Фонокардиография (ФКГ) - это метод графической регистрации звуковых процессов, возникающих при работе сердца. Фонокардиография позволяет исследовать звуки сердца недоступные простому слуховому восприятию. Этот метод исследования является очень важным в кардиологии т. к. позволяет проводить качественный и количественный анализ звуков сердца, позволяет наблюдать за изменениями звуковых явлений, возникающих при работе сердца больного. Особенно важное значение этот метод имеет в диагностике пороков сердца.

Аускультация- метод исследования функции внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью

Звуковые явления при работе сердца

Целью аускультации сердца являются выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. При работе сердца регистрируется две разновидности звуковых феноменов: отрывистые и короткие звуки - тоны; продленные звуки - шумы.

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку:

*Митральный клапан- слева у грудины в области прикрепления IV ребра,

*Трехстворчатый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа

*Клапан легочного-II межреберье слева от грудины

*Клапан аорты - посередине грудины на уровне III грудных хрящей.

Места выслушивания клапанов:

Митральный клапан-область верхушечного толчка

Трехстворчатый клапан- у мечевидного отростка грудины

Клапан легочного ствола-во II межреберье слева от грудины.

Клапан аорты- во II межреберье справа от грудины

Тоны сердца

У здоровых лиц всегда выслушиваются 2 тона сердца. В образовании I тона участвуют 3 фактора:

1.       Главный (клапанный) фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов.

2.       Мышечный фактор-обусловлен сокращением миокарда желудочков.

3.       Сосудистый фактор-образован колебаниями аорты и легочного ствола.

4.       Предсердный фактор-обусловлен колебаниями предсердий.

 II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

Хар-ка нормальных тонов сердца

I тон – лучше прослушивается на верхушке сердца, возникает во веской паузы. По характеру I тон более низкий, но продолжительный.

II тон-образуется во время диастолы после короткой паузы. Лучшее выслушивание-у основании сердца. По хар-ру менее продолжительный, но более высокий.

Добавочные тоны можно выслушать у здоровых худощавых людей, и детей.

Возможно появление добавочных тонов (экстратонов) в систолу или диастолу.

III тон появляется в момент пассивного наполнения желудочков в начале диастолы

IV появляется в конце диастолы желудочков, связан с быстрым наполнением желудочков кровью во время сокращения предсердий.

Шумы сердца

При некоторых патологических состояниях кроме тонов выслушиваются и сердечные шумы. Шумы принято делить на:

•        Интракардиальные - органические (клапанные, мышечные) и функциональные (скоростные, анемические, дистонические);

•        Экстракардиальные - перикардиальные и плеврокардиальные.

Органический шум возникает при несоответствии объема крови размеру отверстия, через которое она протекает. Интракардиальные шумы чаще возникают на почве органических изменений клапанов или мышцы сердца

К органическим относятся мышечные и дилатационные шумы. Мышечный шум возникает при поражении папиллярных мышц.

При выслушивании шума необходимо определить его отношение к фазам сердечного цикла (систоле или диастоле), свойства (силу, длительность, тембр), место наилучшего выслушивания, направление его проведения (за пределы области сердца). Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами), называются систолическими, а между II и I тонами - диастолическими. Систолический шум выслушивается при сужении устья аорты и устья легочной артерии, недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов, ряде врожденных пороков сердца. Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии, стенозе левого и правого предсердно-желудочковых отверстий.

БИЛЕТ№17

1) Рефлекторная деятельность среднего мозга (функции четверохолмия, красных ядер, черного вещества, ядер 3 и 4 пар черепно-мозговых нервов). Роль заднего и среднего мозга в формировании статических и статокинетических рефлексов.

