Нагноительные заболевания легких и плевры
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

К нагноительным заболеваниям легких относят абсцесс и гангрену легких и их объединяют термином "острые легочные нагноения", "острые инфекционные деструкции", "деструктивные пневмониты". Они относятся к наиболее тяжелым заболеваниям, нередко угрожающим жизни больного, характеризуются некрозом и последующим гнойным или гнилостным распадом (деструкцией) легочной ткани в результате воздействия инфекционных возбудителей.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО - Под абсцессом легкого понимают формирование более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления.

Абсцессы легкого могут быть острыми и хроническими.

Этиология и патогенез. Специфических возбудителей легочного нагноения не существует. У больных обнаруживается как мономикробная (чаще), так и смешанная флора. Возбудителями могут быть практически любые микроорганизмы или их ассоциации. Основным возбудителем является гемолитический стафилококк, реже - стрептококк, а также грамотрицательные формы аэробных и условно-анаэробных микроорганизмов: синегнойная палочка, клебсиелла пневмонии, протей и другие виды энтеробактерий. Пневмонии, обусловленные грамотрицательной микрофлорой, отличаются склонностью к деструкции легочной ткани и формированию гнойников. Нагноение легкого вызывают микробы, находящиеся в полости рта и дыхательных путях, в том числе и условно-патогенные, а также микробы, проникающие из внешней среды по бронхиальным, кровеносным и лимфатическим путям. Вирусологическими исследованиями установлено наличие активной вирусной инфекции у больных с абсцессами, особенно при затяжном, волнообразном, осложненном течении. Чаще это вирус гриппа А, реже PC-вирус, вирус парагриппа и аденовирусы.

Важнейшим фактором в патогенезе острого нагноения считают проникновение микроорганизмов ингаляционно, когда возбудители перемещаются в потоке воздуха к респираторным отделам, и аспирационно, когда при вдохе аспирируются из носоглотки и ротовой полости слизь, кровь, рвотные массы. Аспирации инфицированного материала способствуют заболевания и состояния, при которых нарушается глотательный, носоглоточный, кашлевой рефлекс. К ним относятся: масочный ингаляционный наркоз, глубокое алкогольное опьянение, бессознательное состояние, связанное с черепно-мозговой травмой или расстройствами мозгового кровообращения, эпилептический припадок и диабетическая кома.

Условия для аспирации в первую очередь создаются у алкоголиков. У них часто наблюдается запущенный кариес, пародонтоз, гингивиты, что ведет к массивному инфицированию ротовой полости (в первую очередь анаэробными микроорганизмами). При алкогольном опьянении происходит регургитация желудочного содержимого с аспирацией слизи и инфицированных рвотных масс. При хронической алкогольной интоксикации угнетен гуморальный и клеточный иммунитет, подавлен механизм очищения бронхиального дерева, что усугубляет течение заболевания.

Аспирация инфицированного материала наблюдается при патологии пищевода: кардиоспазм, ахалазия, рубцовые стриктуры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Предрасполагающую роль играют хронические заболевания бронхов, при которых нарушается их очистительная функция. Снижается резистентность организма при длительной кортикостероидной терапии, применяемой при бронхиальной астме, а при бронхоэктатической болезни существует постоянный источник инфицирования легочной паренхимы.

Проникновение возбудителя гематогенным путем встречается намного реже. Гематогенные абсцессы являются чаще проявлением или осложнением сепсиса. Источником инфицирования могут быть тромбы в венах нижних конечностей и таза, тромбозы при флебитах, связанных с инфузионной терапией, фибринозные наложения на трехстворчатом клапане при септическом эндокардите, тромбы в мелких венах, окружающих остеомиелитические и другие гнойные очаги. Инфицированный материал попадает в разветвления легочной артерии, в результате возникают первично инфицированные инфаркты легкого с последующим абсцедированием. Для гематогенных абсцессов характерна множественность (часто с обеих сторон) и субплевральная локализация (кортикальная), чаще нижнедолевая.

Возможно инфицирование инфарктов легкого вторично с последующим абсцедированием. Вторичное инфицирование вероятнее проходит бронхогенньш путем.

Известны абсцессы легкого травматического происхождения, они возникают вокруг инородных тел и внутрилегочных гематом.

Редко наблюдается распространение нагноительного процесса из соседних тканей и органов per continuitatem.

Описаны абсцессы легкого, связанные с попаданием в бронхи крупных инородных тел.

Важными патогенетическими факторами являются изменения общей местной противоинфекционной защиты макроорганизма.

Способствуют развитию деструктивных пневмонитов респираторные вирусные инфекции, подавляющие механизм местной защиты и общую иммунологическую реактивность больного. При вирусной инфекции в покровном эпителии бронхов и альвеол возникают воспалительный отек, инфильтрация, некробиотические процессы, в ре­зультате чего нарушается функция мерцательного эпителия. Кроме того, нарушается клеточный иммунитет, синтез защитных иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Все это создает условия для размножения в дыхательных путях и легочной ткани условно-патогенной бактериальной микрофлоры.

