МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ТЕОРИТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ТЕМА: 2.1.5.2.
ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ, МИНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА
по специальности: 31.02.01 Лечебное дело
уровень подготовки – углубленный
квалификация – фельдшер
Курс – 2 Семестр – 4
Ф.И.О. автора: Жернаков Геннадий Леонидович
г. Севастополь
2019
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Методическая разработка предназначена для преподавателей медицинских училищ и колледжей для проведения теоретического занятия по теме 2.1.5.1 в соответствии с рабочей программой ПМ. 01 Диагностическая деятельность МДК.01.01 Пропедевтика клинических дисциплин Р.01.01.2 Диагностика терапевтических заболеваний Р. 2.1.5. Диагностика психических болезней с курсом наркологии разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 31.02.01 Лечебное дело. Методической целью теоретического занятия является формирование профессиональных компетенций, соответствующих основным видам профессиональной деятельности в рамках темы данного занятия. Методическая разработка содержит информацию об основных этапах, методах и формах обучения, необходимых для изучения данной темы.
V. Схема интеграционных связей
Междисциплинарные связи: Современная психиатрия тесно связана со многими смежными науками и прежде всего с биологическими, создающими предпосылки для успешного развития прикладных наук медицины, в том числе и психиатрии. Конкретные биологические исследования различных психических заболеваний проводятся на основе достижений таких фундаментальных наук, как нейрофизиология, биохимия, генетика, иммунология др. В последние годы много сделано в изучении биохимических основ психических заболеваний. Ведущими учеными осуществляется систематизация полученных в этой области данных для создания обоснованной биохимической концепции психических заболеваний. Развитие иммунологических исследований в психиатрии в первую очередь направлено на выяснение взаимоотношений и роли клеточных и гуморальных механизмов аутоиммунных реакций при психических заболеваниях. Однако психиатрия базируется не только на данных ряда биологических наук. Большая роль в понимании сущности психических явлений принадлежит объективному психологическому анализу деятельности мозга в норме и патологии. С точки зрения современной психологии психика представляет собой сочетание ряда субъективных категорий ощущений, восприятий, памяти, эмоции, мышления, сознания.
Внутридисциплинарные связи: В результате прогресса психиатрии образовались её отдельные науки: детская психиатрия, изучающая психические расстройства детского возраста; военная психиатрия, изучающая вопросы военной психиатрической экспертизы; судебная психиатрия, занимающаяся проблемами судебно-психиатрической экспертизы, вопросами невменяемости и недееспособности психически больных; психиатрическая трудовая экспертиза, изучающая вопросы трудоспособности при психических расстройствах, трудоустройством инвалидов; организационная психиатрия, занимающаяся профилактикой психических заболеваний и психиатрической помощью, осуществляющая статистические исследования заболеваемости; психогигиена, занимающаяся изучение вопросов укрепления психического здоровья населения и предупреждения психических заболеваний.
VI. Оснащение занятия:
1. Методическое: методическая разработка практического занятия, мультимедийная презентация, материалы исходного и конечного уровня знаний, инструкция.
2. Техническое: ТСО
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
Презентация лекции в электронном виде прилагается: « ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ, МИНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА» – 90 мин.
Целью каждой лекции является овладение необходимыми общими и профессиональными компетенциями, к которым относится организация собственной деятельности, выбор типовых методов и способов выполнения профессиональных задач, несение за данные действия ответственности, осуществление поиска и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития, использование информационно-коммуникационных технологий в профессиональной деятельности, осуществление лечебно-диагностических вмешательств, взаимодействуя с участниками лечебного процесса, сотрудничество со взаимодействующими организациями и службами, применение медикаментозных средств в соответствии с правилами их использования, соблюдение правил использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса, ведение утвержденной медицинской документации, оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях и травмах с учетом действующих требований в сфере охраны здоровья.
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1. Основные психопатологические синдромы.
2. Шизофрения, биполярное расстройство.
3. Принципы классификации психичских расстройств в МКБ-10.
4. Понятие психическое здоровье, профилактика психических расстройств.
5. Классификация психических заболеваний (3 основные группы: психозы, пограничные психические заболевания, задержка психического развития).
6. Понятие о позитивных (продуктивных) синдромах.