Средний мозг (mesencephalon) развивается в процессе филогенеза под преимущественным влиянием зрительного анализатора, поэтому важнейшие образования имеют отношение к иннервации глаза. Здесь же образовались центры слуха, которые вместе с центрами зрения разошлись в виде четверохолмия, составляя подкорковые станции анализа соответствующихих сигналов. С развитием переднего мозга ч/з средний стали проходить проводящие пути, связывающие кору конечного мозга со спинным посредством ножек. На поперечном разрезе выделяют:

•        пластинку крыши;

•        покрышку;

•        ножку мозга. 

О ср.мозге следует говорить как об образовании , собравшего все афферентные пути и имеющего большое значение в контроле сенсорного потока. Это подчеркивается особой ролью рет. формации, оказывающей на мозговую деятельность общие вляния активацию или угнетение деятельности.

Тонические рефлексы. 

Важнейшей функцией мозгового ствола является перераспределение мышечного тонуса в зависимости от положения тела в пространстве. Перераспределение тонуса осуществляется рефлекторно и обеспечивает сохранение равновесия тела. Всю совокупность разнообразных тонических рефлексов Р.Магнус разделил на две большие группы:

1.       Статические рефлексы, обусловливающие положение тела в пространстве;

2.       Статокинетические рефлексы, вызываемые перемещением тела.

Статические рефлексы в свою очередь делятся на 2 большие группы. Первая из них обеспечивает определенное положение или позу тела; это рефлексы положения, или позкотонические рефлексы. Вторая группа обеспечивает возвращение тела неестественного положения-в нормальное. Эти рефлексы получили название установочных или рефлексов выпрямления.

При рефлексах положения происходит перераспределение тонуса, например уменьшение тонуса мышц разгибателей и увеличение тонуса мышц-сгибателей в тех или других конечностях. Такие рефлексы осуществляются центрами продолговатого мозга. В возникновении рефлексов положение тела основное значение принадлежит афферентным импульсам, поступающим от рецепторов вестибулярного аппарата и проприорецепторв мышц шеи. Описанные тонические рефлексы получаются лучше всего на децеребрированных животных, у которых импульсы из вышележащих отделов мозга не усложняют картины. Подобные рефлексы наблюдались у новорожденных младенцев, у которых вследствие заболевания вышележащих отделов мозга, например, после мозгового кровоизлияния или при водянке головы, имелась фактическая децеребрация. В некоторых случаях такие рефлексы наблюдаются также у взрослых людей после мозгового кровоизлияния, вызывающего паралич половины тела- гемиплегию.

Установычные рефлексы (выпрямления). Тонические установочные рефлексы осуществляются ср.мозгом и, следовательно, отсутствуют у бульбарных животных. Животное после операции перерезки мозга выше четверохолмия ч/з некоторое время поднимает голову, а затем и все туловище и становится на ноги, т.е. принимает естественную позу. Такие рефлексы наблюдаются только у животных с целым ср.мозгом.

В осуществлении этих рефлексов участвуют рецепторы лабиринтов, шейных мышц и кожной поверхности тела. Если животное лежит на боку, то оно поднимает голову и устанавливает её естественное положение теменем кверху. Это происходит рефлекторно вследствие раздражения рецепторов вестибулярного аппарата, раздражаемых неестественным направлением силы тяжести. Но даже при разрушении вестибулярного аппарата голова выпрямляет в том случае, если тело лежит на боку на какой-нибудь твёрдой поверхности, причем раздражаются рецепторы кожи только одной стороны.

В таком случае в ответ на одностороннее раздражение кожи происходит рефлекторное выпрямление головы. Подъём головы составляет только первую фазу установочных рефлексов. Вторая фаза заключается в рефлекторном выпрямлении туловища, которое следует за головой. Этот рефлекс имеет тоже двоякое начало: он возникает от раздражения проприорецепторов мышц шеи и рецепторов кожи туловища.

