Основными лечебными препаратами являются антидепрессанты. При их неэффективности прибегают к электросудорожной терапии. Назначение того или иного препарата зависит от тяжести и особенности клинических проявлений депрессивного эпизода. То есть при депрессиях умеренной и легкой степени назначают антидепрессанты последнего поколения: прозак, паксил, ципрамил, золофт, тразодон, леривон, аурорикс. При этом тразодон, леривон, прозак более показаны при наличии тревоги (только при депрессиях легкой и средней тяжести!), а аурорикс – при сочетании снижения настроения с вялостью и апатией. Иногда эффективным в этих последних случаях оказывается ноотропил.

При тяжелых депрессиях с идеями самообвинения и суицидными тенденциями прибегают к наиболее мощным антидепрессантам – имипрамину и особенно амитриптилину, иногда в комбинации с нейролептиками. Последний наиболее эффективен при тяжелых тревожных депрессиях, когда не помогает ни один другой препарат. Дозы, способ применения, курс лечения определяются врачом.

При применении имипрамина и амитриптилина нередки побочные эффекты: проявления атропинового синдрома и тахиаритмии. При значительной передозировке или продолжении лечения, невзирая на побочные эффекты, могут возникнуть зрительные галлюцинации и нечеткая ориентировка в окружающем, то есть начальные проявления делирия, а тахиаритмии могут принять угрожающий характер. Следует помнить, что в начале терапии амитриптилином или имипрамином от медработников требуется особенная бдительность. Первой у пациентов проходит двигательная заторможенность, в то время как тоска и тревога остаются. Поэтому риск совершения суицидных действий увеличивается, так как больным становится легче совершить их.

Алгоритм неотложной помощи при депрессивном возбуждении (взрыве тоски):

1. Поместить пациента в палату строгого надзора.

2. Вызвать лечащего или дежурного врача.

3. По согласованию с врачом применить механические меры стеснения или удерживания.

4. Приготовить к приходу врача: ампулы амитриптилина или имипрамина 2,5 %–1,0 для внутримышечного или внутривенного введения.

5. Выполнить назначения врача, наблюдать за пациентом, по согласованию с врачом прекратить применение механических мер стеснения.

При сочетании депрессий с деперсонализацией и дереализацией, психотропные средства помогают не всегда, и приходится прибегать к электросудорожной терапии (ЭСТ).

Для профилактики депрессивных эпизодов назначают (как и при маниакальных эпизодах) соли лития или нормотимики. Однако при повторяющихся депрессивных эпизодах их применяют совместно с небольшими дозами различных антидепрессантов.

Геронтопсихиатрия

Амнестические расстройства.

Нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания называют амнезией. Среди различных форм амнезий истинно дефицитарный и необратимый характер имеет только прогрессирующая амнезия. Фиксационная амнезия обладает этими свойствами только в части случаев. Она проявляется расстройствами памяти на события настоящего и недавнего прошлого. Сохраняется память на более отдаленные события, а также память на приобретенные в прошлом знания. Классическим примером фиксационной амнезии является Корсаковский синдром. Прогрессирующая амнезия определяется постепенным распадом памяти, развивающимся в последовательности, обратной накоплению информации в течение жизни, т.е. от более поздно приобретенного к давно приобретенному (закон T.Ribot). Примером прогрессирующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии.

К амнестическим расстройствам принадлежат так же и те конфабуляции, которые возникают на фоне прогрессирующей амнезии — замещающие и экмнестические конфабуляции.

Замещающие (мнемонические) конфабуляции возникают при выраженных или тяжелых расстройствах памяти, например, при наличии фиксационной амнезии. Их содержание определяется вымышленными событиями бытового или профессионального характера.

Экмнестические конфабуляции возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии. Их содержанием являются вымышленные события, якобы происходившие с больным в детские и юношеские годы. Экмнестические конфабуляции всегда сопровождаются сдвигом ситуации в прошлое ("жизнь в прошлом").

Наиболее глубокие изменения личности и нарушения психической деятельности наблюдаются при тотальном ослабоумии и его завершающем этапе - маразме.

Слабоумие (деменция).

Деменцией именуют глубокое обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей с одновременным ухудшением (вплоть до полной утраты) способности к приобретению новых знаний, их практическому использованию и приспособлению к окружающему.

