Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерии дифтерии, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов (особенно сердца, почек и нервной системы).

Этиология: Corynebacterium diphtheriae

Локализованная форма встречается наиболее часто (до 70%). Фибринозные пленки, образующиеся при этой форме, располагаются только в области небных миндалин. Болезнь начинается с небольшого недомогания, снижения аппетита. Больные жалуются на слабую боль при глотании. Симптомы интоксикации выражены умеренно, температура повышается до 37,5- 38С, редко выше в первые два дня. Затем она нормализуется или снижается до субфебрильной. Отмечается умеренная припухлость и незначительная болезненность регионарных (тонзиллярных) лимфоузлов.При локализованной форме налет на миндалинах или миндалине может быть различного размера. Если он небольшой, в виде точек, говорят о дифтерии ротоглотки локализованной точечной. В других случаях пленки могут быть в виде островков (дифтерия ротоглотки локализованная островчатая), или полностью (сплошь) покрывать миндалины (дифтерия ротоглотки локализованная пленчатая). Несмотря на то, что локализованная дифтерия ротоглотки в целом по тяжести относится к легкой форме, осложнений не наблюдается, имеется определенная зависимость течения заболевания от размеров налета.Точечная и островчатая формы, как правило, завершаются самовыздоровлением. Отсутствие специфического лечения антитоксической противодифтерийной сывороткой (ПДС) при пленчатой форме может вести к затяжному (налеты сохраняются до 7-10 дня), иногда прогрессирующему процессу и развитию осложнений.При своевременном введении ПДС уже через сутки температура тела нормализуется и улучшается самочувствие больного. Налеты с миндалин исчезают на 2-3 сутки, в случае сплошных наложений полное очищение миндалин наступает на 4-5 день болезни. Осложнений не наблюдается. На 4-5 день болезни может отмечаться небольшая приглушенность тонов сердца, легкий систолический шум на верхушке, нечистота 1-го тона. На ЭКГ данных, указывающих на миокардит, нет. Такие изменения трактуются как "инфекционное сердце ".При катаральной форме, которую чаще трактуют как атипичную, налетов нет, симптомы интоксикации практически не выражены, температура тела нормальная или субфебрильная. Больной может жаловаться на чувство першения, саднения, дискомфорт при глотании. При осмотре ротоглотки обращает на себя внимание гиперемия с цианотичным оттенком преимущественно миндалин, реже - мягкого неба, может быть гипертрофия, отечность миндалин. Фибринозный налет полностью отсутствует. Продолжительность температуры 1-2 дня. Распознается только с учетом эпидемиологических данных и результатов бактериологического обследования.

Диагностика дифтерии:

1) предварительная – на основании клинических данных, при этом больного госпитализируют, изолируют, вводят противодифтерийную сыворотку (ПДС)

2) окончательная - бактериологическое исследование мазков из участка поражения с определением токсигенных и биологических свойств возбудителя. Мазки берут стерильным тампоном натощак или через 2 часа после еды на границе пораженного и здорового участка слизистой или кожи, из обоих носовых ходов и немедленно делают посев на чашку Петри с кровяным агаром, средой с телуритом или хинозольной средой Бучина; предварительный ответ через 24-48 часов, окончательный (с определением токсичности ) – через 4-5 суток.

Диагноз дифтерии также может быть подтвержден иммунохимически (окраска препаратов из материала от больного дифтерийным антитоксином, меченым флуоресцеином) и серологически (выявление нарастания титра антимикробных АТ в РПГА).

Лечение:

1. Все больные с дифтерией или подозрением на нее подлежат госпитализации и изоляции.

2. Режим в остром периоде и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца постельный

3. Основное лечение - нейтрализация дифтерийного токсина введением антитоксической ПДС, которое должно быть начато безотлагательно; ПДС вводится обычно в/м, в/в введение (30 - 50% разовой дозы) показано при токсической дифтерии II и III степени тяжести и при гипертоксической форме.

Дозы ПДС: локализованная дифтерия ротоглотки, носа, половых органов, глаз, кожи: 15–30 тыс. МЕ в/м, распространенная дифтерия ротоглотки: 30-40 тыс. МЕ в/м; субтоксическая дифтерия 50-60 тыс. МЕ в/м; токсическая дифтерия I степени: 60-80 тыс. МЕ в/м, II степени: 80-100 тыс. МЕ в/в, III степени: 100-120 тыс. МЕ в/в; гипертоксическая 120-150 тыс. МЕ в/в; локализованный круп: 15-20 тыс. МЕ в/м, распространенный и нисходящий круп: 30-40 тыс. МЕ в/м.

73. Инфекции, вызываемые вирусами простого герпеса 1 и 2 типов: эпидемиология, клиническая классификация, патогенез, клиническая картина, диагностика, этиотропная терапия.

Герпетическая инфекция – группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae (>80 видов вирусов герпеса, из которых для человека патогенны 8).

