдрома, симптоматического лечения со­путствующих соматических расстройств в психиатрии широко применяются физиотерапия и акупунктура. Среди прочих ме­тодов нередко используется электросон — воздействие слабых импульсных токов через электроды, расположенные на голове (в области глазниц).

№ 40 Психотерапия. Основные директивные и недирективные методы. Показания к применению. Эффективность, преимущества и недостатки по сравнению с биологической терапией.

Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоре­чивы и не всегда последовательны.

В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на без­оговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты сугге­стии), и недирективные методики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психоте­рапия, аутотренинг, групповые методы).

В зависимости от преследуемых целей выделяют успокаивающие (аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия).

Выделяют методы индивидуальной и группо­вой психотерапии, между которыми нет резкой грани.

Рациональная психотерапия проводится, как правило, индивидуально. Коррекция представлений боль­ного о его заболевании и психосоциальных проблемах осуществляется посредством логики. Поэтому все высказывания вра­ча должны удовлетворять требованиям определенности, после­довательности, доказательности. Данный пси­хотерапевтический подход особенно продуктивен при работе с пациентами, склонными к рационально-логическому мышле­нию (достаточно высокий уровень образования, преобладание второй сигнальной системы, склонность к самоанализу).

Род­ственный метод когнитивной психотерапии осно­ван на принципах когнитивной психологии и нацелен на выявление и разрушение алогичных стойких ус­тановок больного, мешающих ему реализовать свои возможно­сти. Показана высокая эффективность рациональной и когни­тивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии.

Внушение (суггестия) — различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в ре­зультате которого информация воспринимается без критичес­кой обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению, чем слабее контроль сознания больного (этому способствуют утомление, ситуация неопределенности, использование средств массовой информации и рекламы). Суггестия показана при неврозах (больше при истерии), алкоголизме. Особенно эф­фективен этот метод у детей.

Метод гипноза ос­нован на возникновении особого состояния сознания при по­пытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите мне прямо в глаза!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачивание, повторение фраз, мигающий свет). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную — аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). Хотя чаше гипноз проводится индивидуально, пред­ложены методики группового гипноза: например, при внуше­нии отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее выра­батывается при одновременном воздействии на нескольких па­циентов. Во избежание возникнове­ния этических проблем гипноз следует всегда проводить в ме­дицинских учреждениях в присутствии третьих лиц.

Более адекватным методом яв­ляется самовнушение. Известны следующие методики: произ­вольное внушение, прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью те­рапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблю­дением.

Методика биообратной связи основана на представлении об условности разли­чий между произвольными и непроизвольными функциями организма. Решающим при формировании возможности управ­ления непроизвольными функциями считается внимание. Многократное сочетание концентрации внимания с получени­ем информации о непроизвольных функциях организма (тем­пературе тела, кожной проводимости, сердечном ритме, био­ритмах мозга, ритме дыхания) с помощью специальных при­боров помогает произвольному управлению этими функциями.

В основе бихевиоральной (поведенческой) психотерапии лежит процесс научения путем многократного повторения. В процессе терапии может фор­мироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкого­лизма, или подавляться, тормозить­ся патологический рефлекс, например подавление страха езды в транспорте, методом систематической десенсибилизации. Данные методики нацелены на лечение моносимптомов — фобий, зависимости от алкоголя. Если це­лью психотерапии является комплексная перестройка личнос­ти, более эффективное научение происходит в процессе груп­повой психотерапии.

Групповые методы психотерапии основаны на положении о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе выздоровле­ния от него. Предполагается, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, т.е. найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого пациента позволяет обнаружить способ выйти из болезни в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и ал­коголизмом в группах взаимопомощи, например общество Анонимные Алкоголики (АА).

Гешталът-терапия сочета­ет в себе принципы межличностного взаимодействия и актив­ного самонаблюдения и самоанализа. Отталкиваясь от психо­анализа, отвергается доминирующее значение сексуальной потребности и стремления к смерти. В реальной жизни человек испытыва­ет множество различных потребностей, каждая из которых в конкретный момент может стать важнейшей (фигурой — геш-тальтом), остальные будут несущественными (фоном).

Психодрама предполагает спон­танное импровизационное взаимодействие пациентов, приво­дящее к отреагированию, внутреннему очищению (катарсису) и внезапному немедленному разрешению или новому понима­нию проблемы (инсайту). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, в процессе которого участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы меж­личностного общения).

Классический психоанализ является продолжением теории Фрейда. Сеансы проводятся 4—5 раз в не­делю в течение 3—4 лет. В процессе терапии требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные пе­реживания, но интегрировать их в общую структуру личнос­ти.

В настоящее время чаще используются различные вариан­ты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой ин­формации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директив­на. Продолжительность сеансов и их частота бывают различ­ными.

№ 41 Принципы выбора психотерапевтической методики при различных психических расстройствах, различных личностных особенностях пациентов.

Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоре­чивы и не всегда последовательны.

В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на без­оговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты сугге­стии), и недирективные методики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психоте­рапия, аутотренинг, групповые методы).

В зависимости от преследуемых целей выделяют успокаивающие (аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия).

Выделяют методы индивидуальной и группо­вой психотерапии, между которыми нет резкой грани.

Рациональная психотерапия проводится, как правило, индивидуально. Коррекция представлений боль­ного о его заболевании и психосоциальных проблемах осуществляется посредством логики. Поэтому все высказывания вра­ча должны удовлетворять требованиям определенности, после­довательности, доказательности. Данный пси­хотерапевтический подход особенно продуктивен при работе с пациентами, склонными к рационально-логическому мышле­нию (достаточно высокий уровень образования, преобладание второй сигнальной системы, склонность к самоанализу).

Род­ственный метод когнитивной психотерапии осно­ван на принципах когнитивной психологии и нацелен на выявление и разрушение алогичных стойких ус­тановок больного, мешающих ему реализовать свои возможно­сти. Показана высокая эффективность рациональной и когни­тивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии.

Внушение (суггестия) — различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в ре­зультате которого информация воспринимается без критичес­кой обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению, чем слабее контроль сознания больного (этому способствуют утомление, ситуация неопределенности, использование средств массовой информации и рекламы). Суггестия показана при неврозах (больше при истерии), алкоголизме. Особенно эф­фективен этот метод у детей.