Обеднение интеллектуальной деятельности проявляется частичной или полной неспособностью перерабатывать и систематизировать получаемые представления, образовывать понятия и суждения, делать выводы и умозаключения, приобретать новые знания. Использование прошлых знаний, прошлого опыта затрудняется или становится просто невозможным. Остаются сохранными в той или иной степени лишь отдельные привычные, ставшие шаблоном суждения и действия. Снижается уровень психической активности, и в том числе уровень побуждений. Постоянно в выраженной степени страдает критическое отношение к собственному состоянию и окружающему. Часто может отсутствовать полностью не только критика, но и сознание болезни. Эмоциональные реакции теряют свои оттенки, беднеют, грубеют и перестают соответствовать реальным обстоятельствам.

Нередко начинает преобладать какой-либо один, упрощенный, лишенный живости аффект - однообразная веселость и беззаботность или, напротив, уныние и плаксивость, угрюмая раздражительность или раздражительность, сопровождаемая злобой. Во многих случаях наступает глубокое эмоциональное опустошение, полное безразличие ко всему, в том числе и к собственной судьбе. У одних больных преобладает вялость, бездеятельность, безынициативность; у других - двигательная расторможенность в сочетании с однообразной и непродуктивной суетливостью. Влечения то снижаются, то, напротив, значительно повышаются. В последнем случае они обычно проявляются в таких формах, как:

1) прожорливость;

2) сбор и накопление всякого хлама;

3) бродяжничество;

4) в ряде случаев возникают пьянство и сексуальные эксцессы.

Личностные изменения сопровождаются нивелировкой прежде свойственного больному характера, в связи с чем не представляется возможным сказать, каким человеком он был до того, как началась болезнь. Слабоумие с постоянством сопровождается ухудшением, а затем и утратой обыденных житейских навыков, таких как чистоплотность, возможность обслуживать себя, и как следствие - беспомощностью в быту.

При отдельных психических болезнях симптомы, характеризующие слабоумие, имеют различные количественные и качественные особенности. Их объединяет одно общее свойство - присущий всем им негативный характер.

Нечасто, но слабоумие может проявляться лишь одними негативными (дефицитарными) симптомами или симптомами выпадения. В подобных случаях говорят о простых формах слабо у ми я, например, простые формы паралитического, старческого, травматического и т.д. слабоумия. Значительно чаще, особенно в начальные периоды своего развития, слабоумие сочетается с самыми различными продуктивными расстройствами - аффективными, бредовыми, галлюцинаторными и т.д. - психотические формы слабоумия. Между выраженностью продуктивных расстройств и степенью слабоумия существуют определенные соотношения. Чем слабоумие легче, тем продуктивные расстройства массивнее и разнообразнее; чем слабоумие глубже - тем продуктивные расстройства беднее. При глубоком (тотальном) слабоумии продуктивные расстройства исчезают.

Определенное видоизменение позитивных расстройств, происходящее на протяжении болезни, с достаточной вероятностью позволяет делать выводы о том, что у больного начинает развиваться слабоумие. В наибольшей степени о развитии слабоумия свидетельствуют видоизменения бреда и аффекта. До настоящего времени остается нерешенным вопрос, появляется ли слабоумие с самого начала прогредиентно развивающихся психических болезней или же возникает на каком-то этапе процессуального заболевания. Существует точка зрения (А. В. С-нежневский, 1983), что могут встретиться обе возможности.

Выделяют слабоумие врожденное - олигофреническое и слабоумие приобретенное.

Олигофреническое слабоумие обуславливается нарушением раннего онтогенеза. Это стационарное состояние. Углубление симптомов врожденного слабоумия происходит лишь под влиянием дополнительных причин (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, токсикомании и т.п.).

Приобретенное слабоумиевозникает в случаях прогредиентно развивающихся психических болезней.

В своем развитии приобретенное слабоумие может отражать особенности развития болезни - возникать как бы толчками при течении болезни в форме приступов или же развиваться непрерывно в случаях хронического течения болезни. В тех случаях, когда слабоумие, раз возникнув, длительно не меняет своей глубины, его называют стационарным, в тех случаях, когда слабоумие неуклонно углубляется, его обозначают как прогрессирующее. Наиболее глубокая степень слабоумия, сопровождающаяся полным распадом психической деятельности, называется психическим маразмом. Прогредиентность приобретенного слабоумия определяется не только одними особенностями патологического процесса. Важное значение имеет возраст больного к началу заболевания. Чем раньше возникает прогредиентное психическое заболевание, тем, нередко, темп развития слабоумия и его глубина больше. При позднем возникновении прогредиентно развивающихся болезней темп развития слабоумия и его глубина могут быть меньшими. Так, наиболее тяжелые дефектные состояния при шизофрении возникают при начале болезни до 20 лет. При начале шизофрении в раннем детском возрасте может развиться олигофреноподобный дефект. В то же время поздно манифестирующие шизофренические психозы могут сопровождаться лишь легкими изменениями личности психопатического уровня. Атрофические процессы предстарческого и старческого возраста (болезни Пика, Альцгеймера, старческое слабоумие) сопровождаются тем более глубоким и быстро развивающимся слабоумием, чем раньше они начинаются. При поздней манифестации этих болезней слабоумие нарастает медленно и длительно может быть лишено симптомов, свидетельствующих о глубоких его степенях.

