Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой подкожной вене и ее притоках, чем в малой, и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спонтанный тромбофлебит без расширения вен нередко является первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно-кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких.

Обычно заболевание развивается постепенно. Первым проявлением его служит боль в тромбированном участке вены, иногда и по всей вене. По ходу уплотненной вены появляется краснота, часто переходящая и на соседние ткани. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Постепенно в воспалительный процесс вовлекаются и окружающие вену ткани, развивается картина перифлебита и парафлебита. Отечность тканей редко бывает выраженной и обычно ограничивается лишь областью пораженного участка вены. При распространенном воспалительном процессе часто имеется повышение температуры тела и ухудшение общего самочувствия. Регионарные лимфатические узлы, как правило, не увеличены. При сопутствующих патологических изменениях кожных покровов (дерматиты, трофические язвы) может возникнуть лимфангиит и лимфаденит.

Острый тромбоз глубоких вен голени характеризуется появлением чувства тяжести или болей в икроножных мышцах, усиливающихся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии), отека стопы, области лодыжек и дистальных отделов голени. Общие симптомы выражаются в недомогании, повышении температуры, разбитости, потере аппетита. Достоверными симптомами являются боль при сдавлении икроножных мышц пальцами (симптом Moses) или манжеткой сфигмоманометра при давлении 40-50 мм рт. ст. (симптом Lowenberg), а также появление болей в икроножных мышцах при резком тыльном пассивном сгибании стопы (симптом Homans). Пульсация периферических артерий при тромбозе глубоких вен голени, как правило, не нарушена. Общие симптомы выражаются в недомогании, повышении температуры, разбитости, потере аппетита.

Острый тромбоз глубоких вен бедренно-подколенного сегмента, являясь следствием восходящего тромбоза глубоких вен стопы и голени, клинически характеризуется наличием острых болей в икроножных мышцах, в подколенной области, в проекции гунтерова канала, возникновением отека стопы, голени, области коленного сустава и бедра до средней трети.

Для диагностики и уточнения характера поражения в основном применяют дуплексное сканирование вен нижних конечностей (метод ультразвукового исследования, сочетающий как непосредственную визуализацию вены, так и допплеровское исследование кровотока с цветовым картированием).

Лечение тромбофлебита поверхностных вен на голени может проводится в амбулаторных условиях с использованием антикоагулянтной (варфарин, фенилин), дезагрегантной (аспирин, ТромбоАсс), противовоспалительной, десенсибилизирующей, компрессионной терапии. Распространение тромбофлебита на бедро требует оперативного лечения - перевязки ствола большой подкожной вены.

Возникновение тромбоза глубоких вен любой локализации требует обязательного лечения в условиях стационара

51. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей; клиника, диагностика, лечение: Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей довольно частая патология. В хирургическом стационаре города Обнинска постоянно находится 1-3 больных с данным заболеванием. Длительность пребывания и на больничной койке около 20 суток. Глубокие вены нижних конечностей располагаются между мышцами. По ним осуществляется основной отток крови, до 85-90%. По количеству их обычно шесть, и располагаются они рядом с соответствующими артериями. Кроме того, имеются и дополнительные венозные образования, залегающие в мышцах, так называемые венозные синусы, в которых депонируется некоторое количество крови. Глубокие вены связаны с поверхностными посредством перфорантных вен, которые по размерам небольшие, содержат клапаны. Количество клапанов в глубоких венах различно, их больше на голени, меньше на бедре. Самым узким местом является подколенная вена, так как в этой области нет других глубоких вен. Именно при ее тромбозах возникают наибольшие проблемы с венозным оттоком. Основная причина тромбозов глубоких вен - застой крови, травматические повреждения, склонность крови к гиперкоагуляции. Часто тромбы образуются после переломов голени и бедра, особенно если методом их лечения является операция. Но даже и без операции можно предположить, что вены травмируются отломками костей, что вызывает воспалительные изменения с присоединением локального тромбоза. Кроме того происходит сдавление сосудов излившейся кровью из места перелома. Известно, что при переломах костей голени в межмышечный массив может излиться до 1 литра крови, при переломах бедра до 1.5 литров.

После хирургического лечения других заболеваний на органах брюшной полости, грудной полости и.т.п. - возникают условия для повышения способности крови к свертыванию.

Как редкая, но вполне возможная причина тромбоза - дизэмбриогенез венозной стенки или клапана, когда имеются дополнительные образования внутри сосуда, нити, хорды и.т. п., которые изменяют ламинарное течение крови в этих местах. К сожалению, диагностика таких причин тромбозов еще очень редка, в связи с тем, что для распознавания нужны суперсовременные УЗИ аппараты.

Нередко перед и после операции проблемным больным назначаются средства "разжижающие" кровь. При небольших операциях применяется эластичное бинтование ног, используется специальный компрессионный трикотаж. При этом улучшается отток крови от конечностей, улучшаются ее реологические свойства. Даже такой простой прием, который я использую в своей практике - сгибание ног в голеностопном суставе для лежачих больных, зачастую помогает избежать тромбозов.

В группе риска развития тромбозов находятся лежачие больные, обезвоженные, переносящие большие операции, травмы, имеющие изначально хроническую венозную недостаточность, опухолевые процессы.

При появлении отека ноги, изменении цвета кожных покровов, болях в икроножной мышце при ходьбе, или в покое, появлении расширенных подкожных вен, небольшой температуре тела, ассиметричности поражения - можно думать о наличии тромбоза глубоких вен. Не всегда эти симптомы присутствуют вместе.

При подозрении на этот диагноз, как правило, нужна госпитализация. При сомнениях в диагнозе - часто может помочь ультразвуковая диагностика. Тромбозы мелких вен даже таким способом увидеть не удается. Допплерография, как правило, малоинформативна при тромбозах глубоких вен. Лечение лучше проводить в стационаре.

Основа лечения - назначение гепарина в инъекциях, для профилактики дальнейшего увеличения тромба. Процесс как бы замораживается на существующей стадии. Среди гепаринсодержащих препаратов есть выбор. Современные аналоги их лучше, удобнее для применения, контроля, но очень дороги. Однако при их использовании и локализации процесса на голени возможно амбулаторное лечение. Мой опыт такого лечения небольшой, но показывает, что переносимость этих лекарств в домашних условиях нормальная. Кроме того, используются противовоспалительные препараты, средства местного воздействия, флеботоники. В последнее время ведутся исследования по применению синтетических гепаринов, которые, может быть изменят коренным образом лечение опасных для жизни тромбозов венозной системы.

Процесс восстановления нормальных размеров ноги длительный. Иногда отек сохраняется на всю оставшуюся жизнь.

При лечении с использование препаратов, влияющих на свертываемость крови, необходим регулярный контроль над уровнем протромбина крови. К сожалению, это доступно не всем амбулаторным больным из-за неудобств в результате постоянной необходимости ходить в поликлинику и сдавать анализ крови. Большая часть больных этого не соблюдает.

Прием непрямых антикоагулянтов может в несколько раз снизить возможность повторных тромбозов.