Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
(ПЕРИТОНИТ, ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ)
«Я и мое поколение воспитано в страхе перед Богом и перитонитом».
Вегенер
ПЕРИТОНИТ
Перитонит - воспаление брюшины, вызванное различными причинами и сопровождающееся функциональными, структурными изменениями со стороны органов и систем организма. Перитонит чаще возникает как осложнение деструктивных процессов органов брюшной полости. Без своевременного этиотропного, патогенетически обоснованного, комплексного лечения он неизбежно ведет к летальному исходу. В настоящее время гнойный перитонит остается одной из главных причин смерти больных с острой хирургической патологией. Он встречается, по данным разных авторов, у 15-20 % больных с острой хирургической патологией, и составляет 11-43 % всех экстренных лапаротомий. Летальность при перитоните колеблется от 4,5 до 58 % и выше. Такой большой разброс цифр обусловлен множеством факторов: причиной, стадией, распространенностью, возрастом больного, сопутствующими заболеваниями и другими. Так, летальность при перфоративной язве у лиц молодого возраста, даже в случае разлитого перитонита – минимальная, а при перфоративных опухолях толстой кишки, оперированных в ранних стадиях перитонита, составляет более 30 %. Как непосредственная причина смерти перитонит наблюдается: у 90 % - умерших от прободной язвы желудка и 12-типерстной кишки, у 80 % - от острого деструктивного аппендицита и панкреатита, у 70 % - от острого холецистита и ущемленной грыжи, у 60 % - от непроходимости кишечника. Основными причинами высокой летальности при перитоните являются:
- поздняя обращаемость больных за медицинской помощью;
- увеличение числа больных пожилого и старческого возраста (более 60 % от общего числа больных перитонитом);
- увеличение числа онкологических больных;
- тяжесть воспалительного процесса при распространенных формах;
- ошибки в диагностике и выборе тактики лечения.
ИСТОРИЯ
Воспалительные заболевания брюшной полости были известны за тысячелетия до нашей эры. Имеются достоверные сведения, что древние египетские врачи имели представление о воспалении брюшины и пытались лечить хирургическим путем. Гиппократ первым описал клиническую картину запущенного перитонита. Термин перитонит ввел Cullen в 1776 году. В России в средние века и позднее все воспалительные заболевания брюшной полости объединялись под названием «Антонов огонь» и считались не излечимыми. Первое описание перитонита в России принадлежит военному врачу Василию Шабанову (1816 г.). Первым лапаротомию по поводу перитонита произвел R. L. TaiI в 1879 году, хотя в отечественной литературе указывается, что первую успешную операцию в мире при гнойном перитоните произвел А. И. Шмидт (1881 г.), причиной перитонита было нагноение селезенки при малярии. Значительный вклад в изучение этой проблемы внесли Н. И. Пирогов, П. И. Неммер, П. И. Дьяконов, И. П. Спижарный, L. Mikulicz, M. Kirschner. В 1890 году вышла монография М. Р. Осмоловского, где автор обобщил опыт хирургического лечения 180 больных перитонитом, при том, что 65 % из них выздоровели. В его диссертации впервые в России введен термин послеоперационный перитонит. Проблеме перитонита посвящены множества исследований и научных форумов, однако, до настоящего времени остается много не решенных проблем. Поэтому и сегодня остается актуальным высказывание Вегенера (1876): «Я и мое поколение воспитано в страхе перед Богом и перитонитом».
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Брыжейка поперечно-ободочной кишки делит брюшную полость на два этажа - верхний и нижний. Оба этажа сообщаются между собой по правому латеральному каналу и щелью между большим сальником и париетальной брюшиной, по которым экссудат может распространяться в обоих направлениях. В верхнем этаже расположены желудок, печень, желчный пузырь и селезенка, в нижнем – кишечник и тазовые органы. Брюшина, покрывающая органы брюшной полости, формирует брюшинные дупликатуры, брыжейку, складки, которые образуют различные карманы, пространства, синусы, сумки. В верхнем этаже выделяют:
- правое и левое поддиафрагмальные пространства;
- сальниковая сумка, располагается позади желудка, через Винслово отверстие, сообщается с другими отделами брюшной полости;
- прежелудочная сумка, между желудком и левой долей печени.