Органическое слабоумие можно классифицировать по этиологическому и нозологическому принципу - слабоумие сосудистое, паралитическое, эпилептическое, травматическое, алкогольное и т.д. В других случаях используется принцип классификации, основанный на особенностях патоморфологических изменений или их локализации в головном мозге - сенильная и пресенильная деменции, возникающие при атрофических процессах, таламическая, псевдобульбарная деменции и т.п.

По особенностям клинических проявлений органическое слабоумие делят на тотальное и парциальное.

Тотальное слабоумие (глобарное, диффузное слабоумие) сопровождается глубокой нивелировкой личности с утратой так называемого "ядра личности", т.е. всех основных прежних индивидуальных черт, исчезновением критического отношения ко всему, преобладанием беспечного, безразличного или немотивированно злобного настроения, нередко расторможением низших влечений. Вместе с тем при глобарном слабоумии, начавшемся во вторую половину жизни, особенно в начальных стадиях, память и особенно прежние навыки и знания могут грубо не пострадать (болезнь Пика, прогрессивный паралич); у других больных длительное время сохраняются словарный запас, правильная речь, внешние формы поведения (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера). Паралитическое слабоумие было не только первым из описанных типов тотального слабоумия, но и представляло собой такой его тип, в котором существовали все свойственные этому слабоумию расстройства. Поэтому многие случаи органического слабоумия различной этиологии, имеющие признаки, характерные для слабоумия при прогрессивном параличе, называют обычно псевдопаралитическим, несмотря на то, что паралитическое слабоумие в настоящее время практически исчезло.

Парциальное слабоумие (слабоумие дисмнестическое, лакунарное) сопровождается той или иной сохранностью прежней индивидуальности. При нем всегда можно выявить сознание болезни; очень часто существует апелляция к врачу или окружающим. Преобладающий фон настроения пониженный или пониженно-слезливый. Нередко наблюдается "недержание аффекта" (аффективная инконтиненция) — возникновение непреодолимых аффективных реакций в форме плача, раздражения, гнева по незначительным поводам. Как правило, больные ориентированы в разной степени в собственной личности и окружающей обстановке. Темп психических процессов чаще замедлен. Парциальное слабоумие развивается при поражении сосудов головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сифилис), после черепно-мозговых травм или тяжелых интоксикаций.

Шизофреническое (везаническое) слабоумие определяется в первую очередь эмоционально-волевыми расстройствами, в то время как интеллектуальные способности больных, а также запасы приобретенных ими в течение жизни знаний и навыков страдают лишь относительно или не страдают вовсе; утрачивается лишь возможность больных пользоваться ими. Поэтому многие психиатры предпочитают говорить о шизофреническом дефекте, а не о слабоумии.

Психический маразм.

В состоянии маразма наступает полный распад психической деятельности. Часто больные теряют навыки простейшего самообслуживания, не в состоянии самостоятельно передвигаться и поэтому прикованы к постели. Постоянно наблюдаются те или иные нарушения речи. Нередко речевые реакции проявляются в форме криков, стонов, всхлипываний, возникая или спонтанно, или в ответ на физические раздражители. Могу]⁴ наблюдаться оральные и хватательные автоматизмы, насильственный смех и плач. Аппетит часто значительно повышен — вплоть до булимии. Постоянна неопрятность мочой и калом. При многих психических болезнях, в частности ослабоумливающих процессах позднего возраста, психический маразм наступает раньше физического маразма. В отличие от слабоумия - маразм всегда является необратимым состоянием.

Контрольные вопросы:

1. Назовите этиологию биполярного расстройства.

2. Назовите патогенез биполярного расстройства.

3. Какова клиническая картина маниакального состояния?

4. Назовите принципы лечение маниакального состояния.

5. Какова клиническая картина депрессивного состояния?

6. Назовите принципы при депрессивных эпизодах.

Преподаватель: _______________ Жернаков Г.Л.