7. Характеристика психотического, непсихотического и дефицитарного уровней расстройств психической деятельности.
8. Расстройства мышления: по темпу, стройности, продуктивности и целенаправленности. Бред, его виды. Сверхценные идеи и навязчивые состояния.
9. Нарушения восприятия: иллюзии, истинные и псевдогаллюцинации.
10. Нарушения ощущений: гиперестезия, гипостезия, анестезия, сенестопатии.
11. Патология эмоциональной деятельности: эйфория, депрессия, тревога, аффект, патологический аффект, эмоциональная тупость, апатия.
12. Двигательно-волевые (поведенческие) расстройства: двигательное возбуждение (маниакальное, гебефреническое, кататоническое, психогенное), кататонический ступор.
13. Диагностика шизофрении по Шнайдеру.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ
I. ШИЗОФРЕНИЯ.
Типы течения шизофрении.
Типы течения шизофрении следующие:
а) непрерывный с нарастающим дефектом – 25–35 %;
б) эпизодический с нарастающим дефектом (ранее именуемый приступообразно-прогрессирующим типом течения) – около 30 %;
в) эпизодический со стабильным (ненарастающим) дефектом – 10–15 %;
г) эпизодический ремиттирующий (без образования четкого дефекта) – 10 %;
д) злокачественный тип течения с образованием глубокого дефекта – 5 %.
Лечение шизофрении.
1.5.1 Инсулиншоковая терапия. Этот вид лечения теряет популярность, хотя используется в ряде российских клиник. Поэтому приводим описание процедуры и возможные осложнения терапии в относительно краткой форме. Инсулиншоковая терапия назначается обычно при первом поступлении пациента в стационар, редко при рецидивах. По ряду данных, при этом удается достичь длительной ремиссии, а иногда и исчезновения болезни. Наиболее часто подвергаются инсулиншоковой терапии пациенты с параноидной формой шизофрении.
Существует противопоказания к инсулиншоковой терапии, это острые и хронические соматические заболевания. Таким образом, инсулинотерапия может проводиться только физически здоровым людям. Инсулин начинают вводить натощак подкожно или внутримышечно, начиная с дозы 4 ЕД, дозу постепенно повышают до наступления коматозных состояний, которые возникают через 2–3 ч после инъекции, в среднем при использовании 60–100 ЕД инсулина (иногда 200 ЕД). Длительность пребывания пациента в коме варьирует в разных клиниках от 15 мин до 2 ч. Число шоков также варьирует от 10 до 50. Кóму купируют введением 40 мл 40 % глюкозы, после чего пациентам дают около 200 г сахарного раствора и кормят. Механизм лечебного действия инсулиновых шоков у пациентов с шизофренией так и не выяснен. Считается, что при этом нормализуются нарушенные биохимические показатели.
Инсулиншоковая терапия проводится в отдельных специальных палатах, где должны быть наготове не только средства купирования комы, но и сердечные и дыхательные стимуляторы, а также дополнительное белье, так как больные обычно потеют.
При инсулиншоковой терапии возникают различные осложнения. Наиболее частые из них следующие:
– коллапс;
– развитие отека легких;
– анафилактический шок;
– неукротимая рвота;
– психомоторное возбуждение, гиперкинезы и судороги, вплоть до эпилептического статуса;
– затяжные комы;
– повторные гипогликемии.
Наблюдение за пациентами в так называемой «инсулиновой палате» ведет опытная медсестра, которая периодически фиксирует и при этом непременно описывает состояние пациента. Она должна уметь определять наступление коматозного состояния по полному отсутствию реакции на внешние раздражители, резкому уменьшению или исчезновению зрачковых и корнеальных рефлексов. Медсестра ставит в известность лечащего врача о наступлении комы или других осложнениях; непрерывно следит за пульсом пациента.
1.5.2 Применение психотропных средств.
Психотропные средства являются основным методом лечения шизофрении. На первом этапе, в острой фазе психических расстройств или при их рецидиве проводится купирующая терапия. Затем, по окончании острого периода психических расстройств, медикаментозные средства становятся частью реабилитационных мероприятий и в амбулаторных условиях носят характер поддерживающей терапии.