Метод гипноза ос­нован на возникновении особого состояния сознания при по­пытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите мне прямо в глаза!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачивание, повторение фраз, мигающий свет). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную — аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). Хотя чаше гипноз проводится индивидуально, пред­ложены методики группового гипноза: например, при внуше­нии отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее выра­батывается при одновременном воздействии на нескольких па­циентов. Во избежание возникнове­ния этических проблем гипноз следует всегда проводить в ме­дицинских учреждениях в присутствии третьих лиц.

Более адекватным методом яв­ляется самовнушение. Известны следующие методики: произ­вольное внушение, прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью те­рапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблю­дением.

Методика биообратной связи основана на представлении об условности разли­чий между произвольными и непроизвольными функциями организма. Решающим при формировании возможности управ­ления непроизвольными функциями считается внимание. Многократное сочетание концентрации внимания с получени­ем информации о непроизвольных функциях организма (тем­пературе тела, кожной проводимости, сердечном ритме, био­ритмах мозга, ритме дыхания) с помощью специальных при­боров помогает произвольному управлению этими функциями.

В основе бихевиоральной (поведенческой) психотерапии лежит процесс научения путем многократного повторения. В процессе терапии может фор­мироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкого­лизма, или подавляться, тормозить­ся патологический рефлекс, например подавление страха езды в транспорте, методом систематической десенсибилизации. Данные методики нацелены на лечение моносимптомов — фобий, зависимости от алкоголя. Если це­лью психотерапии является комплексная перестройка личнос­ти, более эффективное научение происходит в процессе груп­повой психотерапии.

Групповые методы психотерапии основаны на положении о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе выздоровле­ния от него. Предполагается, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, т.е. найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого пациента позволяет обнаружить способ выйти из болезни в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и ал­коголизмом в группах взаимопомощи, например общество Анонимные Алкоголики (АА).

Гешталът-терапия сочета­ет в себе принципы межличностного взаимодействия и актив­ного самонаблюдения и самоанализа. Отталкиваясь от психо­анализа, отвергается доминирующее значение сексуальной потребности и стремления к смерти. В реальной жизни человек испытыва­ет множество различных потребностей, каждая из которых в конкретный момент может стать важнейшей (фигурой — геш-тальтом), остальные будут несущественными (фоном).

Психодрама предполагает спон­танное импровизационное взаимодействие пациентов, приво­дящее к отреагированию, внутреннему очищению (катарсису) и внезапному немедленному разрешению или новому понима­нию проблемы (инсайту). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, в процессе которого участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы меж­личностного общения).

Классический психоанализ является продолжением теории Фрейда. Сеансы проводятся 4—5 раз в не­делю в течение 3—4 лет. В процессе терапии требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные пе­реживания, но интегрировать их в общую структуру личнос­ти.

В настоящее время чаще используются различные вариан­ты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой ин­формации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директив­на. Продолжительность сеансов и их частота бывают различ­ными.

№ 43 Нейролептические (антипсихотические) средства. Спектр терапевтической активности, показания, противопоказания.

К нейролептикам относят средства, оказывающие купирую­щее действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика). Данный эффект в настоящее время связывают со способнос­тью блокировать дофаминовые рецепторы мозга (возможно, также серотониновые рецепторы). Этот эффект является об­щим для всех нейролептиков независимо от их химического строения. Он также наблюдается у некоторых средств, применяемых в соматической практике (резерпина и дроперидола).

Нейролептики отличаются широким диапазоном терапевти­ческих доз. При различных состояниях эффективными оказы­ваются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому доволь­но важен индивидуальный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики.

Показания к назначению антипсихотических средств весьма разнообразны.

· Купирование психомоторного возбуж­дения, седация, лечение бессонницы у больных с психозом

· Купирование продуктивной психоти­ческой симптоматики (бреда, галлю­цинаций)

· Сдерживание прогредиентности злока­чественного шизофренического про­цесса, прерывание острого приступа болезни

· Активизация больных с легкими про­явлениями апатико-абулического де­фекта и неврозоподобной симптомати­кой

· Коррекция поведения у пациентов с психопатией, неврозами и расстрой­ствами поведения вследствие органи­ческих заболеваний

· Поддерживающая терапия при хрони­ческих психозах (средства пролонгиро­ванного действия)

· Лечение тревожной и ажитированной депрессии

 Психотропное действие нейролеп­тиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

Седативный эффект определяет эффективность нейролепти­ков при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы. Раз­вивается быстро (через 10—20 мин после инъекции). Более выражен у алифатических фенотиазинов (аминазин, тизерцин), азалептина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект развивается при применении нейролептиков в достаточно боль­ших дозах (для купирования возбуждения у больного с психо­зом требуется обычно 75—150 мг аминазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков могут, напротив, вызвать активи­зацию.

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Наиболее выражен у бутирофенонов (галоперидол) и трифта-зина. Развивается медленно, обычно не ранее чем через 10— 15 дней от начала лечения (иногда позже).

Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдер­живании прогредиентности при злокачественных формах ши­зофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ шизофрении. К наиболее мощным антипсихотикам относят бутирофеноны, мажептил и этаперазин. На фоне приема этих препаратов прекращение острого приступа шизофрении иног­да происходит довольно резко, после нескольких недель лече­ния. При злокачественных формах заболевания данные препа­раты приходится применять постоянно в течение жизни.

Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используется для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при передозировке изме­няется на обратный. Наиболее выражен у френолона, эглонила, модитена, этаперазина.

Опасным осложнением терапии нейролептиками (особенно аминазином и резерпином) является возникновение депрес­сии. Некоторые нейролептики, напротив, обладают легким антидепрессивным действием и могут применяться для купи­рования возбуждения у депрессивных больных (тизерцин, хлорпротиксен, эглонил, сонапакс).

Нейролептики воздействуют на многие трансмиттерные си­стемы, блокируют эффекты дофамина, норадреналина, гистамина, ацетилхолина. С этим связано большое количество не­врологических и соматических эффектов данной группы пре­паратов.

