Вид ткани. Некоторые ткани длительное время могут существовать в условиях недостаточного кровоснабжения (кости, хрящи, фасции, сухожилия). Другие очень чувствительны к недостатку поступления кислорода и питательных веществ. Чаще и быстрее погибают высокодифференцированные ткани (нервная ткань, железистые и паренхиматозные органы).

Локализация ткани. В зависимости от локализации одна и также ткань может некротизироваться быстрее, это обусловлено особенностями кровоснабжения разных участков органа или части тела. Так при нарушении артериального кровообращения некрозы в первую очередь развиваются в дистальных отделах.

Характер местного кровообращения. Ткани с развитой системой сосудов более устойчивы к нарушению магистрального кровотока. Кровоснабжение в таких случаях осуществляется за счет коллатералей и длительное время может обеспечиваться условия для жизнедеятельности.

Тип сосудов. При расстройстве артериального кровотока некрозы развиваются быстрее и более обширны, чем при нарушении венозного кровообращения.

Скорость развития нарушения кровообращения. При остром, быстро развивающем расстройстве кровотока ткани не успевают приспособиться к жизни в новых условиях, поэтому некрозы развиваются быстро и более обширные, чем при медленно развивающем процессе.

Внешние факторы.

Наличие инфекции. Инфекционный процесс, развивающийся в омертвевающих тканях, способствует их быстрейшей окончательной гибели, а также распространению некроза на окружающие ткани.

Воздействие физических факторов. Ткань, находящаяся в условиях недостаточного кровоснабжения менее устойчива к повреждающему действию внешних сил (температуры, излучения и т.д.).

Виды некрозов

Различают коагуляционный (сухой) и колликвационный (влажный) некроз.

Коагуляционный (сухой) некроз развивается в случае высушивания омертвевающих тканей за счет испарения жидкости с их поверхности. Они высыхают, сморщиваются. Обычно этот вид некроза развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения. Зона некроза на вид сухая, плотная. отграничена от окружающих тканей, цвет варьирует от серо-желтого до черного. Изменение окраски обусловлено импрегнацией ткани распадающимся гемоглобином. Благодаря высыханию тканей в них не развивается инфекционный процесс, не происходит миграция лейкоцитов. Поэтому их лизис не происходит. Участок некроза отграничивается от здоровых тканей демаркационным валом (вначале лейкоцитарным, а затем грануляционным). Формируется струп, вокруг которого видна узкая полоса гиперемированной кожи. Самостоятельное отторжение омертвевших тканей затягивается на длительное время. Постепенно края струпа приподнимаются, под ними видна грануляционная ткань. После полного отторжения остаётся гранулирующая рана. Хотя для сухого некроза нехарактерно присоединение инфекционного процесса, он может развиться. Обычно это происходит на начальном этапе, когда ткани ещё недостаточно обезвожены, или в период отторжения при вторичном инфицировании раневой поверхности.

Колликвационный (влажный) некроз развивается в отечных тканях. Жидкость не успевает испаряться, и ткани содержат обычное или повышенное её количество. Создаются благоприятные условия для развития инфекционного процесса и ткани подвергаются разложению. Зона некроза темно-грязного цвета, эпидермис отслаивается, появляются пузыри со зловонным содержимым. Отсутствует четкая граница между здоровыми тканями. Более того, некроз имеет тенденцию к распространению. Окружающие ткани отечны, гиперемированы. Струп не образуется. Распад тканей и всасывание образовавшихся токсических продуктов вызывает выраженную интоксикацию организма. Обычно этот вид некрозов развивается при внезапном нарушении кровообращения.

Гангрена

Гангрена (gangra e na) - одна из форм некрозов, характеризующаяся омертвением значительной части или всего органа.

Выделение особой формы некроза-гангрены имеет практическое значение, хотя это один и тот же патологический процесс. Основное отличие не в том, что при гангрене процесс омертвения более глубокий и обширный, а в том, что лечебная тактика и исходы принципиально различаются. При гангрене орган или удаляется, или существенно меняется его анатомическая форма. Поэтому понятие гангрены не столько патологоанатомическое, сколько хирургическое. Термин гангрена применяют и при определении стадии патологического процесса при воспалительных заболеваниях внутренних органов (гангренозный аппендицит, холецистит и т.д.)

Причины развития гангрены те же, что и при некрозах. Она может развиться в результате повреждающего действия внешних агентов (высокая или низкая температура, инфекция и т.д.). В клинической практике наиболее часто она развивается при нарушении артериального кровообращения, реже венозного.

Классификация

По происхождению:

1. неспецифическая;

2. специфическая.

По степени поражения тканей:

1. поверхностная;

2. глубокая;

3. тотальная.

По клиническому течению:

1. сухая;

2. влажная.

 Неспецифические гангрены могут развиваться при нарушении кровообращении вследствие травмы сосуда, сдавленния жгутом, тромбоза или эмболии его, ущемления или перекрута органа, при воздействии физических, химических факторов, возбудителей и микробных токсинов, трофических расстройствах.