Основным средством лечения шизофрении при этом являются нейролептики. В настоящее время шизофрению в целом нельзя рассматривать как совершенно неизлечимое заболевание, а на пациента смотреть как на обреченного.
Квалифицированная медикаментозная терапия, реабилитационные мероприятия и уход помогают пациенту сохранить работу и семью. Больной шизофренией, постоянно принимающий психотропные средства и сохраняющий социальный статус, ничем не отличается от пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.
При курсовом лечении шизофрении выбор конкретного препарата или комбинации нескольких препаратов осуществляет врач психиатр. Приводим в краткой форме наиболее распространенные схемы лечения при каждой из ранее описанных форм шизофрении.
Параноидная форма: проводится лечение трифтазином, или мажептилом, или галоперидолом или сонапакс. Последний предпочтителен при лечении пациентов пожилого возраста. При наличии в клинической картине тревожно-депрессивных компонентов нейролептики дают вместе с антидепрессантами или транквилизаторами.
Гебефреническая форма: проводят терапию азалептином; этот препарат последнее время применяется более часто, чем аминазин или тизерцин, хотя используют и последние. Когда на первый план выступают негативные симптомы, прибегают к нейролептикам активирующего типа (эглонил, рисполепт).
Кататоническая форма: при возбуждении вводят те же азалептин, либо аминазин, либо тизерцин. При кататоническом ступоре применяют мажептил или трифтазин.
Простая форма: применяют нейролептики активирующего действия – эглонил, рисполепт, тиаприд либо сонапакс. Иногда эффективным оказывается аминазин.
Шизоаффективные расстройства: при маниакальноподобных проявлениях применяют азалептин, либо галоперидол, либо аминазин.
При депрессивных проявлениях – амитриптилин, имипрамин или другие антидепрессанты в сочетании с нейролептиками (преимущественно с сонапаксом или трифтазином).
Для профилактики рецидива шизоаффективных расстройств применяют нормотимические препараты – соли лития, финлепсин и др.
Постшизофреническая депрессия. Ввиду высокого риска суицида применяют наиболее сильнодействующие антидепрессанты – амитриптилин или имипрамин.
Для профилактики обострения шизофренических расстройств их применение комбинируется с нейролептиками (сонапакс). Применяют также транквилизаторы (реланиум, феназепам).
При любом виде терапии шизофрении наблюдение за побочными эффектами медикаментов – первейшая задача медработника среднего звена. При поддерживающей терапии нейролептиками (или комбинацией их с антидепрессантами или транквилизаторами) обычно предпочитают те же препараты, которые оказались эффективными в стационаре, только в уменьшенных дозах.
Умелое проведение поддерживающей терапии – ключ к успеху в лечении пациента с шизофренией, и не только в плане профилактики рецидивов, но и в его реабилитации. Естественно, такой успех может быть достигнут при регулярном посещении пациента на дому или регулярном посещении им психоневрологического диспансера. Роль медработника среднего звена при амбулаторном лечении пациента даже выше, чем в стационаре. Наблюдение пациентов в диспансере не исключает посещения его в домашних условиях, расспроса семьи о нем и работы с семьей или другими близкими пациента.
Нейролептики не вызывают эйфории, а их побочные эффекты, пусть и маловыраженные, почти неизбежны. Поэтому пациенты в амбулаторных условиях могут принимать их неохотно, а при длительном отсутствии психических расстройств могут отказываться от их приема (нередко с полного согласия родственников).
Иногда увеличиваются побочные эффекты, проявления паркинсонического синдрома – усиливаются тремор, мышечная скованность, что грозит прекращением приема пациентом нейролептика. В таких случаях дозы их несколько уменьшают либо увеличивают дозы корректора – циклодола, парпопана.
Последнее время все большее распространение получают нейролептики пролонгированного действия модитен-депо, галоперидол-деканоат и др. Благодаря приготовлению масляных солевых растворов указанных препаратов их действие носит продленный характер; при внутримышечном введении они сохраняют свою активность в течение 2 – 4 недель. Эти препараты удобны при их использовании в амбулаторной практике. При этом риск возникновения побочных эффектов уменьшается, так как дозы вводимых препаратов оказываются значительно меньшими, а концентрация в организме сохраняется.