В зависимости от типа клеток, в которых протекает инфекционных процесс и молекулярно-биологических особенностей вируса, выделяют 3 подсемейства герпес-вирусов:

а) α – герпес-вирусы – малый репродуктивный цикл, цитопатическое действие, пожизненно персистирует в сенсорных ганглиях

           1. Вирус простого герпеса I (ВПГ-I, вирус герпеса человека – I, ВГЧ-I, простой герпес, пузырьковый лишай)

           2. Вирус простого герпеса II (ВПГ-II, ВГЧ-II, генитальный герпес)

Эпидемиология: источник герпес-вирусной инфекции – человек, до 5 лет инфицируются 85% населения, т.к. восприимчивость к вирусу высокая, основные пути передачи: контактный, воздушно-капельный, половой, гемотрансфузионный, трансплацентарный. Герпес-вирусы пожизненно персистируют в организме, но проявляются только на фоне иммунодефицита.

Патогенез: внедрение вируса в эпителиоциты кожи и слизистых --> репликация вируса --> внедрение в чувствительные или вегетативные нервные окончания --> распространение вируса по аксону к телу нервной клетки в ганглии --> репликация в ганглиях --> миграция вируса по эфферентным путям --> поражения кожи и слизистых.

Классификация герпетической инфекции:

А. Приобретенная: а) манифестная; б) бессимптомная

Б. Врожденная: а) манифестная; б) бессимптомная.

По локализации поражения: кожи; слизистых оболочек; глаз; половых органов; нервной системы; внутренних органов.

По распространенности: а) локализованная; б) распространенная; в) генерализованная.

По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма

Клиническая картина отдельных форм герпетической инфекции:

В 90% случаев приобретенная герпетическая инфекция протекает бессимптомно, при ма­нифестном течении выделяют периоды: инкубационный (4-5 дней), начальный (продро­мальный), разгара (развития болезни), угасания (клинического выздоровления).

а) герпетические поражения кожи:

- в начальном периоде синдром интоксикации, повышение температуры тела, появление жжения и зуда в местах будущих высыпаний

- в периоде разгара появляет­ся характерная сыпь, состоящая из везикул, наполненных серозной жидкостью; везикулы обычно располага­ются группами на фоне гиперемии и отеч­ности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже - на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях

- через несколько дней содержимое пу­зырьков мутнеет, они вскрываются, после вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются; корочки отторга­ются, оставляя пигментацию; воспалите­льный процесс разрешается в течение 10-14 дней

Атипичные формы кожного герпеса:

1) абортивная - эритематозный (розовые или розово-желтые пятна с нечеткими границами, небольшим отеком кожи без образования везикул) и папулезный варианты (ярко-красные узелки конической формы); чаще встречается у медицинских работни­ков, имеющих контакт с больными герпе­сом (стоматологи, акушеры-гинекологи, хирурги)

2) отечная – выраженный локализованный отек подкожной клетчатки, резкая гиперемия и малозаметные или невыявляемые везикулы

3) зостериформный герпес - высыпания располагаются по ходу нервных стволов, напоминая опоясываю­щий герпес (herpes zoster), однако болевой синдром отсутствует или выражен незна­чительно

4) геморрагическая - везикулы имеют кровянистое содержи­мое
5) язвенно-некротическая - маркер тяжелой иммуносупрессии; язвы образуются на месте везикул, постепенно увеличиваются в размерах, достигают 2 см и более в диа­метре, позже они сливаются в обширные язвенные поверхности с неровными края­ми, дно язв некротизируется, покрывается серозно-геморрагической жидкостью, при присоединении бактериальной флоры - гнойным отделяемым; кожные пораже­ния сохраняются в течение нескольких месяцев, обратное развитие с эпителизацией язв и рубцеванием происходит мед­ленно, с последующим образованием руб­цов

б) герпетические поражения слизистых – гингивостоматит - чаще встреча­ется у детей раннего возраста; начало острое, с подъема температу­ры тела до 39° С, симптомов интоксикации, увеличения регионарных л.у.; на гиперемированных, отечных слизистых щек, языка, десен, неба, небных миндалинах и задней стенке глотки возникают оди­ночные (при первичной инфекции) или сгруппированные (при рецидивирующей) пузырьки, появляются слюнотечение, боль в местах высыпаний; вы­здоровление наступает через 2—3 нед.; ре­цидивы наблюдаются у 40-70% больных и протекают обычно без выражен­ной лихорадки и интоксикации.

в) поражение глаз: первичный офтальмогерпес - развивается чаще у детей 6 мес – 5 лет, протекает тяжело, часты сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражения­ми кожи век, а также слизистых полости рта; рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии рого­вицы, эписклерита, иридоциклита.

г) поражение половых органов (урогенитальный герпес) — одна из наиболее час­тых клинических форм герпетической ин­фекции у взрослых, первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита (симптомы интоксикации, дизурические явления, боли в нижних отделах живота, увеличение и болезненность паховых л.у., симптомы вагинита, цервицита и уретрита у женщин, уретрита и простатита у мужчин), характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах, элементы сыпи полиморфны в виде везикул, пустул, поверхностных болезненных эрозий, претерпевающих характерную для герпетического поражения эволюцию.

д) поражение НС - лока­лизованные и распространенные формы заболевания протекают в виде ганглионеврита (черепного, сакрального, черепно-сакрального), радикулоневрита, радикулоганглионеврита, которые могут сопровождаться типичными высыпаниями.