Специфические гангрены развиваются при диабете, атеросклерозе, эндартериите, сифилисе, отравлении спорыньей. Выделение их в отдельную группу обусловлено, прежде всего, некоторыми особенностями течения патологического процесса.

 Отдельно выделяют гангренозные дерматиты, при которых развивается гангрена кожи. Они относятся к компетенции дерматологов.

По клиническому течению различают сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена развивается при воздействии физических или химических факторов (высокая температура, электрический ток, кислоты), которые при повреждающем действии способствуют удалению жидкости из ткани или в случаях медленно прогрессирующего нарушения артериального кровообращения конечностей. Во втором случае по мере гибели тканей конечности они высыхают, сморщиваются, мумифицируются. При нарушении артериального кровотока гангрена локализуется в дистальной части.

Гангрена не является самостоятельным заболеванием, поэтому в начале клиническая картина определяется симптомами основной патологии. К ранним признакам развития гангрены относится усиление ишемических болей, похолодание кожных покровов. Они обычно бледные, может появляться мраморный оттенок. Выявляются нарушения чувствительности и функции. Некротический процесс начинается в дистальной части и распространяется до уровня достаточного кровообращения. При сухой гангрене мертвые ткани не подвергаются распаду. Омертвевшая часть отграничивается демаркационным валом. Если в зоне некроза не развивается инфекционный процесс, то течение можно считать благоприятным. Общая интоксикация незначительная. Поэтому оперативное вмешательство может выполняться в поздние сроки, когда сформированный демаркационный вал четко отграничит мертвые ткани от живых. В таких случаях возможно применение щадящих ампутаций по демаркационной линии. Самостоятельное отторжение некротизированной части затягивается на длительное время. Присоединение инфекционного процесса может привести к переходу сухой гангрены во влажную.

Влажная гангрена развивается при внезапном прекращении артериального кровообращения в практически здоровой конечности или органе. Это наблюдается при травме сосуда, эмболии, тромбозе его, перекруте органа вокруг сосудистой ножки. Ткани содержат обычное или повышенное количество жидкости, поэтому развивается колликвационный некроз. Погибшие ткани не успевают высыхать. Создаются благоприятные условия для присоединения инфекционного процесса. Мертвые ткани - хорошая питательная среда для микроорганизмов. В результате их жизнедеятельности погибшие ткани подвергаются быстрому распаду. Образующиеся токсические вещества всасываются, и развивается тяжелая интоксикация организма. Отграничения процесса не наблюдается, поэтому влажная гангрена имеет тенденцию к распространению. Следует отметить, что из-за особенностей кровоснабжения тканей уровень некроза кожи и глубжележащих тканей не совпадает.

Клиническая картина. Внезапное прекращение кровотока сопровождается появлением интенсивных болей. Кожа становится резко бледной с мраморным оттенком, ткани становятся плотными -«дервянистый отек». Признаками развивающейся гангрены являются появление через несколько часов на коже темно-красных пятен, пузырей, заполненных геморрагическим содержимым. Отек тканей быстро нарастает, распространяясь в проксимальном направлении. Погибшие ткани начинают распадаться, они пропитываются зловонным экссудатом, становятся дряблыми и постепенно превращаются в зловонную массу темно-зеленого цвета. Нарастающая интоксикация проявляется симптомами эндотоксикоза (нарушение сознания, тахикардия, гипотония, повышение температуры, лейкоцитоз и т.д.). При осмотре больного с влажной гангреной обращает на себя внимание резко нарастающий отек тканей в зоне развития некроза и отсутствие четкой границы между пораженными и здоровыми тканями. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную массу серо-грязного цвета. Причиной смерти при влажной гангрене является нарастающая интоксикация.

Гангрена внутренних органов имеет специфическую картину. Диагностика и лечения рассматривается в курсе частной хирургии.

Лечение некрозов и гангрен

Лечение больных с некрозами тканей достаточно сложная задача. Необходимо остановить процесс гибели клеток и тканей, удалить уже омертвевшие, подавить инфекцию, снизить интоксикацию и при возможности восстановить анатомическую структуру и функцию пораженной части тела. Лечение подразделяется на оперативное и консервативное.

Тактика при сухих и влажных некрозах имеет принципиальные отличия. При сухих лечение направлено на уменьшение зоны некротизированных тканей и максимальное сохранение органа или части тела. Учитывая, что влажные некрозы сопровождаются выраженной интоксикацией, которая может стать причиной гибели больного, лечение должно быть более энергичным. Поэтому при этих видах некрозов приходится как можно быстрее удалять органы или части тела в пределах неповрежденных тканей. Более благоприятное течение и исходы сухих некрозов определяет и тактику лечения. Следует стремиться перевести влажный в сухой некроз. На это и направлено консервативное лечение.

Общее включает лечение заболевания, приведшего к некрозу, профилактику или подавление уже присоединившейся инфекции, подготовку организма к оперативному вмешательству.