Психотерапия.
Значение этого метода лечения неуклонно возрастает по мере выхода пациента из фазы острых психических расстройств. Психотерапию осуществляют лечащий врач, психолог, а также наблюдающая за пациентом медсестра. В ближайшее время у нас в стране психотерапия должна стать одной из ведущих составляющих сестринского процесса. Как и при других душевных болезнях, психотерапия у пациентов, страдающих шизофренией, делится на:
Ø индивидуальную,
Ø групповую
Ø семейную.
Психотерапия проводится как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. При наиболее частой параноидной форме шизофрении активные психотерапевтические вмешательства начинаются, когда у пациента под влиянием медикаментов ослабляются галлюцинаторно-бредовые переживания; тогда пациентов убеждают, что все его переживания – следствие болезни, и это утверждение неоднократно повторяют.
То же происходит при ослаблении маниакальных и депрессивных проявлений в рамках шизоаффективных расстройств. При простой форме шизофрении – задача психотерапии: стимулировать оставшиеся у пациента навыки общения и эмоционально-волевые проявления, для чего он вовлекается в групповую психотерапию (особенно в коммуникативный тренинг).
Когда у пациента исчезают острые проявления болезненного приступа, ему важно объяснить, что с ним случилось, помочь ему понять себя. Важно объяснить ему, что приступ болезни не означает жизненного краха и с помощью медицинских работников и правильного самоухода он может болезнь преодолеть. Этим предотвращается и такое грозное состояние, как постшизофреническая депрессия.
Параллельно обязательно проводится и семейная психотерапия: близким объясняются и внушаются основы правильного поведения с пациентом; недопустимость бесконечной жалостливости, необходимость побуждения пациента к возвращению к социальной активности. В амбулаторной практике главной задачей является внушение пациенту обязательности длительного лечения, ему объясняют возможные признаки рецидива и неотложную необходимость обращения при этом за медицинской помощью.
В амбулаторных условияхтакже важно уловить признаки постшизофренической депрессии, особенно на фоне лечения нейролептиками, и провести срочные психотерапевтические вмешательства. Следует помнить, что смена врача, проводившего психотерапию, для больного с шизофренией при переходе из стационарного на амбулаторное наблюдение может быть болезненной – ему и так с большим трудом, чем другим пациентам, дается общение. Поэтому здесь особенно важно проведение первых сеансов психотерапии.
Депрессивные эпизоды.
Основные проявления депрессивного синдрома – снижение настроения, замедление мышления, двигательная заторможенность, идеи самообвинения (с высоким риском суицида).
Выраженность депрессивного эпизода также может быть легкой, умеренной и тяжелой. В настоящее время для профилактики расстройств настроения также широко применяют антиконвульсанты-нормотимики.
При возникновении депрессивного эпизода легкой степени выраженности настроение снижается, отмечается подавленность, пациенты отмечают, что потеряли способность радоваться. Выраженного замедления мышления нет, но пациенты отчетливо ощущают утомляемость, затруднение внимания и других умственных процессов. Идей самообвинения они не высказывают, но окружающее и собственное будущее представляются в черном цвете. Отчетливая двигательная заторможенность отсутствует, однако больные указывают на отсутствие побуждений к деятельности. Планов на будущее они не строят. Иногда переживание апатии оказывается в клинической картине ведущим. В ряде случаев больные указывают не на тоску, а на постоянное ощущение тревоги и растерянности. Следует обратить особое внимание на то, что депрессия нередко впервые проявляется не психическими изменениями, а вегетативными и неврологическими расстройствами. Снижение настроения, утрата способности радоваться, тревога выявляются лишь при детальном исследовании пациентов. Такие формы депрессий носят название маскированных, или соматизированных. Пациенты испытывают различные неприятные ощущения – в области желудка, кишечника, сердца, позвоночника. Они ипохондричны – прислушиваются к своим ощущениям, подозревают у себя тяжелое соматическое заболевание и этим объясняют упадок настроения. Среди относительно постоянных соматических расстройств утрата аппетита, медленная потеря веса, длительные запоры, у женщин – нерегулярные и скудные менструации; у мужчин – ослабление или утрата потенции. К этому обычно присоединяются жалобы на короткий и не освежающий сон. При маскированных депрессиях пациенты иногда с целью облегчения состояния прибегают к алкоголю, наркотикам или принимают в больших количествах седативные средства.