Неврологическое действие выражается нейролептичес­ким синдромом (лекарственным паркинсонизмом), кото­рый проявляется мышечной скованностью, тремором, присту­пами мышечных спазмов и акатизией (неусидчивостью, посто­янным желанием менять позу). Этот эффект является побоч­ным, для его купирования применяют центральные холинолитики (циклодол, паркопан, димедрол) и средства, снижаю­щие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты), иногда ноотропы. Другой серьезный неврологический эффект — поздняя дискинезия, проявляющаяся стойкими гиперкинезами, в основном в области лица и головы. Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Сни­жение артериального давления, ортостатические коллапсы бо­лее свойственны средствам с выраженным седативным эффек­том (резерпин, аминазин, тизерцин, дроперидол, азалептин). Противорвотное действие может быть использовано в общесо­матической практике, оно более всего выражено у мощных ан-типсихотиков (галоперидол, этаперазин, мажептил). Способ­ность некоторых нейролептиков блокировать гистаминовые рецепторы, с одной стороны, позволяет использовать их в качестве противоаллергических средств (пипольфен, амина­зин), но, с другой стороны, приводит к повышению аппети­та и увеличению массы тела (данный эффект используется при лечении нервной анорексии). Нейролептики потенцируют дей­ствие обезболивающих средств (например, применение дропе­ридола для нейролептаналгезии), нарушают терморегуляцию (аминазин снижает температуру тела, азалептин вызывает при­ступы лихорадки). Повышение уровня пролактина может при­водить к гинекомастии, галакторее, аменорее, снижению ли­бидо. М-холинолитический эффект проявляется сухостью во рту, изредка задержкой мочеиспускания. Длительный прием нейролептиков часто вызывает пастозность лица, гиперсалива­цию и гиперпродукцию сальных желез.

Токсические эффекты нейролептиков во многом определя­ются их химическим строением. Так, для многих производ­ных фенотиазина, характерна относительно высокая гепато- и нефротоксичность. Следует всегда учитывать выраженный местнораздражающий эффект, делающий инъекции этих пре­паратов весьма болезненными. При применении больших доз пи-перидиновых производных фенотиазина отмечается кардиотоксический эффект. Прием фенотиазинов может вызвать кож­ную сыпь и повышенную чувствительность кожи к солнечно­му свету. При назначении азалептина (лепонекс) возможно возникновение агранулоцитоза. Производные тиоксантена и особенно бутирофенона отличаются довольно малой токсич­ностью.

№ 44 Действие нейролептиков на сомато-вегетативную сферу, побочные эффекты и осложнения. Понятие нейролептического синдрома, его предупреждение и терапия.

К нейролептикам относят средства, оказывающие купирую­щее действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика). Данный эффект в настоящее время связывают со способнос­тью блокировать дофаминовые рецепторы мозга (возможно, также серотониновые рецепторы). Этот эффект является об­щим для всех нейролептиков независимо от их химического строения. Он также наблюдается у некоторых средств, применяемых в соматической практике (резерпина и дроперидола).

Нейролептики воздействуют на многие трансмиттерные си­стемы, блокируют эффекты дофамина, норадреналина, гистамина, ацетилхолина. С этим связано большое количество не­врологических и соматических эффектов данной группы пре­паратов.

Неврологическое действие выражается нейролептичес­ким синдромом (лекарственным паркинсонизмом), кото­рый проявляется мышечной скованностью, тремором, присту­пами мышечных спазмов и акатизией (неусидчивостью, посто­янным желанием менять позу). Этот эффект является побоч­ным, для его купирования применяют центральные холиноли-тики (циклодол, паркопан, димедрол) и средства, снижаю­щие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты), иногда ноотропы. Отмена или снижение дозы нейролептика приводит к исчезновению данного расстройства. Другой серьезный неврологический эффект — поздняя дискинезия, проявляющаяся стойкими гиперкинезами, в основном в области лица и головы. Лечение данного расстрой­ства может быть малоэффективным, отмена нейролептика не всегда приводит к улучшению состояния. Поздняя дискинезия развивается после длительного (не менее 6 мес) приема ней­ролептиков, с большей вероятностью у женщин и лиц старше 40 лет, особенно с органическим поражением ЦНС в анамне­зе. Наиболее выраженные неврологические эффекты наблюда­ются при применении мощных антипсихотических средств (га-лоперидол, мажептил, триседил, трифтазин, этаперазин), у седативных нейролептиков они выражены слабо (тизерцин, хлорпротиксен) либо не возникают вовсе (азалептин). С осо­бой осторожностью следует назначать нейролептики больным с органическим поражением мозга в анамнезе. Хотя при эпи­лептических психозах возможно применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения, следует учитывать, что при длительном применении нейролептики повышают риск возникновения эпилептических припадков.

Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Сни­жение артериального давления, ортостатические коллапсы бо­лее свойственны средствам с выраженным седативным эффек­том (резерпин, аминазин, тизерцин, дроперидол, азалептин). Противорвотное действие может быть использовано в общесо­матической практике, оно более всего выражено у мощных ан-типсихотиков (галоперидол, этаперазин, мажептил). Способ­ность некоторых нейролептиков блокировать гистаминовые рецепторы, с одной стороны, позволяет использовать их в качестве противоаллергических средств (пипольфен, амина­зин), но, с другой стороны, приводит к повышению аппети­та и увеличению массы тела (данный эффект используется при лечении нервной анорексии). Нейролептики потенцируют дей­ствие обезболивающих средств (например, применение дропе­ридола для нейролептаналгезии), нарушают терморегуляцию (аминазин снижает температуру тела, азалептин вызывает при­ступы лихорадки). Повышение уровня пролактина может при­водить к гинекомастии, галакторее, аменорее, снижению ли­бидо. М-холинолитический эффект проявляется сухостью во рту, изредка задержкой мочеиспускания. Длительный прием нейролептиков часто вызывает пастозность лица, гиперсалива­цию и гиперпродукцию сальных желез.

Токсические эффекты нейролептиков во многом определя­ются их химическим строением. Так, для многих производ­ных фенотиазина, характерна относительно высокая гепато- и нефротоксичность. Следует всегда учитывать выраженный местнораздражающий эффект, делающий инъекции этих пре­паратов весьма болезненными. (В месте инъекций возможно развитие асептических инфильтратов. Внутривенные инъекции во избежание возникновения тромбофлебитов должны прово­диться с осторожностью.) При применении больших доз пиперидиновых производных фенотиазина отмечается кардиотоксический эффект. Прием фенотиазинов может вызвать кож­ную сыпь и повышенную чувствительность кожи к солнечно­му свету. При назначении азалептина (лепонекс) возможно возникновение агранулоцитоза. Производные тиоксантена и особенно бутирофенона отличаются довольно малой токсич­ностью.

Опасным осложнением терапии нейролептиками (особенно аминазином и резерпином) является возникновение депрес­сии. Некоторые нейролептики, напротив, обладают легким антидепрессивным действием и могут применяться для купи­рования возбуждения у депрессивных больных (тизерцин, хлор-протиксен, эглонил, сонапакс).