В нижнем этаже:
- правый и левый брыжеечные синусы,
- Дугласово пространство (у женщин excavatio recto-uterino, у мужчин excavatio recto-vesiсalis).
Выделяют 9 анатомических областей:
1. Верхний (эпигастрий) - эпигастрий, правое и левое подреберье.
2. Средний (мезогастрий) – пупочная, правая и левая боковая.
3. Нижний (гипогастрий) - лобковая, правая и левая подвздошные.
Брюшина – серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки и покрывающая расположенные в полости живота органы. Общая ее площадь в среднем составляет 21000 см2. Этой цифре соответствует и площадь кожи. Выделяют: париетальный (пристеночный) и висцеральный (органный) листки брюшины. Оба листка представляют единую непрерывающуюся оболочку. Висцеральный листок более тонок (40-70 микрон), париетальный - 90-130 микрон. Оба листка соприкасаются по всей своей протяженности, образуя узкую щель, создающей условия капиллярности. В норме брюшная полость содержит 20 мл жидкости. У мужчин она замкнута, у женщин – через маточные трубы сообщается с наружными половыми органами. В норме брюшина гладкая, блестящая, имеет характер полунепроницаемой мембраны. Брюшина имеет сложное строение. В ней различают шесть слоев:
1. Мезотелий.
2. Пограничная базальная мембрана.
3. Поверхностный волокнистый коллагеновый слой.
4. Поверхностная неориентированная эластическая сеть.
5. Глубокая продольная эластическая сеть.
6. Глубокий решётчатый коллагеново-эластический слой.
Брюшина кровоснабжается очень обильно. На одном см2 насчитывается приблизительно 80 000 капилляров, много нервных окончаний. Венозный отток осуществляется по верхней полой вене и отчасти непосредственно в нижнюю полую вену. Лимфатическая сеть брюшины за счет множества коммуникаций сообщается с плеврой, чем и объясняется распространение инфекции с брюшины на плевру и наоборот. Париетальный листок брюшины иннервируется люмбальными межреберными нервами и волокнами, нервами диафрагмы, межреберными нервами. Париетальный листок очень чувствителен на любой вид раздражителя (химический, термический, механический), при этом боль, как правило, локализуется в определенном месте, соответствующем очагу воспаления. Висцеральный листок иннервируется вегетативной нервной системой (n. vagus и симпатическим нервом). Висцеральный листок почти не чувствителен и болевая чувствительность органов локально не определяется. Существующие висцеро-моторные рефлексы между брюшиной и мышцами передней брюшной стенки при обследовании больного перитонитом позволяют выявить такой важный симптом как несознательное сокращение брюшных мышц (defense musculaire).
По отношению к брюшине все органы живота располагаются – интраперитониально, мезоперитониально, ретроперитониально.
Интраперитониально – со всех сторон покрыты брюшиной. При перитоните, вызванном заболеваниями или повреждениями этих органов, воспалительный процесс развивается всегда и в короткие сроки.
Мезоперитониально – с трех сторон покрыты брюшиной (поджелудочная железа, 12-типерстная кишка, слепая кишка, прямая кишка, мочевой пузырь). Перитонит развивается часто, но не всегда.
Ретроперитониально, забрюшинно. Перитонит развивается поздно и редко.
Большой сальник – играет важную роль в брюшной полости. Состоит из четырех слоев брюшины, жировой ткани, артерий, вен, лимфатических сосудов. Это «сторож», «часовой», «жандарм» брюшной полости.
Он играет важную роль в отграничении и осумковании гнойного процесса. До 15 % всей резорбции из брюшной полости идет через него.
Оказывает гемостатическое действие, один из важнейших компонентов реваскулиризации и реинервации органов.
ФУНКЦИИ БРЮШИНЫ
1. Секреторно-резорбтивная.
2. Всасывательная.
3. Защитная.
4. Пластическая.
5. Фиксация органов.