Если фиксировать голову в лежачем положении и не позволяет ей выпрямляться, то туловище все же выпрямляется, на этот раз независимо от раздражения проприорецепторов мышц шеи, вследствие одностороннего раздражения кожи той стороны тела, на которой лежит животное, т.о, для выпрямления как головы, так и туловища существуют по два механизма: в первом случае-раздражение рецепторов вестибулярного аппарата и кожной поверхности, во втором – раздражение проприорецепторов мышц шеи и рецепторов кожи туловища. Центры этих тонических рефлексов лежат в ср.мозге, и красное ядро принимает в их осуществлении активное участие. Импульсы от рецепторов вестибулярного аппарата и шейных мышц обусловливают также поворот глаз при различных положениях головы.

Статокинетические рефлексы возникают при изменении скорости движения тела в пространстве или относительном перемещении отдельных его частей. При вращении тела наблюдаются след. движения головы: голова сначала медленно вращается в сторону, противоположную вращению тела, насколько это возможно, затем быстрым движением возвращается в нормальное положение относительно туловища; после этого начинается медленное вращение в противоположную сторону и вновь быстрый поворот и т.д. Такие движения головы называются нистагмом головы. Глаза реагируют на вращение аналогичным образом, т.е. медленным поворотом в сторону, противоположную вращению, и быстрым возвратом в исходное положение.

При движениях тела, когда происходят изменения отдельных частей тела, возникает перераспределение мышечного тонуса туловища и конечностей. Если, например, собака поднимает одну ногу, то усиливается тонус в остальных трёх ногах, что обеспечивает более устойчивое положение тела при стоянии. К числу статокинетических относятся и лифтные рефлексы, которые проявляются в увеличении тонуса мышц разгибателей при линейном ускорении вверх их повышении тонуса сгибателей при движении лифта вниз. Статокинетические рефлексы осуществляются у животных при обязательном участии среднего мозга.

Участие лабиринтов в тонических рефлексах. Значение лабиринтов в тонических рефлексах показано Р.Магнусом и А. де Клейном следующим образом. На шею децеребрированного животного надевали гипсовую повязку так, что голова сохраняла по отношению к туловищу постоянное положение и, следовательно, проприорецепторы мышц шеи не могли раздражаться. Затем животное вращали вокруг оси, проходящей через оба виска. Если животное лежало спиной вниз, то тонус разгибателей становился максимальным; если оно лежало спиной вверх, то тонус этих мышц уменьшался. В данном случае относительное положение всех частей тела оставалось неизменным, менялось только направление силы тяжести по отношению к телу; отсюда следует, что тонический рефлекс мог начинаться только в тех рецепторах, которые чувствительны к изменению направления земного притяжения, т.е. в рецепторах вестибулярного аппарата.

Участие проприорецепторов в тонических рефлексах.

У животных с разрушенным лабиринтом можно обнаружить тонические рефлексы, если изменить положение головы по отношению к туловищу. При этом происходит раздражение проприорецепторов мышц шеи, в результате чего возникает перераспределение тонуса в различных мышечных группах. При запрокидывании головы повышается тонус мышц-разгибателей передних конечностей и понижается тонус мышц-разгибателей задних конечностей. Противоположные изменения тонуса мышц передних и задних конечностей происходят при нагибании головы к грудной клетке. При повороте головы возникают след.изменения мышечного тонуса: повышение тонуса мышц разгибателей передней конечности той стороны, куда повернута голова, и повышение тонуса сгибателей конечностей противоположной стороны. Такие рефлексы зависят от проприорецепторов шейных мышц. Центры этих тонических рефлексов лежат в ср.мозге, и красное ядро принимает в их осуществлении активное участие. Импульсы от рецепторов вестибулярного аппарата и шейных мышц обусловливают также поворот глаз при различных положениях головы.

2)Функции печени. Желчь, ее количество, состав, значение для пищеварения. Механизмы желчеобразования, депонирования и желчевыделения, их регуляция.