Неблагоприятно протекающая массивная пневмония пневмококковой этиологии может также приводить к резкому снижению местной и общей иммунологической реактивности, вторичному обсеменению легочной ткани гноеродными микроорганизмами.

Из вредньк привычек, помимо алкоголизма, в патогенезе легочных нагноений имеет значение курение (перестройка слизистой оболочки, гипертрофия слизистых желез, нарушения бронхиальной проходимости).

Клиническая картина. Среди больных острым абсцессом преобладают мужчины среднего возраста. Заболеванию часто предшествует алкогольная интоксикация, реже респираторная инфекция, ситуации, создающие возможность для аспирации. В клинической картине различают два периода: первый - период формирования абсцесса, второй - период после прорыва гнойника в бронх.

Чаще всего заболевание начинается остро с общего недомогания, озноба, повышения температуры до 39°С и выше. Отмечается проливной пот, боль в груди на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком вдохе. При осмотре отмечается бледность или умеренный цианоз кожи и видимых слизистых. Больной может вынужденно лежать на стороне поражения. Часто наблюдается тахипноэ с частотой 30 и более в минуту. Пульс учащен. Отмечается отставание грудной клетки на пораженной стороне при дыхании. При пальпации - болезненность межреберных промежутков над зоной деструкции. При перкуссии над областью поражения выявляется притупление перкутор-ного звука, а при аускультации выслушивается бронхиальное или ослабленное дыхание. Хрипов в начале заболевания может не быть. Над зоной притупления часто выслушивается шум трения плевры. Рентгенологически в этот период отмечается массивная пневмоническая инфильтрация легочной ткани. Продолжительность первого периода может быть различной: от нескольких дней при аспирационном генезе заболевания до 2 - 4 недель при метапневмонических деструкциях.

Постепенно нарастают симптомы интоксикации, больные худеют, теряют аппетит, их беспокоит сухой и мучительный кашель.

В остром периода обычно отмечается лейкоцитоз и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Последний отражает тяжесть патологического процесса, тогда как увеличение лейкоцитов далеко не всегда соответствует тяжести заболевания.

Тяжелому течению патологического процесса свойственна абсолютная и относительная лимфопения.

Уже с первых дней у больных с инфекционными деструкциями легких возникает и нарастает гипохромная анемия.

Биохимическое исследование крови выявляет гипопротеинемию, что объясняется большими потерями белка с гноем, диспротеинемию за счет снижения уровня альбуминов и повышения р- и у-глобули-нов, увеличение концентрации сиаловых кислот, серомукоида, появление СРБ, увеличение СОЭ.

Переход ко второму периоду заболевания определяется прорывом гнойника в бронх. У больного начинает отходить мокрота, обильная, гнойного характера, нередко с примесью крови. При хорошо дренирующемся абсцессе состояние больного быстро улучшается: снижается температура, повышается аппетит, исчезают симптомы интоксикации, количество мокроты постепенно уменьшается. При физикальном исследовании уменьшается интенсивность притупления перкуторного звука, начинают выслушиваться крупно- и среднепузыр-чатые влажные звучные хрипы. Рентгенологически на фоне уменьшающегося инфильтрата начинает определяться полость с горизонтальным уровнем жидкости. Картина крови постепенно нормализуется. Полная ликвидация полости происходит в течение 6-8 недель.

При плохом дренировании полости или неадекватном лечении сохраняется лихорадка с ознобами и проливным потом. Больной истощается, нарастает одышка и исчезает аппетит. Количество гнойной мокроты не уменьшается. В течение нескольких недель пальцы могут приобрести форму "барабанных палочек", а ногти "часовых стекол". В крови сохраняется анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия. Рентгенологически в полости - уровень жидкости. Могут возникнуть осложнения: пиопневмоторакс, кровохарканье, кровотечение, что усугубляет прогноз.

Если в течение 2 месяцев отсутствует эффект от лечения, то такой абсцесс переходит в хроническую форму с повторными обострениями, протекающими по типу острого абсцесса. В период ремиссии сохраняется кашель, особенно по утрам и при перемене положения тела. Мокрота остается гнойной, иногда небольшое кровохарканье. Периодически отмечается субфебрилитет, слабость, потливость, склонность к простудным заболеваниям.

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО

Гангрена легкого представляет собой тяжелое патологическое состояние, характеризующееся обширным некрозом и ихорозным распадом легочной ткани без тенденции к четкому отграничению.

Если некроз и гнойно-ихорозный распад имеют менее распространенный характер и идет формирование полости, то говорят о гангренозном абсцессе легкого (промежуточная форма инфекционной деструкции).

Этиология и патогенез гангрены легкого сходны с этиологией и патогенезом абсцесса, но для гангрены легкого, как и для гангренозного абсцесса, наиболее характерна анаэробная флора легкого и бронхогенный путь проникновения инфекции.

Гангренозный абсцесс и гангрена легкого отличаются от абсцесса более тяжелым течением и исходом. В большинстве случаев после начала заболевания быстро нарастает лихорадка гектического характера, выражены симптомы интоксикации. Отмечаются боли на стороне поражения, усиливающиеся при кашле. Перкуссия над зоной поражения болезненна, при надавливании стетоскопом на межреберье в этой области вызывается кашлевой рефлекс.