По распространенности герпетической инфекции раз­личают:

а) локализованные формы – вы­сыпания пузырьков ограничиваются мес­том внедрения вируса (преимущественно на коже или слизистых), общее состояние больных наруша­ется незначительно, температура тела нормальная или субфебрильная.

б) распространен­ные формы – процесс распространяется от места первичной ло­кализации, отмечается появление на но­вых участках кожи типичных герпетиче­ских везикул, которые могут сливаться и образовывать пузырьки больших разме­ров, покрытые коркой; температура тела может повышаться до 39-40° С, наблю­дается выраженный синдром интоксика­ции, увеличение регионарных л.у.

в) генерализованные формы – протекающие с поражением ЦНС (в виде энцефалита, серозного менингита, миелита), внутренних органов (чаще печени), диссеминированными поражениями (в виде выраженной лихорадки, интоксикации, ДВС-синдрома, поражения многих внутренних органов).

Врожденная герпетическая инфекция – возникает у плода при внутриутробном инфицировании, если у матери во время беременности наблюдается первичное инфицирование или рецидив герпетической инфекции, сопровождающийся вирусемией; заражение может произойти и восходящим путем при генитальном герпесе; при заболевании матери в I триместре беременности возможны выкидыши, во II триместре - мертворождение и ВПР (микроцефалия, слепота, атрезии различных отделов ЖКТ и др.), в III триместре - врожденная герпетическая инфекция новорожденного, протекающая в виде генерализованной формы с признаками менингоэнцефалита, гепати­та, пневмонии, поражения ЖКТ.

Диагностика герпетической инфекции:

1) опорные клинико-диагностические критерии: эпиданамнез, синдром интоксикации, лихорадка, типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых

2) вирусологический метод: культивирование вируса из содержимого везикул, роговицы, жидкости передней камеры глаза, крови, ликвора на куриных эмбрионах, культуре клеток Vero, мозге мышей (цитопатический эффект вируса герпеса через 48-72 часа)

3) цитологический метод – получение мазков-соскобов из элементов сыпи, крови, ликвора, элементов роговицы и гениталий, немедленная фиксация мазков в спирте, окраска по Романовскому-Гимзе и бактериоскопия

4) иммунофлуоресцентный метод с использованием моноклональных АТ для определения АГ вируса в соскобах кожи, слизистых, конъюнктивы, роговицы, срезах биопатов, в ликворе (эффективен при диагностике менингоэнцефалитов, должен применяться до назначения этиотропной терапии в первые дни болезни)

5) ПЦР с обнаружением ДНК вируса в крови, методы ДНК-гибридизации в ткани

6) биопсия пораженных органов и тканей с последующим исследованием цитологически, вирусологически и др.

7) серологические методы – малоинформативны, т.к. нарастание титров АТ в 4 раза и более можно выявить только при первичной инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титров АТ.

Лечение герпетической инфекции:

1. Режим постельный, особенно при тяжелых и генерализованных формах заболевания

2. Диета молочно-растительная, механически щадящая при пора­жениях ЖКТ и полости рта.

3. В случаях локализованных кожных форм, протекающих легко, с необширны­ми поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограни­читься симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим дей­ствием (1-2% спиртовые растворы брил­лиантового зеленого, метиленового сине­го, 3% перекиси водорода). У больных с частыми рецидивами герпетической ин­фекции (1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное лечение: купирование острого процесса в период рецидива и проведение противорецидивной терапии в период ре­миссии.

4. Этиотропная терапия: препараты, блокирующие репликацию вирусов за счет нарушения синтеза их нуклеиновых кис­лот (ацикловир, теброфен, бонафтон, риодоксол, идоксуридин, видарабин), при локализованных формах с редкими реци­дивами – местно в виде капель, кремов, мазей, при распространенных формах и частых рецидивах – внутрь и парентерально. Лечение необ­ходимо назначать как можно раньше, до появления пузырьков, и продолжать до эпителизации эрозий.

5. Патогенетическая терапия – направлена на нормализацию функций ИС: ИФН (челове­ческий лейкоцитарный в виде апплика­ций, при тяжелых генерализованных формах с поражением ЦНС – рекомбинантные: реаферон, берофор, роферон, виферон, велферон), индукторы ИФН (интерфероногены): циклоферон, полудан, неовир, иммуномодуляторы: тимоген, тактивин, тималин, дибазол, метилурацил, нуклеинат Na, витамины С, А, Е; растительные адаптогены — элеутеро­кокк, женьшень, китайский лимонник.

При лечении офтальмогерпеса, герпе­тического энцефалита и герпетического стоматита (у детей с первичной герпетиче­ской инфекцией) эффективен специфический Ig.

6. Симптоматическая терапия: НПВС при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде, АБ при наслоении бактериальной флоры и др.

В период ремиссии проводят противорецидивную терапию: обработку противо­вирусными мазями (кремами) ранее пора­женных участков, назначение противо­вирусных препаратов или индукторов интерферона, неспецифических иммуномодуляторов, растительных адаптогенов, витаминов А, С, Е.