Редким, но чрезвычайно опасным осложнением является злокачественный нейролептический синдром, проявляющийся гипертермией, гипертензией, нарушением сознания, психомо­торным возбуждением. Лечение данного расстройства требует немедленной отмены нейролептика. Проводят реанимационные мероприятия, контроль за жизненно важными функциями.

№ 45 Антидепрессанты. Основные классы, спектр терапевтической активности, показания, противопоказания, побочные эффекты и осложнения. Нормотимические препараты (соли лития и др.), правила использования.

Антидепрессанты - смягчяают или устраняют тоскливый аффект при депрессиях, оказывая одновременно седативное (успокаивающее) или стимулирующее действие.

Главным показанием к назначению антидепрессантов является стойкое снижение настроения (депрессия) различной этиоло­гии. В эту группу включены средства, существенно различа­ющиеся как по химическому строению, так и по механизмам действия. В психофармакологических исследова­ниях действие антидепрессантов связывают с потенцировани­ем моноаминовых медиаторных систем (в основном норадреналиновой и серотониновой). Однако, возможно, эффект объясняется более глубокой адаптационной перестройкой рецепторных систем, поскольку эффект любого антидепрессанта раз­вивается относительно медленно (не ранее чем через 10—15 дней от начала лечения). Кратковременным антидепрессивным дей­ствием обладают также некоторые психостимуляторы (фенамин, сиднофен) и L-триптофан (предшественник серотонина).

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) в настоящее время наиболее часто применяют для лечения депрессии. По хими­ческому строению они близки к фенотиазинам. Наиболее мощными препаратами являются амитриптилин и имипрамин (мелипрамин). Антидепрессивное действие этих средств разви­вается относительно медленно, повышение настроения и ис­чезновение идей самообвинения наблюдаются примерно через 10—14 дней от начала лечения. В первые дни после приема более выражены дополнительные эффекты. В частности, для амитриптилина характерен выраженный седативный, противо-тревожный, снотворный, а для мелипрамина — активизирую­щий, растормаживающий эффект. Одновременно развивается М-холинолитический эффект, проявляющийся су­хостью во рту, иногда нарушением аккомодации, запором, задержкой мочеиспускания. Нередко наблюдаются увеличение массы тела, снижение или повышение артериального давле­ния. Опасными осложнениями при применении ТЦА являют­ся нарушение сердечного ритма, внезапная остановка сердца. Эти побочные эффекты ограничивают их прием лицам старше 40 лет (особенно при ишемической болезни сердца, зак-рытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы). Исключение составляют азафен и герфонал, применение ко­торых считается довольно безопасным в любом возрасте. Боль шое сходство клинического эффекта с действием ТЦА обнару­живается у лудиомила (мапротилин) и седативного антидепрес­санта миансерина (леривон). В случаях резистентности к ТЦА они могут оказаться более эффективными.

Неселективные необратимые ингибиторы МАО были открыты в связи с синтезом противотуберкулезных препаратов из груп­пы фтивазида. В России применяется только ниаламид (ну-редал). Препарат обладает сильным активизирующим действи­ем. Антидепрессивный эффект сопоставим по силе с трицик-лическими антидепрессантами, но развивается несколько быс­трее. Применение препарата ограничено из-за значительной токсичности, вызванной ингибированием детоксицирующих ферментов печени, а также несовместимостью с большинством психотропных средств (трициклическими антидепрессантами, резерпином, адреналином, психостимуляторами, некоторыми нейролептиками) и пищевыми продуктами, содержащими ти-рамин (сыр, бобовые, копчености, шоколад и пр.). Несов­местимость сохраняется до 2 нед после отмены ниаламида и проявляется приступами гипертензии, сопровождающейся стра­хом, иногда нарушением сердечного ритма.

Четырехциклические антидепрессанты (пиразидол) и другие селективные ингибиторы МАО (бефол) являются безопасными антидепрессантами с минимальным количеством побочных эффектов и удачным (психогармонизирующим) сочетанием противотревожного и активизирующего воздействия. Сочета­емы с любыми психотропными средствами, применяются у больных любого возраста. Однако их антидепрессивная актив­ность значительно ниже, чем у трициклических антидепрес­сантов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин, паксил) являются относительно но­выми средствами. Их эффективность сравнима с действием трициклических антидепрессантов: исчезновение признаков депрессии начинается через 2—3 нед после начала лечения. Побочные эффекты ограничиваются сухостью во рту, иногда тошнотой, головокружением. Применяются у больных любого возраста. К особым эффектам следует отнести подавление ап­петита (используемое при лечении ожирения). Важными пре­имуществами данной группы средств являются простота в упот­реблении (в большинстве случаев для максимального эффекта достаточно однократного приема 1 или 2 таблеток в день) и удивительно низкая токсичность (известны случаи приема 100-кратной дозы препарата без риска для жизни). Несовместимы с необратимыми ингибиторами МАО.

В последние годы антидепрессанты все чаще применяют для лечения навязчивых страхов и панических атак. Особенно эффективны в отношении приступов тревоги селективные ин­гибиторы захвата серотонина и кломипрамин (анафранил).

Использование для лечения депрессии средств с выражен­ным стимулирующим эффектом может приводить к усилению тревоги и повышению риска суицида. Применение антидеп­рессантов у больных с галлюцинаторно-бредовой симптомати­кой связано с опасностью обострения психоза и поэтому дол­жно проводиться осторожно, в сочетании с применением ней­ролептиков.

№ 48 Противосудорожные лекарственные препараты. Основные классы, терапевтический диапазон. Побочные эффекты и осложнения. Средства, применяемые для купирования эпилептического статуса.

Эти средства традиционно не относят к психотропным препа­ратам, но часто применяют в психиатрии. Многие из них имеют психотропные эффекты (седативный, транквилизирую­щий).

Выделяют препараты, эффективные для профилактики судорожных припадков, предпочтительные при бессудорожных пароксизмах (малые припадки и амбулаторные автоматизмы) и препараты универсального действия.

Наиболее частым побочным эффектом является седативное действие, для уменьшения которого барбитураты обычно при­меняются в комплексе со стимулирующими средствами (напри­мер, сочетание фенобарбитала с бромизовалом, кофеином и кальция глюконатом в таких препаратах, как глюферал, паг-люферал, смесь Серейского, или препарат фалилепсин, со­держащий фенобарбитал и норпсевдоэфедрин). У бензонала, ламиктала и дифенина седативный эффект не выражен. Во время противоэпилептической терапии нередко наблюдаются вялость, головные боли, тошнота.