Перкуторная картина меняется быстро: увеличивается зона притупления, на ее фоне возникают участки более высокого звука вследствие распада некротизированной ткани. При аускультации дыхание ослаблено или становится бронхиальным. Лейкоцитоз высокий не всегда, что связано со сниженной иммунологической реактивностью. Быстро прогрессирует анемия и гипопротеинемия. Может возникнуть токсический нефрит. Рентгенологически выявляется массивная инфильтрация без четких границ, занимающая 1-2 доли, а иногда все легкое.

После прорыва распадающихся участков в бронхи появляется обильная грязно-серая мокрота (до 1 литра в сутки), со зловонным запахом. Рентгенологически определяются мелкие множественные просветления на фоне массивного затемнения. При формировании гангренозного абсцесса постепенно образуется полость. Гангрена и ганренозный абсцесс часто осложняются эмпиемой, пиопневмотораксом, эмфиземой, кровотечением и кровохарканьем.

Дифференциальный диагноз инфекционных деструкции легких следует проводить с туберкулезными кавернами, нагноившимися кистами, бронхоэктазиями и полостными формами рака легкого.

Лечение.

Лечение нагноительных заболеваний легких должно осуществляться в специализированных отделениях по следующим основным направлениям:

1. Поддержание и восстановление общего состояния и нарушенного гомеостаза.

Больного следует поместить в хорошо проветриваемую палату, лучше изолировать от других пациентов. Необходимо разнообразное питание с большим содержанием белка. Витамины больные должны получать как с пищевыми продуктами, так и в лекарственных формах. Доза аскорбиновой кислоты должна составлять 1-2 г/сут, используются также витамины группы В.

С целью коррекции нарушенного водно-электролитного и белкового обмена, уменьшения интоксикации и анемии проводят инфузионную терапию. Для поддержания энергетического баланса применяют растворы глюкозы с добавлением хлоридов калия, кальция, магния. Для восполнения белковых потерь применяют белковые гидролизаты: аминокровин, гидролизин, а также растворы аминокислот. Количество вводимого парентерально белка должно восполнять не менее 40-50% его суточной потребности (соответствует 1 литру ами-нокровина). При выраженной гипоальбуминемии показано вливание альбумина (100 мл - 2 раза в неделю). Для улучшения усвоения белка назначают ретаболил по 1 мл 5%-ного раствора в/м 1 раз в неделю, нероболил по 25 - 50 мг (1-2 мл) в/м 1 раз в неделю.

Для детоксикации используют низкомолекулярные препараты:

реополиглюкин (400 мл в/в капельно) и гемодез (200 - 400 мл в/в ка-пельно). При недостаточном выведении жидкости допустимо форсировать диурез, применяя фуросемид. При выраженной анемии проводят трансфузии эритроцитарной массы по 250 - 500 мл 1-2 раза в неделю.

С целью детоксикации у тяжелых больных применяют гемосорбцию и плазмаферез. Для повышения неспецифической резистентности используют экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение. Для уменьшения гипоксемии показана оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация.

По показаниям используется симптоматическая терапия: сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, при болевом синдроме анальгетики (ненаркотического ряда, не угнетающие дыхание и не подавляющие кашлевой рефлекс).

2 Обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком (и плевре).

Необходимо улучшить естественное отделение продуктов распада легочной ткани через дренирующий бронх (отхаркивающие средства в этих случаях неэффективны). Улучшению дренажа и расширению бронхов способствует эуфиллин (2,4%-ный раствор 10-20 мл в/в). Для уменьшения вязкости мокроты применяют 2%-ный раствор калия йодида или муколитические препараты (ацетилцистеин, бромгек-син). Используются паровые ингаляции 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия.

Для улучшения оттока содержимого из гнойного очага рекомендуется постуральный дренаж. Больной должен принимать положение, при котором дренирующий бронх направлен вертикально вниз. С этой же целью проводят лечебную бронхоскопию с аспирацией гнойного содержимого из очага деструкции с последующим его промыванием и введением муколитиков и антибактериальных препаратов.

3. Подавление микроорганизмов - возбудителей инфекционного процесса.

Применяются препараты в соответствии с чувствительностью выявленных возбудителей. Если идентификация затруднена, то назначаются препараты широкого спектра действия в достаточно больших дозах. Наиболее эффективно внутривенное введение антибактериальных средств.

При деструкциях, вызванных стафилококком, назначают полусинтетические пенициллины: метициллин 4-6 г/сутки, оксациллин 3-8 г/сутки при четырехкратном введении в/м или в/в. При тяжелом течении заболевания используют комбинации гентацимина (240 – 480 мг/сутки) и линкомицина (1,8 г/сутки) при четырехкратном введении в/м или в/в.

Для лечения инфекций, вызванных клебсиеллой пневмонии, рекомендуется сочетание гентамицина или канамицина с левомицети-ном (2 г/сутки) или с препаратами тетрациклинового ряда (морфо-циклин - 300 мг/сутки, метациклин - 600 мг/сутки, доксициклин -200 мг/сутки).