Функции печени:

        желчеотделительная: Регуляторное влияние желчи распространяется на секрецию желудка, ПЖЖ и тонкой кишки, эвакуаторную деятельность гастродуоденального комплекса, моторику кишечника, реактивность органов пищеварения к нейротрансмиттерам, регуляторным пептидам и аминам. Циркулирующие с кровью желчные кислоты влияют на многие физиол-ские процессы: при повышении концентрации желчных кислот в крови физиологические процессы угнетаются — в этом и проявляется их токсическое действие; нормальное их содержание в крови поддерживает и стимулирует физиол-ские и бх процессы.

        барьерная функция печени, состоящая в обезвреживании токсичных соединений, поступивших с пищей либо образовавшихся в кишечнике за счет деятельности его микрофлоры, лекарств, всосавшихся в кровь и принесенных кровью к печени.

        инактивация ряда гормонов (глюкокортикоиды, альдостерон, андрогены, эстрогены, инсулин, глюкагон, ряд гастроинтестинальных гормонов) и биогенных аминов (гистамин, серотонин, катехоламины).

        Экскреторная функция печени выражается в выделении из крови в составе желчи большого числа веществ, обычно трансформированных в печени, что является ее участием в обеспечении гомеостаза.

        Обмен белков: в ней синтезируются белки крови (весь фибриноген, 95% альбуминов, 85% гло-булинов), происходят дезаминирование и переаминирование аминокислот, образование мочевины, глутамина, креатина, факторов свертывания крови и фибринолиза (1, II, V, VII, IX, X, XII, XIII, антитромбин, антиплазмин). Желчные кислоты влияют на транспортные свойства белков крови.

        участвует в обмене липидов: в их гидролизе и всасывании, синтезе триглицеридов, фосфолипидов, хс, желчных кислот, липопротеидов, ацетоновых тел, окислении триглицеридов.

        обмене углеводов: здесь осуществляются процессы гликогенеза, гликогенолиза, включение в обмен глюкозы, галактозы и фруктозы, образование глюкуроновой кислоты.

        участвует в эритрокинетике, в том числе в разрушении эритроцитов, деградации гема с последующим образованием билирубина.

        обмене витаминов (особенно жирорастворимых A, D, Е, К), всасывание которых в кишечнике происходит с участием желчи. Ряд витаминов депонируется в печени и высвобождается по мере их метаболической потребности (A, D, К, С, РР).

        Депонируются в печени микроэлементы (Fe, Cu, Mn,Co,Mb и др.) и электролиты.

        Печень участвует в иммунопоэзе и иммунологических реакциях.

Желчь, ее участие в пищеварении:

Желчь образуется в печени, и ее участие в пищеварении многообразно.

•        Желчь эмульгирует жиры, увеличивая поверхность, на которой осуществляется их гидролиз липазой;

•        растворяет продукты гидролиза липидов, способствует их всасыванию и ресинтезу триглицеридов в энтероцитах;

•        повышает активность ферментов ПЖЖ и кишечных ферментов, особенно липазы, обладает бактериостатическими свойствами

•        усиливает гидролиз и всасывание белков и углеводов,

•        выполняет и регуляторную роль, являясь стимулятором желчеобразования, желчевыделения, моторной и секреторной деятельности тонкой кишки, пролиферации и слущивания эпителиоцитов (энтероцитов);

•        она способна прекращать действие желудочного сока, не только снижая кислотность желудочного содержимого, поступившего в ДПК, но и путем инактивации пепсина.

•        Немаловажной является ее роль во всасывании из кишечника жирораст-х витаминов, хc, аминокислот и солей Ca.У человека за сутки образуется 1000—1800 мл желчи.

Процесс образования желчи — желчеотделение (холерез) — осуществляется непрерывно, а поступление желчи в ДПК— желчевыделение (холекинез) — периодически, в основном в связи с приемом пищи. Натощак в кишечник желчь почти не поступает, она направляется в желчный пузырь, где при депонировании концентрируется и несколько изменяет свой состав, поэтому принято говорить о двух видах желчи — печеночной и пузырной.