Многие противосудорожные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с чем свя­зана макроцитарная анемия. Часто наблюдаются кожные вы­сыпания. С применением дифенина связаны гиперплазия де­сен и гирсутизм. Карбамазепин, этосуксимид и триметин иногда вызывают лейкопению и агранулоцитоз. Этосуксимид и триметин могут спровоцировать появление больших судорож­ных припадков. Противосудорожные средства не всегда хоро­шо сочетаются между собой: в частности, карбамазепин и бар­битураты снижают эффективность дифенина, гепатотоксичность вальпроатов значительно возрастает при их сочетании с бар­битуратами, карбамазепином, антелепсином и дифенином. Вследствие этого в последние годы предпочитают монотерапию каким-либо одним препаратом. При применении любых про-тивосудорожных средств следует регулярно контролировать фун­кцию печени.

№ 49 Факторы, ограничивающие применение психофармакотерапии: типичные побочные эффекты, формирование зависимости, возможность длительного применения различных классов препаратов.

Психофармакотерапия неврозов обладает целым рядом недостатков: нечеткость или спорность показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и как следствие возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений, отсутствие разрешения к применению большинства новых препаратов у детей младше 15 лет.
Существенными препятствиями для амбулаторного использования психофармакологических средств при невротических расстройствах являются массовая автомобилизация страны (не всякий больной готов или может временно отказаться от пользования личным транспортным средством), отрицательное влияние большинства этих препаратов на сексуальные функции; наконец, весьма распространенное в населении негативное отношение к психофармакотерапии в целом, во многом обусловленное пугающей информацией в масс-медиа.

Изменения поведения

1. Употребление спиртных напитков больным перестает со­ответствовать принятым в данной среде нормам количе­ства и времени их приема (поскольку традиции употреб­ления спиртных напитков в отдельных странах и местно­стях очень различны, какие-либо универсальные показа­тели установить трудно).

2. Употребление алкоголя ежедневно в количествах, превы­шающих «определенные пределы».

3. Уменьшение вариабельности в употреблении алкоголя. Например, человек не способен отказаться от выпивки в первой половине дня, что вступает в противоречие с этическими нормами социальной среды. Крайнее выра­жение этого признака — человек может или полностью воздерживаться от спиртных напитков, или «злостно и круглосуточно» употреблять их.

4. Изменения поведения могут состоять также в неспособ­ности больного алкоголизмом прекратить злоупотребление спиртными напитками, несмотря на такие тяжелые по- следствия, как систематические конфликты, разрыв се­мейных отношений, экономические затруднения и при­нудительные санкции.

Продуктивная и негативная симптоматика.

Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика, плюс-симптом) называют новый болезненный феномен, не­кую новую функцию, появившуюся в результате болезни, от­сутствующую у всех здоровых людей. Примерами продуктив­ной симптоматики служат бред и галлюцинации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии.

Негативной сим­птоматикой (дефект, минус-симптом), напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым фун­кциям организма, исчезновение какой-либо способности. При­мерами негативной симптоматики являются утрата памяти (ам­незия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия).

Негативная симптоматика является, как правило, необратимой, невосполнимой утратой. Она свидетельствует о дли­тельности заболевания и о глубине поражения психики. Ха­рактер негативной симптоматики довольно специфичен и иг­рает существенную роль в диагностике таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы.

Продуктивная симптоматика весьма динамична. Она может резко нарастать при обострении заболевания, а затем исчезает сама по себе или под воздействием адекватного лечения. Боль­шинство применяемых в психиатрии психотропных средств предназначено для лечения именно продуктивной симптомати­ки. Она, как правило, менее специфична и может быть сход­ной при нескольких различных заболеваниях.

№ 5 Методы обследования, применяемые в психиатрии. Правила сбора анамнестических сведений, их анализ. Использование лабораторных, инструментальных и психологических методов, их диагностические возможности.

Современные методы обследования больных должны обеспечивать получение клинических данных, доступных количественному учету и математическому анализу с применением вычислительной техники для их обработки. Применяются стандартные вопросники со строгой фиксацией ответов больных и учетом выраженности психических нарушений по ответам. Однако ответы больных часто не отражают их истинного состояния, а оценка психиатром выраженности психических нарушений страдает субъективностью. Кроме того, в стандартном вопроснике невозможно предусмотреть все необходимое для выявления и регистрации особенностей психического заболевания.

Более эффективна регистрация психических нарушений в виде симптомов и синдромов. Симптоматологический метод, т. е. учет всех наблюдаемых у больного симптомов в период обследования, - все же трудновыполнимая задача. Кроме того, состояние больного часто оценивается врачами различно. Целесообразнее использовать в эпидемиологических исследованиях синдромологический метод, так как синдромы более полно отражают психическое состояние больных и несут в себе большую прогностическую информацию. Исследованиям синдромологическим методом должны предшествовать тщательная отработка стандартов обследования больных, уточнение психопатологического содержания синдромов, составление для определенных нозологических форм глоссариев стандартизованных синдромов.

Эпидемиологическое изучение шизофрении с использованием синдромологической характеристики открыло большие возможности для выявления закономерностей течения, вероятностного прогноза, патогенеза и др. Синдромологический метод можно считать перспективным для эпидемиологического изучения и ряда других психических заболеваний, в том числе и с большими диагностическими расхождениями.

Во многих странах для изучения заболеваемости применяют анализ статистических данных о госпитализированных больных.

Возможности такого анализа ограничены: госпитальная статистика не отражает реальной заболеваемости или болезненности, так как значительное число больных не пользуется стационарным лечением.

Диагностика — процесс по возможности более точного определения и идентификации болезни, результатом которого является диагноз.

В диагностике психических заболеваний ведущим остается клинический метод, который делится на следующие этапы.

1. Выявление и квалификация симптомов.

2. Определение их взаимосвязи и квалификация синдромов.

3. Оценка динамики развития синдромов в контексте патогенетических закономерностей и преморбидных особенностей.

4. Постановка предварительного диагноза.

5. Дифференциальная диагностика.

6. Постановка индивидуального диагноза.

7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классификации (клинические и диагностические критерии).

Психиатрическое обследование — часть общего медицинского обследования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной специальности:

1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью;

2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения;

3) сформулировать диагноз и план лечения;

4) сообщить больному и его близким о своих выводах.

Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе, однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. Довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ — делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора сведений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называется психиатрическим интервью.

№ 6 Гражданские права психически больных. Ограничения, которые может накладывать психическое заболевание на осуществление прав больных. Понятия правоспособности и дееспособности. Правила осуществления опеки.

Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

· уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

· получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

· психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

· содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

· все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

· оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

· предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

· приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

· помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суд.

Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утверждается Правительством Российской Федерации и периодически (не реже одного раза в пять лет) пересматривается с учетом накопленного опыта и научных достижений.

ПРАВОСПОСОБНОСТЬ — связанная с возрастом и здоровьем, возникающая с момента рождения человека способность лица, гражданина иметь и использовать имущественные и неимущественные права, соблюдать обязанности и отвечать по ним.

ДЕЕСПОСОБНОСТЬ — способность лица осуществлять действия, дающая возможность наделять его правами и возлагать на него ответственность, обязанности. Обычно приобретается после достижения лицом совершеннолетия.

Опека - форма устройства малолетних граждан (не достигших возраста четырнадцати лет несовершеннолетних граждан) и признанных судом недееспособными граждан, при которой назначенные органом опеки и попечительства граждане (опекуны) являются законными представителями подопечных и совершают от их имени и в их интересах все юридически значимые действия.

№ 8 Расстройства ощущений и восприятия и их диагностическое значение. Дереализация и деперсонализация, болезни, при которых они наблюдаются.

Ощущение — такой вид психической деятельности, который, воз­никая при непосредственном воздействии предметов и явлений ок­ружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свой­ства этих предметов и явлений.

Гиперестезия — общее снижение порога чувствительности, воспринимающееся больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Это приводит к резкому по­вышению восприимчивости даже чрезвычайно слабых или ин­дифферентных раздражителей. Гиперестезия — одно из наиболее характерных проявлений астенического синдрома.

Гипестезия — общее снижение чувствительности, проявля­ющееся неприятным чувством измененности, блеклости, се­рости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи; звуки кажутся им при­глушенными, неинтересными, доносящимися как будто изда­лека. Гипестезия характерна для состояния депрессии.

Истерическая анестезия — функциональное расстройство, возникающее у Личностей с демонстративными чертами харак­тера непосредственно после действия психотравмы. При исте­рии возможна как утрата кожной (болевой, тактильной) чув­ствительности, так и потеря слуха или зрения. О том, что информация поступает в мозг, можно судить по наличию вы­званных потенциалов на ЭЭГ. Однако сам больной совершен­но уверен, что имеется грубое расстройство чувствительности.

Парестезии — это частый неврологический симптом, на­блюдаемый при поражении периферических нервных стволов. Он выражает­ся в знакомом многим чувстве онемения, покалывания, «пол­зания мурашек». Парестезии нередко связаны с преходящим нарушением кровоснабжения органа, обычно проецируются на поверхность кожи и воспринимаются самими больными как психологически понят­ный феномен.

Сенестонатии — симптом психических расстройств, прояв­ляющийся крайне разнообразными, всегда чрезвычайно субъективными, необычными ощущениями в теле, неопреде­ленный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать ис­пытываемое чувство.

Восприятие — это целостное отражение тех явлений или пред­метов окружающего мира, которые непосредственно воздейству­ют на наши органы чувств.

Иллюзии — это расстройства, при которых реально существу­ющие объекты воспринимаются как совершенно другие пред­меты и объекты.

Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвы­чайной тревоги и чувства страха, наиболее отчетливо просле­живаются у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что преследователи окружают их со всех сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат свое имя, оскорбления, угрозы.

Парэйдолические иллюзии (парэйдолии) — это сложные фан­тастические образы, насильственно возникающие при рассмат­ривании реальных предметов. При этом, помимо воли боль­ного, нечеткий, неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей»; цветы, изображенные на чайной чаш­ке, воспринимаются как «злые глаза совы»; пятна на скатерти принимаются за «скопище тараканов».

Галлюцинации — это расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действитель­ности ничего нет.

Существует несколько подходов к классификации галлюци­наций. Наиболее старый и традиционный способ — разделе­ние по органам чувств.

Таким образом выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации.

 Кроме того, нередко встречаются проистекающие из внутрен­них органов галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сопровождаться ипохондрическими идеями и иногда на­поминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью.

Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для появления которых требуется наличие определенных условий, например сонное состояние больного. Галлюцинации, возни­кающие при засыпании, называются гипнагогическими, при пробуждении — гипнопомпическими.

Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук ко­лес; голоса в голове при включении телевизора; слуховые гал­люцинации, возникающие под душем

Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдаются у лиц внушаемых, с демонстративными чертами характера и особенно ярко проявляются при истерических реактивных пси­хозах.

По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные.

Примером элементарных галлюцинаций являются акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мышки, мелькания, точки перед глазами).

Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализато­ром, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные галлюцинации, при которых человек слышит несуществующую речь весьма различного содер­жания.

Выделяют следующие варианты вербальных галлюцина­ций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых чело­веком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), уг­рожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасило­вать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора группы своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного).

Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сра­зу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (на­пример, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.

Очень важным для проведения диагностического поиска яв­ляется разделение обманов восприятия на истинные галлюцина­ции и псевдогаллюцинации.

Если при истинных галлюци­нациях болезненные фантомы идентичны реальным объектам наделены чувственной живостью, объемом, непосредственно связаны с предметами обстановки, воспринимаются естествен­но, как бы через органы чувств, то при псевдогаллюцинациях одно или несколько из этих свойств может отсутствовать. Поэтому псевдогаллюцинации расцениваются больным не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что при псевдогаллюцинациях человек видит не предметы, а «образы предметов», улавливает не звуки, а «об­разы звуков». Если при истинных галлюцинациях звуки и воображаемые объекты, как и реальные предметы, находятся снаружи от больного (экстрапроекция), то при псев­догаллюцинациях они могут исходить из тела больного, его головы (интрапроекция) или приниматься из областей, недо­ступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувствен­ного горизонта).

Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда объединяются с ними.

Дереализацией называют ощущение измененности окружаю­щего мира, производящее впечатление «нереального», «чуждо­го», «искусственного», «подстроенного».

Деперсонализация — это болезненное переживание собственной измененности паци­ента, утраты собственной идентичности, потери собственного Я.