При выявлении синегнойной палочки назначают гентамицин в сочетании с карбенициллином (4 г/сутки 4 раза в/м).

При наличии преимущественно грамотрицательной флоры (синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла) высокоэффективным является аминогликозидный антибиотик пролонгированного действия - нетромицин. Назначается по 200-400 мг/сутки в/м или в/в.

Для подавления неспорообразующей анаэробной микрофлоры назначают метронидазол (трихопол, флагил) - 1,5-2 г/сутки. Большие дозы пенициллина (20-50 млн ЕД/сут в/в капельно) в сочетании с метронидазолом активно воздействуют на большинство анаэробных возбудителей. Линкомицин и левомицетин эффективны в отношении почти всей группы неспорообразующих анаэробов, этими препаратами заменяют пенициллин в случае его непереносимости; линкоми-цин назначают в дозе 1-1,5 г/сут внутрь в 2-3 приема или до 2,4 г/сут. в/м или в/в в 2-3 приема.

При вирусной этиологии заболевания в лечении используют интерферон местно в виде орошении слизистой оболочки носоглотки и бронхов, а также ингаляций в течение 5-15 дней.

4. Коррекция иммунологической реактивности больных.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

При пневмотораксе и эмпиеме плевры проводят дренирование плевральной полости.

При легочном кровотечении помимо консервативных методов гемостаза используют тампонаду бронха при бронхоскопии и удаление пораженной доли легкого.

При бактериемическом шоке показано массивное, лучше внутривенное, введение антибактериальных средств широкого спектра действия. Рекомендуется комбинация 2-3 групп препаратов: цефалоспо-рины (цефамизин, цефрадин, кефзол) до 6-8 г/сут, аминогликозиды (гентамицин 0,24 г/сут), левомицетин - до 4 г/сут.

Для устранения дефицита объема циркулирующей крови применяют полиглюкин и реополиглюкин, способствующие улучшению микроциркуляции (не более 1 л/сут). С целью коррекции коллоидно-осмотического давления применяют белковые препараты (сывороточный альбумин, нативная плазма). При анемии используют свежецитратную кровь. Для поддержания сосудистого тонуса и уменьшения транссудации - большие дозы глюкокортикоидов (10 мг/кт преднизо-лона).

Для предупреждения и лечения ДВС-синдрома назначают гепарин не менее 20000 ЕД/сутки. Для подавления активности протеоли-тических ферментов назначают контрикал (150 - 200 ЕД/сутки) или его аналоги.

Исходы острых инфекционных деструкции следующие: полное выздоровление с заживлением полости, клиническое выздоровление (на месте очага деструкции тонкостенная полость), формирование хронического абсцесса, летальный исход.

Профилактика нагноительных заболеваний легких: борьба с алкоголизмом, полноценный уход за больными, находящимися в бессознательном состоянии или страдающими нарушениями акта глотания, санация полости рта и носоглотки, общегигиенические мероприятия, закаливание, борьба с курением, а также своевременное интенсивное лечение острых пневмоний.

Рак легких.

Легкие являются органом дыхания и расположены в грудной клетке. Правое легкое состоит из трех долей, а левое - из двух и по размеру меньше правого за счет того, что сердце занимает часть объема левой половины грудной клетки. Через легкие воздух поступает в организм, принося кислород, а затем выводится вместе с углекислым газом. Оболочка вокруг легких, называемая плеврой, защищает легкие и помогает их движению во время дыхания. По трахее воздух поступает в легкие. Трахея делится на бронхи, а те, в свою очередь, - на более мелкие бронхи, называемые бронхиолами. На конце этих мелких ветвей находятся очень маленькие воздушные мешочки - альвеолы.

Большинство злокачественных опухолей легких развивается из эпителия бронхов, но они могут возникать и в других местах - трахее, бронхиолах и альвеолах. Нередко для развития рака требуется много лет. Если рак легкого возник, то он может распространяться (метастазировать) в другие части тела. Рак легкого является опасным для человека заболеванием, так как нередко выявляется уже в распространенной стадии.

Виды рака легкого

Различают два основных вида рака легкого: мелкоклеточный и немелкоклеточный рак. Если опухоль имеет черты обоих видов рака, то он называется смешанным мелко-крупноклеточным раком.

Немелкоклеточный рак легкого - наиболее частый вид рака легкого и составляет 80% от числа всех злокачественных опухолей легкого. На долю мелкоклеточного рака легкого приходится около 20% от числа всех опухолей легких. Опухолевые клетки при этой форме рака быстро размножаются, образуют крупные опухолевые узлы и метастазируют (распространяются) в другие органы: головной мозг, печень и кости.

Мелкоклеточный рак почти всегда вызывается курением и очень редко возникает у некурящих людей.

Факторы риска рака легкого

Курение является основным фактором риска рака легкого.

Курение табака вызывает 8 из 10 случаев рака легкого. Чем дольше курит человек и чем больше пачек сигарет в день, тем выше риск. Если человек прекращает курить до возникновения рака легкого, то легочная ткань постепенно возвращается к норме. Прекращение курения в любом возрасте снижает риск развития рака легкого. Курение сигар и трубки аналогично курению сигарет и сопровождается таким же риском. До настоящего времени не существует доказательств в пользу того, что курение сигарет с низким содержанием смол снижает риск рака легкого.

