В основном производится из абдоминального доступа. Данная операция выполняется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При этом полностью удаляется вся малая кривизна желудка с малым сальником и параэзофагеальными лимфатическими узлами и частью большого сальника. Между пищеводом и оставшейся частью желудка накладывается анастомоз.

Гастрэктомия - полное удаление желудка

При гастрэктомии производится полное удаление всего желудка с сальниками и связочным аппаратом со всеми зонами регионарного метастазирования. После удаления препарата культя двенадцатиперстной кишки ушивается погружными швами, а между сформированной петлей тонкой кишки и культей пищевода накладывается анастомоз по типу конец в бок.

Паллиативные опер

Пал. Резекции желудка

Пал. Шунтирующие опер.

Химиотерапия+лучевая

Принципы хирургического лечения рака желудка.

Выбор метода и объема лечения рака желудка зависят от :- Распространенности опухоли - стадии; - наличии отдаленных метастазов; - локализации и размеров опухоли; - морфологической характеристики опухоли; - возраста и общего состояния больных; наличия сопутствующей патологии.

Правила онкохирургии:

- Операции выполняются преимущественно острым путем.

- Мобилизация комплекса ведется от периферии к опухоли, а не наоборот.

- Мобилизация начинается с элементов лимфодиссекции с обработкой магистральных сосудов органа.

- При обработке сосудов производится раздельная перевязка артерии и вены, причем вначале перевязывается артерия и лишь затем вена (обратный порядок способствует гематогенной диссеминации опухолевых клеток).

- При мобилизации используется принцип «nо touch», то есть исключение механического воздействия на опухоль до сосудистой и лимфатической изоляции

Хирургическое вмешательство является главным способом лечения больных раком желудка » Операции подразделяются на: - радикальные – паллиативные - эксплоративные -

ОСНОВНЫЕ РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ - ДИСТАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА; - ГАСТРЭКТОМИЯ; - ПРОКСИМАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ: - Гастроэнтероанастомоз; - Гастростомия; - Еюностомия - Паллиативная резекция; - Паллиативная гастрэктомия; - Удаление метастазов.

Рак правой и левой половины толстой кишки; особенности клинического течения, диагностика:

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном ис­следовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появле­ния следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.

Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины:

рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт, кровоточит,часто инфицируется, вызывая лихорадку.

При расположении опухоли в левой половине толстой кишки этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки час­тичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

Симптомы рака толстой кишки

1. Боли в животе отмечают у 80—90% больных, особенно часто — при ло­кализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

2. Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошно­той, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, наруше­ниями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, по­носами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость ки­шечника (частичная или полная).

3. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмеча­ются у 40—50% больных. Кровь в кале, как первый признак встречается в 9% случаев, появляется в результате распада опу­холи и развития сопутствующего колита.

4. Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утом­ляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины кишки – 8,5%).

Выделяют шесть форм клинического течения рака толстой кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).

Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повы­шенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основ­ное проявление развивающегося патологического процесса. Больных ино­гда длительное время обследуют для выявления ее причины, и лишь возни­кающие кишечные расстройства наводят врача на мысль о раковой опухоли.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра­женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувст­вом распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в жи­воте. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Клиническая картина энтероколитической формы рака нередко сходна с тако­вой при колите, энтерите, дизентерии, что является причиной диагностиче­ских ошибок.

Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тош­нотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут на­блюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не явля­ются строго специфичными для этой формы рака.

Ведущим симптомом обтурационной формы рака является ки­шечная непроходимость. Возникают приступообразные боли, урчание в жи­воте, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь (частичная непроходимость кишечника). По мере нарастания обтурации просвета киш­ки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходи­мо экстренное хирургическое вмешательство.

Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.

При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других прояв­лений заболевания нет или они выражены очень слабо.

Нередко клинические проявления заболевания соответствуют нескольким формам рака кишки. Однако для рака правой ее половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалитель­ная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.

Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических дан­ных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов ис­следования.

Для установления диагноза имеет большое значение:

1.Хорошо собранный анамнез, 2. Пальпация живота(обнаружение опухоли, метастазов, 3.рентгенологическое исследование толстой кишки(ирригоскопия, приём бария через рот), 4. Ректороманоскопия(для исключения опухоли дистального отдела сигмы) 5. Фиброколоноскопия, 6. Лапароскопия; 7.исследование кала на реакцию Вебера-Грегерсена, 8. Диагностическая лапаротомия

В тех случаях, когда на основании характера жалоб, анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки первым мероприятием при осмотре больного должен быть наружный осмотр. Осмотр и пальпация переферичесих лимфатических узлов в случае их увеличения позволяет вынести суждения о распространённости рака. В этом случае проводят биопсию л/у.

Пальпация и перкуссия живота позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на её консистенцию, размер и характер поверхности. Бугристая поверхность - возможное свидетельство метастатического поражения.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жало­бам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание блед­ность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позво­ляет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной ме­ре этим и определяют операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак).

Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию тол­стой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее разме­ры, наличие изъязвления.

Ценным методом диагностики является колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке тол­стой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диаг­ноза.

Рентгенологическое и колоноскопическое исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томо­графия.

-рентгенологическое исследование, включая ирригографию тол­стой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее разме­ры, наличие изъязвления.

-колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке тол­стой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диаг­ноза.

-УЗИ, направленными на выявление метастазов,(при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени),

-лапароскопия,

-компьютерная томо­графия.

В группе больных повышенного риска развития колоректального рака проводят скрининговые исследования

- тест на скрытую в кале кровь,

- определение карциноэмбрионального     антигена,

- про­водят генетическое тестирование,

- выполняют колоноскопию.

Осложнения. Наиболее частые:

- непрохо­димость кишечника,

- воспаление в окружающих опухоль тканях и перфора­ция опухоли,

- кишечные кровотечения,

К редким осложнениям относят:

- прорастание опухоли в полые органы с образованием свищей. Указанные осложнения ухудшают прогноз заболевания. В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, про­водят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию. Скрининг – это исследование лиц без симптомов для выявления аденоматозных полипов и рака.

Всем мужчинам и женщинам с 50 лет (в группах повышенного риска) должно быть предложено проведение скрининга с помощью одного из следующих методов:

- ежегодное исследование кала на скрытую кровь       (гемоккультный тест),

- проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет,

- проведение колоноскопии каждые 10 лет,

- ирригоскопия с двойным контрастированием плюс сигмоидоскопия каждые 5-10 лет