Дереализация и деперсонализация редко встречаются в ка­честве самостоятельных симптомов — обычно они включены в какой-либо синдром. Диагностическое значение этих феноме­нов во многом зависит от того, в сочетании с какой симпто­матикой они наблюдаются.

Так, при синдроме острого чувственного бреда дереализация и деперсонализация выступают как прехо­дящая продуктивная симптоматика, отражающая чрезвычайно выраженные чувства страха и тревоги, свойственные этому состоянию.

Психосенсорные расстройства, дереализация и деперсонали­зация могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов. Примерами подобной симптоматики являются приступы с чув­ством уже виденного или никогда не виденного.

Наконец, деперсонализация нередко служит проявлением негативной симптоматики, свойственной шизофрении.

№ 9 Клинические варианты галлюцинаций, их диагностическое значение. Объективные признаки наличия галлюцинаций.

Галлюцинации — это расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действитель­ности ничего нет. Галлюцинации указывают на наличие гру­бого расстройства психики (психоза) и в отличие от иллюзий не могут наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встре­чаются как изолированное расстройство и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачение сознания, бред, психомоторное возбуждение), поэтому для установления диагноза и формирования соответ­ствующей терапевтической тактики следует тщательно проана­лизировать особенности проявления данного симптома у конк­ретного больного.

Существует несколько подходов к классификации галлюци­наций. Наиболее старый и традиционный способ — разделе­ние по органам чувств. Таким образом выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации.

 Кроме того, нередко встречаются проистекающие из внутрен­них органов галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сопровождаться ипохондрическими идеями и иногда на­поминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью.

Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для появления которых требуется наличие определенных условий, например сонное состояние больного. Галлюцинации, возни­кающие при засыпании, называются гипнагогическими, при пробуждении — гипнопомпическими.

Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечаются при нарколепсии.

Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук ко­лес; голоса в голове при включении телевизора; слуховые гал­люцинации, возникающие под душем. С прекращением дей­ствия раздражителя обманы восприятия могут исчезать. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что воображаемые образы воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его.

Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдаются у лиц внушаемых, с демонстративными чертами характера и особенно ярко проявляются при истерических реактивных пси­хозах.

По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные.

Примером элементарных галлюцинаций являются акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мышки, мелькания, точки перед глазами).

Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализато­ром, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные галлюцинации, при которых человек слышит несуществующую речь весьма различного содер­жания.

Выделяют следующие варианты вербальных галлюцина­ций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых чело­веком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), уг­рожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасило­вать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора группы своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного).

Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сра­зу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (на­пример, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.

Очень важным для проведения диагностического поиска яв­ляется разделение обманов восприятия на истинные галлюцина­ции и псевдогаллюцинации.

Если при истинных галлюци­нациях болезненные фантомы идентичны реальным объектам, наделены чувственной живостью, объемом, непосредственно связаны с предметами обстановки, воспринимаются естествен­но, как бы через органы чувств, то при псевдогаллюцинациях одно или несколько из этих свойств может отсутствовать. Поэтому псевдогаллюцинации расцениваются больным не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы.

Это означает, что при псевдогаллюцинациях человек видит не предметы, а «образы предметов», улавливает не звуки, а «об­разы звуков». В отличие от подлинных предметов псевдогал­люцинаторные зрительные образы лишены телесности, весо­мости, находятся не среди существующих предметов, а в эфи­ре, в другом воображаемом пространстве, в сознании больно­го. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука — тембр, высота, направление.

Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слу­хом». Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывается воздей­ствие, что образы специально вкладываются им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, маг­нитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздей­ствия.

Иногда пациенты сравнивают вербальные псевдогаллю­цинации со звучащими мыслями, не различая при этом по тембру, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине.

Если при истинных галлюцинациях звуки и воображаемые объекты, как и реальные предметы, находятся снаружи от больного (экстрапроекция), то при псев­догаллюцинациях они могут исходить из тела больного, его головы (интрапроекция) или приниматься из областей, недо­ступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувствен­ного горизонта), например с Марса, из другого города, из подвала дома.

Можно перечислить мно­жество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истин­ных, однако следует учитывать, что у одного боль­ного не бывает всех признаков одновременно, поэтому к псевдогаллюцинациям следует относить любую гал­люцинацию, по одному или по ряду признаков существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окру­жающего мира.

Истинные галлюцинации не представляют собой нозологически специфичного явления, могут наблюдаться при широ­ком круге экзогенных, соматогенных и органических психозов.

Принципиально возможно их появление и при остром присту­пе шизофрении (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или соматическом заболевании). Однако наиболее ярко они проявляются при делириозном по­мрачении сознания.

Псевдогаллюцинации отличаются от истинных большей спе­цифичностью. Хотя они не рассматриваются как патогномоничный симптом, однако в клинической практике значитель­но чаще, чем при каком-либо другом заболевании, встреча­ются при параноидной шизофрении. Псев­догаллюцинации — важная составная часть характерного для шизофрении синдрома психического автоматизма Кандинско­го—Клерамбо.

Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом состоянии больные не могут скрыть от врача значимых для них переживаний. На наличие галлюцинаций врачу укажут особенности пове­дения.

Если при опросе врач подозревает начало острого психоза, а галлюцинации отсут­ствуют, то их возникновение можно спровоцировать, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и по­просить рассказать, что видит больной (симптом Липманна).

Другие возможные приемы — предложить пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети, при этом больной бесе­дует с воображаемым собеседником (симптом Ашаффенбурга), можно попросить больного «прочитать», что «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта).

№ 10 Расстройства ассоциативного процесса (нарушения процесса мышления). Основные симптомы, их диагностическое значение.

Мышление — специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существу­ющих связей, внутренних закономерностей; не только наблю­дать, но и понимать суть происходящего.

Традиционно в психиатрии расстройства мышления разде­ляют на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений. Эти расстройства могут наблю­даться у больного одновременно.

Расстройства ассоциативного процесса включают ряд наруше­ний способа мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности, стройности, целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены.

Ускорение мышления характеризуется не только обилием и быстротой возникновения ассоциаций, но и их поверхностно­стью. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются от основной темы разговора, речь приобретает непоследова­тельный, «скачущий» характер.

Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как «скач­ка идей». При этом речь распадается на отдель­ные выкрики, понять связь между которыми очень трудно («словесная окрошка»).

Ускорение мышления — характерное проявление маниакаль­ного синдрома, может также наблюдаться при приеме психостимуляторов.