Некурящие люди, вдыхающие дым табака (пассивное курение), также имеют повышенный риск рака легкого.

У работников алюминиевой промышленности, газификации и коксования угля, литейной промышленности, производства изопропилового спирта, резиновой промышленности и добычи гематита также имеется большая вероятность заболевания раком легкого.

Асбест является еще одним фактором риска рака легкого. Люди, работающие с асбестом, имеют повышенный риск развития рака легкого. В случае если они еще и курят, то риск значительно повышается. Мезотелиома (злокачественная опухоль), связанная с асбестом, часто развивается из плевры.

Радон является радиоактивным газом, возникающим в результате естественного распада урана. Радон нельзя увидеть, попробовать или понюхать. Радон может сконцентрироваться внутри помещения и привести к повышенному риску рака.

К веществам, вызывающим рак, относятся: уран, мышьяк, винилхлорид, никель, продукты угля, иприт, хлорметиловые эфиры, дизельные выхлопы. Люди, работающие с этими веществами, должны соблюдать осторожность и правила техники безопасности.

Марихуана. Сигареты из марихуаны содержат больше смол по сравнению с обычными сигаретами. В марихуане содержатся многие вещества, которые вызывают рак, как и в сигаретах. Есть указания на то, что марихуана может вызывать рак полости рта и глотки.

Туберкулез и некоторые виды воспаления легких часто оставляют после себя рубцы, и эти рубцы могут повысить риск развития рака легкого.

Минеральные вещества. Тальк может повысить риск рака легкого у тех, кто добывает его или работает с ним. Люди с заболеваниями, вызванными вдыханием некоторых минеральных веществ, также имеют повышенный риск возникновения рака легкого.

Личный или семейный анамнез. Если Вы перенесли рак легкого, то имеется повышенный риск возникновения другой злокачественной опухоли легкого. У братьев, сестер и детей лиц, перенесших рак легкого, незначительно повышен риск той же формы рака.

Пол. Некоторыми исследованиями показано, что легкие женщин под действием табачного дыма чаще подвергаются злокачественному перерождению.

За последние годы достигнут большой прогресс в понимании того, каким образом факторы риска приводят к изменениям ДНК клеток легкого, заставляя их превращаться в злокачественные. Можно надеяться на то, что выявленные изменения ДНК позволят диагностировать рак легкого на ранних стадиях, Кроме того, ведутся работы над тем, как восстановить или заместить измененные гены для того, чтобы остановить рост опухоли и предотвратить распространение рака.

Диагностика: При рентгенорадиологическом и изотопном исследованиях используются рентгеновские лучи, магнитные поля, звуковые волны или радиоактивные вещества с целью осмотра внутренних органов и тканей. Для уточнения распространенности рака легкого используют рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, ангиографию и сканирование костей.

Ниже приведенные методы применяют для того, чтобы убедиться, что выявленное образование в результате предшествующего обследования является именно раком. Кроме того, при этом уточняется вид рака легкого и степень его распространения.

Цитологическое исследование мокроты с помощью микроскопа позволяет обнаружить опухолевые клетки.

Игловая биопсия. Иглу вводят в опухолевое образование и получают кусочек ткани, который затем исследуется под микроскопом на наличие опухолевых клеток.

Бронхоскопия. Гибкая трубка с осветителем вводится через рот в бронх. Это метод позволяет не только обнаружить опухоль, но и взять ее кусочек или жидкость для поиска раковых клеток.

Медиастиноскопия. Процедура проводится под общим обезболиванием (наркозом). Делается небольшой разрез на передней поверхности шеи и удаляются отдельные лимфатические узлы по ходу трахеи. Последующее микроскопическое изучения удаленной ткани позволяет подтвердить или исключить опухолевый процесс.

Торакоцентез и торакоскопия. Эти методы дают возможность получить жидкость в плевральной полости и выяснить ее причину (рак или доброкачественные состояния, такие как сердечная недостаточность или инфекция).

Биопсия костного мозга. С помощью специальной иглы получают маленький кусочек кости и костного мозга из тазовой кости для поиска опухолевых клеток.

Биохимический анализ крови помогает выяснить, распространился ли рак в печень или кости.

Симптомы рака легкого:

- Длительный не проходящий кашель.

- Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании.

- Появление охриплости голоса.

- Потеря веса и ухудшение аппетита.

- Одышка.

- Повторные инфекции в виде бронхита или воспаления легких.

Распространение рака легкого в другие отдаленные органы может вызвать:

- Боль в костях.

- Слабость или онемение рук или ног.

- Головокружение.

- Изменение цвета кожи или глаз (желтуху).

Лечение рака легкого

Если диагностирован рак легкого, то в зависимости от вида рака, стадии заболевания и других факторов, могут быть предложены: операция, лучевая терапия и химиотерапия в отдельности или в сочетании.

В выборе метода лечения также принимается во внимание общее физическое состояние больного, возможные побочные эффекты и осложнения лечения.