Для этого назначают терапию, направленную на улучшение кровообращения. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия проводится по общеизвестным принципам. Особо мощное лечение необходимо проводить при влажных некрозах (гангренах).

Местное лечение. Применяют повязки с гипертоническим раствором, этиловым спиртом, антисептиками, мазями на водорастворимой основе, сорбенты. Некротизированные ткани обрабатывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого, перманганатом калия. При сухих некрозах, для быстрейшего отторжения омертвевших тканей применяются протеолитические ферменты. Рационально сочетать применение местного лечения с некрэктомией и некротомией. После отторжения мертвых тканей лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.

Основным методом лечения некрозов и гангрен является оперативный. Применяются следующие виды оперативных вмешательств:

· некротомия;

· некрэктомия;

· резекция;

· ампутация;

· экстирпация;

· восстановительные и реконструктивные операции.

Некротомия - рассечение некротизированных тканей. В результате создаются благоприятные условия для оттока жидкости, ткани быстрее высыхают, что способствует переходу влажного некроза в сухой. Благодаря этому уменьшается риск присоединения инфекционного процесса, уменьшается интоксикация.

Некрэктомия - удаление омертвевших тканей. Является более радикальным вмешательством. Однако не всегда её можно выполнить одномоментно. Поэтому часто некрэктомия производится в несколько этапов, сочетается с некротомией.

Ампутация - удаление части или сегмента конечности. Применяется при циркуляторных некрозах и гангренах. Уровень ампутации выбирается в пределах хорошо кровоснабжаемых тканей.

Резекция и экстирпация органа применяется при гангрене внутренних органов.

Восстановительные и реконструктивные операции применяются с целью восстановления анатомической структуры и функции поврежденного органа и тканей. Основные виды этих операций изложены в соответствующей лекции.

Показания к оперативному лечению. При сухом некрозе и гангрене выполнение оперативного вмешательства может быть отсрочено, до формирования четкой границы между здоровыми и некротизированными тканями. Операция выполняется через 2-3 недели, некрэктомия производится как можно ближе к демаркационной линии. Это позволяет сохранить больше тканей. Влажные некрозы и особенно гангрены требуют выполнения операции в экстренном порядке. Обычно на перевод влажного некроза в сухой отводится 1-2 дня. Если это удается, то продолжают консервативное лечение. При неудаче показано оперативное вмешательство, производится некрэктомия или ампутация в пределах заведомо здоровых тканей. Восстановительные и реконструктивные оперативные вмешательства выполняются после полного удаления омертвевших тканей

Исход зависит от локализации и размеров некроза, изменений, развившихся в организме, а также возможности восстановления анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей.

ЯЗВЫ

Язва (ulkus) – это длительно незаживающий дефект кожных покровов, слизистой оболочки и глубжележащих тканей, образующийся в результате некроза и последующего отторжения омертвевших тканей. Таким образом, язву следует расценивать как разновидность некроза. Язвы образуются на фоне трофических расстройств, поэтому процессы регенерации идут медленно и приобретают затяжное течение. В клинической практике часто употребляется термин «трофическая язва». Наиболее правильно пользоваться названием «хроническая язва», т.к. все язвы, имеющие хроническое течение трофические. Выделяют также острые язвы. Они возникают внезапно под воздействием внешних или внутренних факторов.

Язвы следует отличать от ран. Для раны и язвы характерно наличие общего признака - дефект кожи или слизистых. Принципиальные отличия следующие:

1. Язвы возникают в зоне трофических расстройств, поэтому окружающие ткани изменены. При ранах они обычного вида. В случаях, когда рана возникает в результате травмы в зоне трофических расстройств, она приобретает затяжное течение и превращается в трофическую язву.

2. Заживление раны происходит в соответствии с фазами раневого процесса. При трофической язве тенденция к заживлению отсутствует.

3. Грануляции в ранах красного цвета, сочные, некротические ткани имеются только в первой фазе раневого процесса. В язве грануляции вялые, бледные, постоянно выявляются участки омертвевших тканей.

4. Длительность существования раны до 2 месяцев. Если дефект покровных тканей существует больший срок, то это уже язва.

Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что при ранах повреждение и гибель тканей происходит практически одномоментно или в ближайшие дни в фазе воспаления, в дальнейшем превалируют процессы регенерации. При язвах одновременно идут два процесса- гибели клеток и их регенерации. Так как они протекают медленно, язвенный процесс затягивается. Заживление наступает только при условии, если процесс регенерации тканей начнет преобладать над процессом их гибели. Следует помнить, что рана, возникающая даже на здоровых тканях, может превратиться в язву.

По локализации язвы делят на язвы поверхности тела и язвы слизистых оболочек внутренних органов. Последние изучаются в курсе внутренних болезней и частной хирургии. Чаще всего язвы локализуются на нижних конечностях, реже в области таза. На верхних конечностях, голове и туловище они развиваются редко.