За сутки брюшина секретирует и всасывает до 60-70 литров жидкости. Резорбция осуществляется осмотическим и диффузионным способом - вода, водорастворимые вещества непосредственно в кровеносные сосуды; коллоидные вещества, корпускулярные элементы, бактерии в межлимфатические пространства путем активной резорбции мезотелиальными клетками. Истинные растворы всасываются всей поверхностью брюшины, коллоидные, корпускулярные элементы в большей степени в зоне диафрагмы и сальника. В функции защиты важную роль играют лизоцин, иммуноглобулины, клеточные факторы иммунитета, которые позволяют в течение нескольких часов освободить брюшную полость от микроорганизмов.
Пластическая функция обусловлена возможностью отграничения очага воспаления и быстрой регенерацией поврежденной брюшины.
Этиология
Перитонит является полиэтиологическим заболеванием. Возникновение перитонита может быть при любых нарушениях целостности или проницаемости стенок органов желудочно-кишечного тракта. Это разрывы, воспалительные процессы, ранения, нарушения кровообращения не только те, что приводят к гангрене, но и менее выраженные, недостаточность швов и другие.
Перитонит делится на асептический и микробный. Асептическими факторами могут быть кровь, моча, желчь, панкреатический сок. Попадая в брюшную полость, они вначале действуют как повреждающие химические факторы, а затем к ним присоединяется инфекция.
Микробный фактор является основной причиной перитонита.
К перитониту могут привести:
Острые воспалительные процессы органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой причиной в этой группе является острый деструктивный аппендицит, острый деструктивный холецистит, острый деструктивный панкреатит, терминальный илеит, флегмона желудка или кишечника. В этих случаях воспалительный процесс непосредственно или по лимфатическим путям переходит с пораженного органа на брюшину.
Острые гнойные процессы половых органов. Чаще встречается сальпингит, эндо- и параметрит.
Некрозы и гангрена кишечника при ущемлении, странгуляции, тромбоэмболии брыжеечных сосудов. Гангренозные воспаления. Некрозы участка сальника, жировых подвесок, пролежни от инородных тел. Нарушение кровообращения стенки кишки во всех этих случаях приводит к снижению ее барьерной функции и проникновению микроорганизмов в брюшную полость с последующим развитием перитонита.
ПРОБОДНЫЕ ПРОЦЕССЫ ОРГАНОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
- язва желудка и 12-типерстной кишки,
- злокачественные опухоли,
- язвы кишечника неспецифической и специфической этиологии (брюшно-тифозные, туберкулезные, сифилитические)
- осложненные дивертикулы,
Разрывы кист яичника, нагноившихся паразитарных и непаразитарных кист, печени, поджелудочной железы, парапанкреотических кист и других.
Закрытые и открытые травматические повреждения органов брюшной полости.
Ятрогенные повреждения органов брюшной полости во время выполнения лечебно-диагностических, эндоскопических манипуляций, перфорация матки во время аборта.
Переход инфекции из другой анатомической области (гематогенно, лимфогенно, per continuitatum), паранефрит, воспалительные заболевания в забрюшинном пространстве.
Микрофлора
В большинстве своем перитонит является полимикробным заболеванием. Наиболее чаще из перитонеального экссудата высевают аэробно-анаэробную микрофлору. Моновалентная микрофлора в виде аэробов встречается в 14-20 %, а анаэробов в 5-10 % случаев. Облигатные анаэробы (клостридии) встречаются в 5-7 % наблюдений. По мнению большинства авторов чаще всего из экссудата высеваются:
· энтеробактерии, чаще кишечная палочка;
· стафилококки;
· энтерококки;
· палочка сине-зеленого гноя.
Анаэробы – факультативные популяции:
· бактероиды;
· пептококки;
· пептострептококки;
· эубактерии;
· фузобактерии;
· вейлонеллы.
В немалой степени тяжесть перитонита обусловлена уровнем поражения желудочно-кишечного тракта. Об этом говорят количественные и видовые характеристики микроорганизма в одном мл содержимого желудочно-кишечного тракта человека.
Дата: 2019-02-19, просмотров: 313.