 

 

Задача 1

У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура тела поднялась до 37,80С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на 2 поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, при пальпации определяется резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Лейкоцитов в крови 14,0 х 10 9/л. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика лечения?

Острый аппендицит. Аппендэктомия.

Задача 2

Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены. Какой диагноз Вы поставите? Как будете лечить больного?

 

аппендикулярный инфильтрат. Лечение консервативное в течение 3-х недель, затем - плановая операция через 3 месяца.

Задача 3

У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при вагинальном и ректальном исследованиях четких данных за наличие инфильтрата не получено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость, и обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Каковы Ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной?

Инфильтрат не разделять, оставить микроирригатор для подведения антибиотиков и ушить рану. Далее лечить больную консервативно 3 недели. Плановая операция через 3 месяца.

Задача 4

Больной 36 лет поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной находился в квартире один и смог вызвать врача только через 3 часа. В момент осмотра состояние больного удовлетворительное. Жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,3°С, пульс 100 в 1 минуту. Лейкоцитов в крови 15,0 в 1 мкл. Положительным оказался и симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острого аппендицита, и больной взят на операцию. Однако после вскрытия брюшной полости выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи. Каков правильный диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует предпринять?

Перфорация полого органа (скорее всего желудка),ошибся потому что произошел затек в правый боковой канал, срединная лапаротомия , ревизия органов брюшной полости и ушивание перфорационного отверстия

Задача 5

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненное мочеиспускание, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в 1 минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18,5 х 109/л. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенографии патологии не выявлено. О каком осложнении можно думать? Как подтвердить диагноз? Какова тактика лечения?

Абсцесс ректоовезикального пространства (дуглас-абсцесс), пункция через прямую кишку, разрез, дренирование

Задача 6

На 2-е сутки после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного резко ухудшилось общее состояние. Возник потрясающий озноб, температура тела поднялась до 39,6°С, появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие 2 дня ознобы продолжались, лихорадка приняла гектический характер, появилась желтушность склер. Лейкоцитов в крови… в 1 мкл, СОЭ – 43 мм/ч, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полостях не выявлено. При УЗИ брюшной полости обнаружена гепатомегалия. Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять?

Подпеченочный абсцесс, прокол и дренирование под контролем УЗИ

 

Задача 7

Во время плановой операции по поводу паховой грыжи после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. Что произошло? Ваши дальнейшие действия?

Ответ: До операции не оценены жалобы, указывающие на возможность нали-

чия скользящей грыжи мочевого пузыря. Во время операции эта разновид-

ность грыжи не была распознана, что и явилось причиной осложнения.

Прежде всего следует разобраться в анатомических соотношениях. Ра-

ну мочевого пузыря необходимо ушить двухрядным швом, причем первый

ряд швов обязательно рассасывающимся материалом. Провести пластику па-

хового канала, операцию закончить дренированием мочевого пузыря на 5-7

дней.

Избежать вскрытия органов при скользящих грыжах можно при тща-

тельной оценке деталей анамнеза, указывающих на вероятность скользящей

грыжи, а также тщательной оценке рассекаемых при выделении грыжевого

мешка тканей.

Задача 8

У больного 36 лет была сделана операция через 12 часов после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались 2 петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки больного оперировали повторно по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкой кишки. Какая была допущена ошибка, приведшая к возникновению перитонита?

Ответ: У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости

 

Задача 9

У больной 65 лет, ряд лет страдающей желчнокаменной болезнью, очередной приступ болей не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Температура нормальная, содержание лейкоцитов в крови не повышено. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ: Имеет место осложнение — водянка желчного пузыря, показана операция — холецистэктомия.

Задача 10

Больную 38 лет в третий раз за последние 3 года доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 125мкмоль/л. В моче уробилина нет. Кал частично обесцвеченный. К концу 2-х суток больную решено оперировать. Какая операция будет выполнена? К какой интраоперационной диагностике следует обязательно прибегнуть?

Ответ: Холецистэктомия, интраоперационная холангиография

Задача 11

Больного 64 лет с механической желтухой оперировали с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку холедоха. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в таком случае?

Ответ: Можно выполнить панкреато-дуоденальную резекцию. В противном случае ограничиться паллиативной операцией билиодигестивным анастомозом) (в данном случае между 12-перстной кишкой и желчным пузырем)

Задача 12

У больного 33 лет, не имевшего ранее каких-либо «желудочных» жалоб, наступила перфорация язвы желудка. При ревизии на операции обнаружено перфорационное отверстие 5х5мм на малой кривизне желудка, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг. Каков должен быть объем операции? Какие рекомендации следует дать больному после выписки из хирургического стационара?

Ответ: Ушивание перфоративной язвы, лечение язвенной болезни.

Задача 13

Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из желудка резко суживался, что предвещало развитие пилородуоденального стеноза. Какое оперативное пособие Вы примените в данном случае? Как вы закончите операцию?

Ответ: Ушивание перфоративной язвы, обходной анастомоз.

Задача 14

Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что в последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными. Но в то же время появились нарастающая слабость, головокружение. Поднявшись с постели утром, на несколько секунд потерял сознание. Больной бледен. В эпигастрии очень небольшая болезненность. Перитонеальных симптомов нет. Какое осложнение Вы заподозрили? Какие срочные исследования следует предпринять? Куда и каким способом Вы отправите больного на лечение?