Клинический пример: М., 21 год, студентка III курса одного из медицинских вузов Санкт-Петербурга. В течение 8 месяцев теряла массу тела и страдала тяжелыми запорами. В то же время справлялась с учебой, на «отлично» сдавала зачеты и экзамены, получала повышенную стипендию. Семья не замечала каких-либо изменений поведения, кроме повышенной утомляемости и беспокоилась лишь о состоянии желудочно-кишечного тракта дочери. Больная подвергалась самым разнообразным лабораторным и инструментальным исследованиям, однако отчетливой соматической патологии найдено не было. Один из знакомых посоветовал «на всякий случай» пригласить психиатра, который при беседе выявил, что М. потеряла способность ощущать радость и полноту жизни, это тяжело переживается в утренние часы, а вечером проходит. Были назначены средние дозы амитриптилина, после чего масса тела и состояние желудочно-кишечного тракта восстановились вместе с нормализацией настроения.
Пациенты с депрессивным эпизодом легкой степени, как ни одна другая категория душевнобольных, часто попадают в руки специалистов не по профилю. Они лечатся у невролога, психотерапевта, физиотерапевта, санаторно-курортного врача, даже экстрасенса. При этом теряется время и тяжесть депрессии усугубляется. Всегда в тех случаях, когда субъективные жалобы пациентов соматических клиник значительно превосходят объективные показатели или последние вообще отсутствуют, следует подозревать депрессию.
Симптомы, которые указывают на психотический характер депрессии (не обусловленной переутомлением, соматическим страданием или психотравмой), то есть на депрессивный эпизод:
1. Утренний характер расстройств: падение настроения и соматические недомогания ощущаются в наибольшей степени утром.
2. Ощущение локализации тоски или тревоги в теле.
3. Потеря аппетита и падение массы тела.
4. Частые запоры.
5. Повышение артериального давления.
При депрессивном эпизоде с умеренными проявлениями представлено большинство основных симптомов. Пациенты ощущают тоску, обычно локализующуюся в груди. Очень часто тоска сопровождается тревогой или апатией. Выражен утренний акцент расстройств. Отмечаются заметная двигательная и речевая заторможенность. Высказываются идеи самообвинения, пациенты дают о себе неверные (часто порочащие их) сведения. Периодически у них возникают суицидные мысли и даже продумываются способы самоубийства, но до суицидных действий дело не доходит. Иногда мысли о самоубийстве носят навязчивый характер и пациенты пытаются сбрасывать их с себя. Наблюдаются и другие навязчивости и фобии (счет предметов, страх одиночества, закрытых или открытых пространств и др.).
Депрессивный эпизод с тяжелыми психотическими симптомами характеризуется значительной речевой и двигательной заторможенностью, вплоть до полной неподвижности и отсутствия речевой активности (депрессивный ступор). Переживание тоски крайне тяжелое, временами невыносимое, и ступор может неожиданно прерваться взрывом возбуждения (взрывом тоски), когда до сих пор неподвижно лежащий пациент вскакивает с постели и с криком бьется о стенку или пытается выброситься в окно. Тоска может сочетаться с тревогой и тогда заторможенности не отмечается, а пациенты непрерывно мечутся по отделению (это так называемая ажитированная депрессия). Высказываются просьбы убить их, не мучить. Отчетливо выражен утренний характер расстройств, пациенты четко указывают на локализацию аффективных расстройств в теле (душа рвется из груди). Высказываются идеи самообвинения – больные в отчаянии говорят о себе как о виновниках гибели семьи, о тяжелейших проступках на работе, просят их больше не лечить, поскольку они этого не заслуживают. Характерны отказы от пищи, пациенты не спят или, даже проспав несколько часов, уверяют, что не спали. Менструации у женщин отсутствуют. Артериальное давление повышается, даже у молодых пациентов, до 140–150 мм рт. ст. Наблюдаются длительные запоры. В ряде случаев (при особенно тяжелых и трудноизлечимых депрессиях) присоединяются явления деперсонализации и дереализации. Пациенты говорят, что стали деревянными, бесчувственными, пустыми, что им безразличны родные, даже собственные дети (такое состояние именуется «болезненной психической анестезией»). Часто при этом больные говорят, что мир стал тусклым, окружающее потеряло краски. Мир виден будто через стекло. Депрессивные эпизоды (как и маниакальные) длятся не менее двух недель, а чаще всего несколько месяцев, иногда затягиваются на год и более.