Замедление мышления выражается не только в замедленном темпе речи, но и в бедности возникающих ассоциаций. Из-за этого речь становится односложной, в ней отсутствуют развер­нутые определения и объяснения. Патологическая обстоятельность (вязкость) — проявление тугоподвижности мышления. Больной с обстоятельностью го­ворит не только медленно, растягивая слова, но и многослов­но. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. От патологической обстоятельности ассоциативного процес­са следует отличать обстоятельность больных с бредом. В этом случае детализация служит не проявлением необратимых изме­нений в способе мышления больного, а лишь отражает сте­пень актуальности бредовой идеи для пациента. Резонерство тоже проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логичес­кими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истин­ного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациен­тов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль.

Бессвязность (инкогерентность) — проявление грубого рас­пада всего процесса мышления. При бессвязности граммати­ческая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания — аменции. Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи.

Проявлением расстройства мышления могут быть речевые стереотипии, характеризующиеся повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К речевым стереотипиям относятся персеве­рации, вербигерации и стоячие обороты.

Персеверации наиболее часто встречаются при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных атрофических процессах в мозге. При этом вследствие нарушения интеллекта больные не могут осмыслить очередной воп­рос и вместо ответа повторяют сказанное ранее.

Вербигерации лишь условно можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они во многом напоминают насиль­ственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмичес­ки, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бес­смысленные сочетания звуков.

Стоячие обороты — это стереотипные выражения, однотип­ные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов — признак сни­жения интеллекта, опустошения мышления. Стоячие обороты довольно часты при эпилептическом слабоумии. Они могут наблюдаться и при атрофических заболеваниях мозга, напри­мер при болезни Пика.

Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента состоянием хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы.

Перерывы в мышлении (шперрунг, остановка, или закупор­ка, мыслей) вызывают ощущение, что «мысли улетели из го­ловы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может заронить в больном подозрение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперрунг — это проявление идеаторного автоматизма, наблюдающегося чаще всего при шизофрении.

Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замк­нутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные не интересуются практической значи­мостью своих идей, могут обдумывать мысль, очевидно про­тиворечащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка.

Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные сло­ва, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).

Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности.

К расстройствам содержания мышления относят бред, сверхцен­ные идеи, навязчивости, бредоподобные фантазии и примитив­ные идеи у лиц с расстройствами интеллекта.

Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возни­кающие в результате болезненного процесса, овладевающие со­знанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррек­ции).

Бред включает бред преследования (персекуторный), депрессивный и величия.

Различные варианты персекуторного бреда связаны с преоб­ладанием у больных тревоги и страха, нередко определяют агрессивное поведение больных и в этом случае являются пока­занием к недобровольной госпитализации.

По механизмам происхождения бред разделяют на первичный и вторичный. Первичный бред — самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симп­томами психических расстройств, не сопровождающееся галлю­цинациями. Первичный бред — важнейшее проявление пара­нойяльного синдрома.

Вторичный бред возни­кает как следствие нарушения каких-либо других сфер психи­ки.

Сверхценные идеи в отличие бреда исходно не являются неле­пыми, ошибочными. Расстройство заключается в том, что данные мысли занимают в психике больного не соответствую­щее их реальному значению доминирующее положение. Так, естественные для любого человека забота о сохранении семьи, радость по поводу удачного решения технической проблемы, недовольство оплошностью сотрудника превращаются в удиви­тельно сильные и стойкие чувства (ревность, негодование, подозрительность). Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности. Постоян­ная склонность к возникновению сверхценных идей — основ­ное проявление паранойяльной психопатии (см. раздел 22.2.1). Сверхценные идеи могут выступать и в качестве этапа в фор­мировании бредовых идей при шизофрении.

Навязчивые идеи (обсессии) — это возникающие против воли больного чуждые болезненные мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним крити­чески, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное отличие навяз­чивых мыслей от бреда — это уверенность человека в их бо­лезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказы­вать о своих переживаниях случайным лицам, зато вполне от­кровенны с врачом, ищут помощи.

№ 11 Бред (определение, клинические формы, диагностическое значение, социально-опасное поведение больных). Сверхценные идеи, их отличие от бреда.

Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возни­кающие в результате болезненного процесса, овладевающие со­знанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррек­ции).

Больные с бредом абсолютно убеждены в справедливости своих суждений, и это закономерно ведет к неправильной оценке ситуации, расстройствам поведения и дезадаптации.

Фабула бреда - основное содержание бредовой концеп­ции. Наиболее удачная классификация фабул бреда включает бред преследования (персекуторный), депрессивный и величия.

Различные варианты персекуторного бреда . Собственно бред преследования заключается в убеждении пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился.

Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофо­нов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепа­тии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия является важной составной частью синдрома психического ав­томатизма и особо значим в диагностике шизофрении.

С пожилым возрастом связывают появление бреда матери­ального ущерба, выражающегося в мыслях о том, что пресле­дователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращают­ся в различные инстанции с жалобами и требованиями (су­тяжный бред).

При бреде отношения (особого значения) случайные факты действи­тельности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредствен­ное отношение к жизни больного.

Бред инсценировки также чаще сопут­ствует острым психозам. Он выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгры­вая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действи­тельности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.

Бред ревности нередко чересчур труден для выявления. Па­циенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно за­няты сбором доказательств измены.

Депрессивный бред непосредственно связан с доминирующим у пациентов чувством тоски и подавленности, нередко являет­ся причиной суицидального поведения. Больные могут нака­зывать себя физическими истязаниями, лишать себя пищи.

Наиболее частым вариантом депрессивного бреда является бред самообвинения и самоуничижения. Больные утверждают, что они повинны в смерти родителей, болезни супруга, при­писывают себе преступную халатность и недопустимое, оскор­бляющее окружающих поведение.

При ипохондрическом бреде больные уверены в наличии по­стыдного или тяжелого, опасного для жизни заболевания — рака, СПИДа, сифилиса, поэтому постоянно обращаются к врачам, требуя обследования и лечения. Дисморфоманический (дисморфофобический) бред проявляется в том, что больные убеждены в существовании у них физичес­кого недостатка (уродства). Различные варианты бреда величия обычно сопровождаются приподнятым, радостным или спокойным, благодушным на­строением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесня­ющим их обстоятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Они не сомневаются, что наделены прекрасной вне­шностью, что вызывают любовь к себе, обладают редкими способностями.

Дата: 2019-03-05, просмотров: 254.

Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. © 2018 - 2024