Ответ: Малигнизация язвы, фиброгастроскопия с биопсией

Задача 15

Больной 42 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 11 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длившиеся 1-2 года. Три месяца назад у больного появились боли в спине, иногда опоясывающего характера. При рентгеновском исследовании по задней стенке луковицы 12-перстной кишки определяется глубокая ниша. Почему изменился характер болей? Как следует лечить больного?

Ответ: Язва луковицы 12-перстной кишки, Пенетрация язвы в поджелудочную железу.

Задача 16

Два года назад больной была сделана резекция 2/3 желудка по Бильрот II по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у больной появилась пептическая язва анастомоза. Еще через полгода ей была сделана вторая, уже субтотальная, резекция желудка вместе с подшитой петлей кишки. Однако через 8 месяцев образовалась новая пептическая язва анастомоза. Как поступить с больной? ГАСТРОСТОСМИЯ??

Задача 17

Во время операции у больного раком желудка опухоль обнаружена на границе антрального и пилорического отделов. Опухоль не прорастает серозную оболочку, диаметр ее 2,5см. В лимфатических узлах большого сальника определяются единичные регионарные метастазы. Какая операция должна быть выполнена?

Ответ: Дистальную субтотальную резекцию с расширенной лимфодиссекцией

Задача 18

Во время операции у больного раком желудка обнаружена экзофитно растущая опухоль тела желудка 3х4см, не прорастающая серозную оболочку. Имеются видимые метастазы в лимфатических узлах большого сальника. Каков должен быть объем операции?

Ответ: Гастрэктомия с лимфодиссекцией

Задача 19

Больной 58 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль размером 12х10см прорастает в поджелудочную железу. Имеется множество метастатически измененных лимфоузлов по ходу аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, неподвижен. Радикальная операция невыполнима. Что делать?

Паллиативная операция, пал. гастроеюностома. ?

 

Задача 20

У больной 75 лет около года назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. Больная резко истощена. При обследовании выявлен рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод. Над левой ключицей пальпируется крупный лимфатический узел плотной консистенции. Какова ваша тактика в лечении больной?

Необходимо разрешить дисфагию установкой саморасширяющегося стента

Задача 21

У больного 24 лет, перенесшего недавно амебную дизентерию и прошедшего курс лечения с последующим выздоровлением, появились довольно интенсивные нарастающие боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Температура поднялась и стала носить интермиттирующий характер. Появились изнуряющие ознобы. Больной стал прогрессивно худеть. При обследовании определяется болезненная, значительно увеличенная печень. Стул и мочеиспускания в норме. Лейкоцитов в крови 17,4 в 1 мкл. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ: Внутрипеченочный абсцесс, дренирование под контролем УЗИ

Задача 22

Из психиатрической больницы доставлен больной, который сегодня сообщил врачу, что он 2 дня назад проглотил английскую булавку. Больной никаких жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, живот мягкий и безболезненный. При рентгенологическом исследовании большая английская булавка обнаружена в тонкой кишке, она (булавка) находится в закрытом положении. Что следует предпринять?

Ответ: Ждать естественного выхода, используя рентген-контроль

Задача 23

В срочном порядке Вы оперируете больного 56 лет с картиной острой кишечной непроходимости. Состояние больного средней степени тяжести. При ревизии брюшной полости выявлена опухоль слепой кишки без видимых метастазов. Опухоль 10х8см, подвижна. Ниже ее толстая кишка в спавшемся состоянии, а петли тонкой кишки резко растянуты, переполнены кишечным содержимым и газами. Какая операция показана в данной ситуации?

Ответ: У больной возможно планировать два варианта операции.

В случае, если состояние больной позволяет, лучше провести право-

стороннюю гемиколэктомию с илеотрансверзоанастомозом.

При тяжелом состоянии больной или наличии тяжелой сопутствующей

патологии целесообразно вначале провести минимальную операцию - обход-

ной илеотрансверзоанастомоз. Второй этап - гемиколэктомия проводится по-

сле улучшения состояния у больной. В обоих случаях в конце операции сле-

дует произвести девульсию ануса.

Задача 24

Больного 55 лет экстренно оперируют по поводу опухоли селезеночного изгиба толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью. После лапаротомии обнаружено, что опухоль подвижна, не прорастает в соседние органы. Видимых метастазов нет. Приводящая кишка переполнена каловыми массами и газом. Общее состояние больного удовлетворительное. Какую операцию следует выполнить?

Ответ: Ответы

1.Двухэтапное оперативное лечение. 1 – правосторонняя

гемиколонэктомия с наложением колостомы. 2 – межкишечный

анастомоз

Задача 25

Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно. Часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, без перитонеальных симптомов. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше пупка и слева от него определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтика над ним не выслушивается. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически определяются множественные чаши Клойбера, тонкая кишка вздута. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ: 1. Острая высокая механическая непроходимость кишечника (узел,

заворот?). Удаление желудочного содержимого, сифонная клизма,

инфузионная терапия, АБ. Не более 2 часов. Хирургическое

лечение в зависимости от вида непроходимости (рассечение

спаек, резекция кишки).