Клинические проявления депрессивных эпизодов в структуре биполярных аффективных расстройств такие же, как описано выше.
Геронтопсихиатрия
Амнестические расстройства.
Нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания называют амнезией. Среди различных форм амнезий истинно дефицитарный и необратимый характер имеет только прогрессирующая амнезия. Фиксационная амнезия обладает этими свойствами только в части случаев. Она проявляется расстройствами памяти на события настоящего и недавнего прошлого. Сохраняется память на более отдаленные события, а также память на приобретенные в прошлом знания. Классическим примером фиксационной амнезии является Корсаковский синдром. Прогрессирующая амнезия определяется постепенным распадом памяти, развивающимся в последовательности, обратной накоплению информации в течение жизни, т.е. от более поздно приобретенного к давно приобретенному (закон T.Ribot). Примером прогрессирующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии.
К амнестическим расстройствам принадлежат так же и те конфабуляции, которые возникают на фоне прогрессирующей амнезии — замещающие и экмнестические конфабуляции.
Замещающие (мнемонические) конфабуляции возникают при выраженных или тяжелых расстройствах памяти, например, при наличии фиксационной амнезии. Их содержание определяется вымышленными событиями бытового или профессионального характера.
Экмнестические конфабуляции возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии. Их содержанием являются вымышленные события, якобы происходившие с больным в детские и юношеские годы. Экмнестические конфабуляции всегда сопровождаются сдвигом ситуации в прошлое ("жизнь в прошлом").
Наиболее глубокие изменения личности и нарушения психической деятельности наблюдаются при тотальном ослабоумии и его завершающем этапе - маразме.
Слабоумие (деменция).
Деменцией именуют глубокое обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей с одновременным ухудшением (вплоть до полной утраты) способности к приобретению новых знаний, их практическому использованию и приспособлению к окружающему.
Обеднение интеллектуальной деятельности проявляется частичной или полной неспособностью перерабатывать и систематизировать получаемые представления, образовывать понятия и суждения, делать выводы и умозаключения, приобретать новые знания. Использование прошлых знаний, прошлого опыта затрудняется или становится просто невозможным. Остаются сохранными в той или иной степени лишь отдельные привычные, ставшие шаблоном суждения и действия. Снижается уровень психической активности, и в том числе уровень побуждений. Постоянно в выраженной степени страдает критическое отношение к собственному состоянию и окружающему. Часто может отсутствовать полностью не только критика, но и сознание болезни. Эмоциональные реакции теряют свои оттенки, беднеют, грубеют и перестают соответствовать реальным обстоятельствам.
Нередко начинает преобладать какой-либо один, упрощенный, лишенный живости аффект - однообразная веселость и беззаботность или, напротив, уныние и плаксивость, угрюмая раздражительность или раздражительность, сопровождаемая злобой. Во многих случаях наступает глубокое эмоциональное опустошение, полное безразличие ко всему, в том числе и к собственной судьбе. У одних больных преобладает вялость, бездеятельность, безынициативность; у других - двигательная расторможенность в сочетании с однообразной и непродуктивной суетливостью. Влечения то снижаются, то, напротив, значительно повышаются. В последнем случае они обычно проявляются в таких формах, как:
1) прожорливость;
2) сбор и накопление всякого хлама;
3) бродяжничество;
4) в ряде случаев возникают пьянство и сексуальные эксцессы.
Личностные изменения сопровождаются нивелировкой прежде свойственного больному характера, в связи с чем не представляется возможным сказать, каким человеком он был до того, как началась болезнь. Слабоумие с постоянством сопровождается ухудшением, а затем и утратой обыденных житейских навыков, таких как чистоплотность, возможность обслуживать себя, и как следствие - беспомощностью в быту.
