Кардиоспазм - (син.: ахалазия кардии) отсутствие рефлекторного расслабления нижнего сфинктера пищевода во время глотания, сопровождающееся частичной непроходимостью пищи и расширением вышележащих отделов пищевода.

Возникает чаще в возрасте от 20 до 40 лет. В этиологии и патогенезе кардиоспазма имеют значение нарушения функций центральной и вегетативной нервной системы, психическая травма, определенную роль может играть вирусная инфекция.

В начале заболевания спазм кардиального отдела пищевода возникает периодически, но затем учащается и становится постоянным. Вышележащие отделы пищевода постепенно расширяются, приобретая мешковидную форму.

На фоне застоя в них пищи развивается воспаление пищевода (эзофагит). Ведущим клиническим симптомом является дисфагия нарушение глотания в связи с затруднением прохождения пищи по пищеводу. Во время еды внезапно появляется ощущение задержки в пищеводе твердой пищи, иногда жидкости. Через некоторое время пища проходит в желудок, и неприятное ощущение исчезает. В дальнейшем такие приступы повторяются, задержка пищи становится постоянной. Недостаточное опорожнение пищевода приводит к его переполнению, и у больных возникает срыгивание застоявшихся пищевых масс. В запущенных случаях содержимое пищевода без напряжения со стороны больного изливается наружу, т.е. появляется регургитация; присоединяются чувство давления и тупые боли за грудиной. Возникновение приступов удушья может свидетельствовать о том, что имеется сдавление органов средостения расширенным пищеводом. Нарастает общая слабость, отмечаются похудание, сердечно-сосудистые расстройства. Вследствие аспирации пищевых масс возможны пневмонии; абсцессы и ателектазы легких.

Для ахалазии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

По характеру клинической картины выделяют четыре стадии ахалазии [Петровский Б. В., 1962]:

I стадия непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода;

II стадия стабильный спазм с нерезким расширением пищевода;

III стадия рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода;

IV стадия резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Кроме того, принято деление ахалазии на 3 формы: гипермотильную, соответствующую I стадии, гипомотильную, соответствующую II, и амотильную, характерную для III-IV стадии.

Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены. Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью виден слой жидкости. Пищевод расширен над местом сужения в различной степени, удлинен и искривлен. Перистальтика пищевода у всех больных резко на рушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При эзофагите изменяется рельеф слизистой оболочки, появляется зернистость, утолщение и извилистость складок.

При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.

Эзофаготонокимография является основным методом ранней диагностики ахалазии, так как нарушения сократительной способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят многоканальным зондом с баллончиками или "открытыми" катетерами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после акта глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна; нижний сфинктер в этот момент открывается, давление в пищеводе падает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Другим характерным признаком является на рушение перистальтики пищевода. Наблюдаются различной формы глотательные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных (вторичных) сокращений. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отмечают большое количество пропульсивных перистальтических сокращений.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Холинотропные лекарственные препараты (ацетилхолин, карбахолин) оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Дифференциальная диагностика. Большие затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике между ахалазией, раком пищевода и кардии. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке имеет неуклонно прогрессирующий характер. Рентгенологическое исследование пищевода при раке выявляет асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки. Решающее значение для диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического и цитологического исследования полученного материала.

При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое исследование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзофагоскопия уточняет предположительный диагноз.

Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пищевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. Во время рентгенологического исследования определяют стриктуру терминального отдела пищевода, в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Подтверждение диагноза возможно при эзофагоскопии.

Для стриктур пищевода, развивающихся после ожога, характерны соответствующий анамнез и рентгенологическая картина.

При диффузном эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды независимо от характера пищи. Она носит перемежающийся характер, сопровождается болью в момент глотания и прохождения пищи по пищеводу. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологиче ском исследовании отмечают нарушение двигательной функции и проходимости пищевода на всем его протяжении. Механизм раскрытия нижнего пищеводного сфинктера не нарушен. Расширения пищевода не бывает.

В некоторых случаях дивертикулы пищевода проявляются симптомами, сходными с симптомами ахалазии (дисфагия, регургитация, боли). Однако рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диаг ноз.

Лечение. Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, последний прием пищи за 3 4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I II стадиях заболевания можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция нифедипина (коринфар и аналогичные препараты). При эзофагите промывают пищевод слабым раствором антисептических средств.

Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Давление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180 200 мм рт. ст. В последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают давление в них до 300 320 мм рт. ст. Длительность процедуры растяжения пищевода составляет 30 60 с, промежуток между сеансами 2 4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5 6 раз в день. Рецидив наблюдается у 10% больных. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры назначают по стельный режим и голод на 2 3 ч до исчезновения боли.

Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможны ос ложнения (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требующие принятия неотложных мер. К ранним осложнениям дилатации относят и недостаточность кардии с развити ем тяжелого рефлюкс-эзофагита. В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95% больных.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям:

1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей);

2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации;

3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиоди-латации;

4) амотильная форма (III IV стадия по Б. В. Петровскому) ахалазии;

5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10 15% больных ахалазией.

Экстрамукозную кардиомиотомию Геллера из абдоминального доступа в настоящее время применяют редко в связи с успешным применением баллонной дилатации. В пищевод при этой операции вводят зонд, затем про дольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пище вода на протяжении 8 10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.