Задача 26

У больного 45 лет, крепкого, неистощенного человека, обнаружена опухоль средней трети грудного отдела пищевода. Метастазов с помощью доступных методов исследования обнаружить не удалось. Какой вариант лечения следует избрать?

Ответ: операция с одномоментной пластикой желудком

Задача 27

У больного 60 лет, истощенного и ослабленного, обнаружен рак шейного отдела пищевода. Какова тактика лечения данного больного?

Ответ: Наиболее вероятной будет химио- и лучевая терапия. При развитии

полной непроходимости пищевода наложение гастро или еюностомы, воз-

можны эндоскопический стент, лазерная реканализация.

Задача 28

Больному 73 лет установлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной резко истощен и обезвожен. В момент поступления по пищеводу проходит только вода, даже самая жидкая бариевая взвесь останавливается в пищеводе на уровне опухоли. Какая помощь может быть оказана больному?

Ответ: Больному необходимо наложить гастростому по Топроверу.

Задача 29

Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь. Какое заболевание вы заподозрили у больной? Как уточнить диагноз? Как лечить больную?

1) Рак Педжета.

2) Отпечаток из влажной поверхности на цитологическое исследование. Маммография.

3) При подтверждении диагноза — радикальная мастэктомия с последующей лучевой терапией.

                                               Задача 30

У женщины 20 лет обнаружен рак молочной железы I стадии. Какой должна быть тактика при лечении больной?

Ответ: Мастэктомия с лимфоаденэктомией по Маддену, лучевая и химиотерапия

Задача 31

У кормящей женщины через 4 недели после родов появились колющие боли в левой молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На следующий день температура поднялась до 39ºС, появились головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При осмотре обнаружено, что железа увеличена в объеме, имеется лимфангит. Пальпаторно – железа диффузно болезненна, плотновата, однако ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. Ваш диагноз и тактика лечения больной?

Ответ: 1) Лактостаз. Лактогенный панмастит в стадии инфильтрата.

2) Сцеживание молока при помощи молокоотсоса, аппликации гепариновой, троксивазиновой мази,УВЧ или КВЧ. По показаниям антибактериальная терапия одновременно с противогрибковыми препаратами.

Задача 32

У больной 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи внезапно появился приступ жестокой опоясывающей боли в верхних отделах живота, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При пальпации эпигастральной области – выраженная болезненность. Амилаза крови – 760 Ед/л. Проведенное консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния, стихли боли, прекратилась рвота. Живот стал мягким, оставалась легкая болезненность в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы не выявлялись. Амилаза крови стала 320 Ед/л.

Что с больной? Какова дальнейшая тактика лечения?

Острый панкреатит, смягчение болей, диета, операция в зависимости от вида.

Задача 33

У больного с клиникой механической желтухи на операции выявлен камень общего желчного протока диаметром 15мм, проток расширен до 16мм. В желчном пузыре камней не обнаружено. Ваши действия?

Задача 34

У больного, который 10 дней назад перенес операцию зашивания перфоративной язвы12-перстной кишки, стала постепенно повышаться температура и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. При осмотре отмечается, что мягкие ткани в правом подреберье выбухают, пастозны. При пальпации определяется значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, здесь же выявляется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 38,5–39,3ºС, носит гектический характер. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. При рентгенологическом исследовании: подвижность правого купола диафрагмы ограничена, в правом костодиафрагмальном синусе – жидкость. Какое осложнение развилось у больного? Как подтвердить диагноз? Как лечить пациента?

Ответ: У больного после ушивания прободной язвы развился передний поддиафрагмальный абсцесс. Показано оперативное лечение - вскрытие гнойника передним внебрюшным доступом по Клермону. При этом разрез производится спереди, параллельно реберной дуге и ниже её на 2 см. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции. Последняя вместе с брюшинные листком отслаиваются тупо вниз. Пальцем вскрываем гнойник, полость его освобождается от гноя, промывается раствором антисептика и дренируется перчаточной резиной и трубкой.

Задача 35

У больного на протяжении 6 лет наблюдается периодическое затруднение глотания, неприятные ощущения в области шеи, неприятный запах изо рта. После еды отмечает возникновение довольно громких урчащих звуков в области шеи, которые усиливаются при надавливании на передне-правую поверхность шеи. Какое заболевание можно предположить?

Ответ: Дивертикул Ценкер

Задача 36

Больную 34 лет беспокоит затруднение глотания (периодически очень плохо проходит любая пища). При приеме пищи в спокойной обстановке, без спешки проходимость улучшается. Больна 5 лет, связывает заболевание со стрессом, вызванным гибелью мужа. Пациентка говорлива, эмоционально лабильна. При рентгеноскопии пищевода выявлено его сужение в абдоминальном отделе, выше которого пищевод расширен (см. рентгенограмму). Ваш диагноз? Тактика лечения?

Ответ: Ахалазия кардии 2 степени, кардиодилататация. церукал, эглонил, реглан.

 

Дата: 2019-03-05, просмотров: 153.