При отдельных психических болезнях симптомы, характеризующие слабоумие, имеют различные количественные и качественные особенности. Их объединяет одно общее свойство - присущий всем им негативный характер.
Нечасто, но слабоумие может проявляться лишь одними негативными (дефицитарными) симптомами или симптомами выпадения. В подобных случаях говорят о простых формах слабо у ми я, например, простые формы паралитического, старческого, травматического и т.д. слабоумия. Значительно чаще, особенно в начальные периоды своего развития, слабоумие сочетается с самыми различными продуктивными расстройствами - аффективными, бредовыми, галлюцинаторными и т.д. - психотические формы слабоумия. Между выраженностью продуктивных расстройств и степенью слабоумия существуют определенные соотношения. Чем слабоумие легче, тем продуктивные расстройства массивнее и разнообразнее; чем слабоумие глубже - тем продуктивные расстройства беднее. При глубоком (тотальном) слабоумии продуктивные расстройства исчезают.
Определенное видоизменение позитивных расстройств, происходящее на протяжении болезни, с достаточной вероятностью позволяет делать выводы о том, что у больного начинает развиваться слабоумие. В наибольшей степени о развитии слабоумия свидетельствуют видоизменения бреда и аффекта. До настоящего времени остается нерешенным вопрос, появляется ли слабоумие с самого начала прогредиентно развивающихся психических болезней или же возникает на каком-то этапе процессуального заболевания. Существует точка зрения (А. В. С-нежневский, 1983), что могут встретиться обе возможности.
Выделяют слабоумие врожденное - олигофреническое и слабоумие приобретенное.
Олигофреническое слабоумие обуславливается нарушением раннего онтогенеза. Это стационарное состояние. Углубление симптомов врожденного слабоумия происходит лишь под влиянием дополнительных причин (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, токсикомании и т.п.).
Приобретенное слабоумиевозникает в случаях прогредиентно развивающихся психических болезней.
В своем развитии приобретенное слабоумие может отражать особенности развития болезни - возникать как бы толчками при течении болезни в форме приступов или же развиваться непрерывно в случаях хронического течения болезни. В тех случаях, когда слабоумие, раз возникнув, длительно не меняет своей глубины, его называют стационарным, в тех случаях, когда слабоумие неуклонно углубляется, его обозначают как прогрессирующее. Наиболее глубокая степень слабоумия, сопровождающаяся полным распадом психической деятельности, называется психическим маразмом. Прогредиентность приобретенного слабоумия определяется не только одними особенностями патологического процесса. Важное значение имеет возраст больного к началу заболевания. Чем раньше возникает прогредиентное психическое заболевание, тем, нередко, темп развития слабоумия и его глубина больше. При позднем возникновении прогредиентно развивающихся болезней темп развития слабоумия и его глубина могут быть меньшими. Так, наиболее тяжелые дефектные состояния при шизофрении возникают при начале болезни до 20 лет. При начале шизофрении в раннем детском возрасте может развиться олигофреноподобный дефект. В то же время поздно манифестирующие шизофренические психозы могут сопровождаться лишь легкими изменениями личности психопатического уровня. Атрофические процессы предстарческого и старческого возраста (болезни Пика, Альцгеймера, старческое слабоумие) сопровождаются тем более глубоким и быстро развивающимся слабоумием, чем раньше они начинаются. При поздней манифестации этих болезней слабоумие нарастает медленно и длительно может быть лишено симптомов, свидетельствующих о глубоких его степенях.
Органическое слабоумие можно классифицировать по этиологическому и нозологическому принципу - слабоумие сосудистое, паралитическое, эпилептическое, травматическое, алкогольное и т.д. В других случаях используется принцип классификации, основанный на особенностях патоморфологических изменений или их локализации в головном мозге - сенильная и пресенильная деменции, возникающие при атрофических процессах, таламическая, псевдобульбарная деменции и т.п.
По особенностям клинических проявлений органическое слабоумие делят на тотальное и парциальное.