Состав и образование желчи: Желчь является не только секретом, но и экскретом. В ее составе выводятся различные эндогенные и экзогенные вещества. Это определяет сложность состава желчи. В желчи содержатся белки, аминокислоты, витамины и др. вещества. Желчь обладает небольшой ферментативной активностью; рН печеночной желчи 7,3—8,0.

Желчь состоит из трех фракций. Две из них образуются гепатоцитами, третья — эпителиальными клетками желчных протоков. От общего объема желчи у человека на первые 2 фракции приходится 75 %, на долю третьей — 25%. Образование первой фракции связано, а второй — не связано напрямую с образованием желчных кислот. Образование третьей фракции желчи определяется способностью эпителиальных клеток протоков секретировать жидкость с достаточно высоким содержанием гидрокарбонатов и Cl2, осуществлять реабсорбцию воды и электролитов из канальцевой желчи.

Основной компонент желчи — желчные кислоты — синтезируются в гепатоцитах. Из тонкой кишки всасывается в кровь около 85—90 % желчных кислот, выделившихся в кишку в составе желчи. Всосавшиеся желчные кислоты с кровью по воротной вене транспортируются в печень и включаются в состав желчи. Остальные 10—15 % желчных кислот выводятся из организма в основном в составе кала.

В целом образование желчи происходит путем активного и пассивного транспорта веществ из крови через клетки и межклеточные контакты (вода, глюкоза, креатинин, электролиты, витамины, гормоны и др.), активной секреции компонентов желчи (желчные кислоты) гепатоцитами и обратного всасывания воды и ряда веществ из желчных капилляров, протоков и желчного пузыря. Ведущая роль в образовании желчи принадлежит секреции.

Регуляция желчеобразования: Желчеобразование осуществляется непрерывно, но интенсивность его изменяется за счет регуляторных влияний. Усиливают желчеобразование акт еды, принятая пища. Рефлекторно изменяется желчеобразование при раздражении интероцепторов ЖКТ, других внутр. органов и условно-рефлекторном воздействии. Парасимпатические холинергические нервные волокна (воздействия) усиливают, а симпатические адренергические- снижают желчеобразование.

Секретин усиливает секрецию желчи, выделение в ее составе воды и электролитов (гидрокарбонатов). Слабее стимулируют желчеобразование глюкагон, гастрин, ХЦК, простагландины. Действие различных стимуляторов желчеобразования различно. Например, под влиянием секретина увеличивается в основном объем желчи, под влиянием блуждающих нервов, желчных кислот повышаются ее объем и выделение органических компонентов, высокое содержание в пище полноценных белков увеличивает выделение и концентрацию этих веществ в составе желчи. Желчеобразование усиливают многие продукты животного и растительного происхождения. Соматостатин уменьшает желчеобразование.

Желчевыделение: движение желчи в желчевыделительном аппарате обусловлено разностью давления в его частях и в ДПК, состоянием сфинктеров внепеченочных желчных путей. В них выделяют следующие сфинктеры: в месте слияния пузырного и общего печеночного протока (сфинктер Мирисси), в шейке желчного пузыря (сфинктер Люткенса) и концевом отделе общего желчного протока и сфинктер ампулы, или Одди. Тонус мышц этих сфинктеров определяет направление движения желчи.

Сильными стимуляторами желчевыделения являются яичные желтки, молоко, мясо и жиры. Рефлекторная стимуляция желчевыделительного аппарата и холекинеза осуществляется условно- и безусловно-рефлекторно при раздражении рецепторов рта, желудка и ДПК с участием блуждающих нервов. Наиболее мощным стимулятором желчевыделения является ХЦК, вызывающий сильное сокращение желчного пузыря; гастрин, секретин, бомбезин (через эндогенный ХЦК) вызывают слабые сокращения, а глюкагон, кальцитонин, антихолецистокинин, ВИП, ПП тормозят сокращение желчного пузыря.