Тотальное слабоумие (глобарное, диффузное слабоумие) сопровождается глубокой нивелировкой личности с утратой так называемого "ядра личности", т.е. всех основных прежних индивидуальных черт, исчезновением критического отношения ко всему, преобладанием беспечного, безразличного или немотивированно злобного настроения, нередко расторможением низших влечений. Вместе с тем при глобарном слабоумии, начавшемся во вторую половину жизни, особенно в начальных стадиях, память и особенно прежние навыки и знания могут грубо не пострадать (болезнь Пика, прогрессивный паралич); у других больных длительное время сохраняются словарный запас, правильная речь, внешние формы поведения (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера). Паралитическое слабоумие было не только первым из описанных типов тотального слабоумия, но и представляло собой такой его тип, в котором существовали все свойственные этому слабоумию расстройства. Поэтому многие случаи органического слабоумия различной этиологии, имеющие признаки, характерные для слабоумия при прогрессивном параличе, называют обычно псевдопаралитическим, несмотря на то, что паралитическое слабоумие в настоящее время практически исчезло.
Парциальное слабоумие (слабоумие дисмнестическое, лакунарное) сопровождается той или иной сохранностью прежней индивидуальности. При нем всегда можно выявить сознание болезни; очень часто существует апелляция к врачу или окружающим. Преобладающий фон настроения пониженный или пониженно-слезливый. Нередко наблюдается "недержание аффекта" (аффективная инконтиненция) — возникновение непреодолимых аффективных реакций в форме плача, раздражения, гнева по незначительным поводам. Как правило, больные ориентированы в разной степени в собственной личности и окружающей обстановке. Темп психических процессов чаще замедлен. Парциальное слабоумие развивается при поражении сосудов головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сифилис), после черепно-мозговых травм или тяжелых интоксикаций.
Шизофреническое (везаническое) слабоумие определяется в первую очередь эмоционально-волевыми расстройствами, в то время как интеллектуальные способности больных, а также запасы приобретенных ими в течение жизни знаний и навыков страдают лишь относительно или не страдают вовсе; утрачивается лишь возможность больных пользоваться ими. Поэтому многие психиатры предпочитают говорить о шизофреническом дефекте, а не о слабоумии.
Психический маразм.
В состоянии маразма наступает полный распад психической деятельности. Часто больные теряют навыки простейшего самообслуживания, не в состоянии самостоятельно передвигаться и поэтому прикованы к постели. Постоянно наблюдаются те или иные нарушения речи. Нередко речевые реакции проявляются в форме криков, стонов, всхлипываний, возникая или спонтанно, или в ответ на физические раздражители. Могу]4 наблюдаться оральные и хватательные автоматизмы, насильственный смех и плач. Аппетит часто значительно повышен — вплоть до булимии. Постоянна неопрятность мочой и калом. При многих психических болезнях, в частности ослабоумливающих процессах позднего возраста, психический маразм наступает раньше физического маразма. В отличие от слабоумия - маразм всегда является необратимым состоянием.
Контрольные вопросы:
1. Назовите этиологию биполярного расстройства.
2. Назовите патогенез биполярного расстройства.
3. Какова клиническая картина маниакального состояния?
4. Назовите принципы лечение маниакального состояния.
5. Какова клиническая картина депрессивного состояния?
6. Назовите принципы при депрессивных эпизодах.
Преподаватель: _______________ Жернаков Г.Л.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ТЕОРИТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ТЕМА: 2.1.5.2.
ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ, МИНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА
по специальности: 31.02.01 Лечебное дело
уровень подготовки – углубленный
квалификация – фельдшер
Курс – 2 Семестр – 4
Ф.И.О. автора: Жернаков Геннадий Леонидович
г. Севастополь
2019
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Методическая разработка предназначена для преподавателей медицинских училищ и колледжей для проведения теоретического занятия по теме 2.1.5.1 в соответствии с рабочей программой ПМ. 01 Диагностическая деятельность МДК.01.01 Пропедевтика клинических дисциплин Р.01.01.2 Диагностика терапевтических заболеваний Р. 2.1.5. Диагностика психических болезней с курсом наркологии разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 31.02.01 Лечебное дело. Методической целью теоретического занятия является формирование профессиональных компетенций, соответствующих основным видам профессиональной деятельности в рамках темы данного занятия. Методическая разработка содержит информацию об основных этапах, методах и формах обучения, необходимых для изучения данной темы.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 228.
