Больная К., 41 год, считает себя больной с 30 лет, когда среди полного здоровья появились эпизодические примеси алой крови к каловым массам. Отмечалась склонность к запорам, поэтому пациентка расценила примесь крови как проявление геморроя и к врачам не обратилась.

Два года назад, после подъема тяжестей отметила учащение примеси крови к стулу и увеличение ее количества. Самостоятельное применение ректальных свечей уменьшило количество крови в кале (следы), но после острой респираторной инфекции примесь крови увеличилась, стул стал носить неустойчивый характер. Принимала рифаксимин, после чего клинические симптомы были купированы. В последние годы, до одного–двух раз в год, стул вновь приобретал неустойчивый характер, появлялись патологические примеси в виде прожилок крови, небольшого количества гноя. Лечилась настоями трав, свечами, что давало вверенное улучшение. Последний рецидив в течение 5 недель, возник после тяжелого стресса, до этого предшествовала ремиссия в течение 10 месяцев: стул участился до 4–5 раз в сутки, стал кашицеобразным со значительной примесью крови, слабым болевым синдромом перед актом дефекации, за время рецидива потеряла в весе 3,5 кг, стала повышаться температура тела до 37,5°С, появились летучие боли в крупных суставах. Лечение травами и свечами – без эффекта. Обратилась к врачу-терапевту в поликлинику.

Анамнез жизни. Курит в течение 20 лет. Инфекционных заболеваний кишечника в анамнезе нет. Отец умер от рака кишечника в 57 лет. Мать страдает гипертонической болезнью.

Объективно: рост 170 см, масса тела 57 кг. ИМТ = 19,7. Небольшая бледность кожных покровов и склер. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. Пульс – 87 уд. в мин., ритмичный. АД – 125/80 мм рт. ст. на обеих руках. Печень по Курлову 10х8х8см, мягкая, эластической консистенции, поверхность ровная. Пузырные симптомы отрицательны. Селезенка не пальпируется. При пальпации умеренная болезненность по ходу нисходящей и сигмовидной кишки, умеренный метеоризм. Другие органы без патологических изменений. Суставы не изменены.

Лабораторные тесты: гемоглобин – 103 г/л, эритроциты – 3,3х10¹²/л, Ht – 43,2 %, лейкоциты – 9,6х 10⁹/л без сдвига лейкоцитарной формулы, тромбоциты – 350х 10⁹/л, СОЭ – 28 мм/ч.

В биохимическом анализе: СРБ – 11 мг/л, фибриноген – 5,8 г/л, сывороточное железо – 8,9 мкмоль/л. билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумины в норме.

Копрология: кал кашицеобразный, минимальное количество слизи и гноя, примесь крови, реакция на стеркобилин – положительная; при микроскопии: мышечные волокна – значительное количество, нейтральный жир – небольшое количество, мыла – единично, непереваримая растительная клетчатка – значительное количество, переваримая растительная клетчатка – значительное количество, внутриклеточный крахмал, обилие йодофильной флоры, слизь, лейкоциты – 20-25 в п/зр., эритроциты – 10-15 п/зр. Кальпротектин фекальный – 165 мкг/г (норма – <50 мкг/г).

ЭКГ: нормальное положение электрической оси сердца, синусовый ритм 88 уд/мин, умеренные диффузные изменения. УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено.

Колоноскопия: в подвздошной кишке (осмотрено 10 см) изменений нет. Начиная от селезеночного угла до ануса гаустры сглажены, слизистая зернистая, гиперемирована, отечна, ранима при контакте, множественные крипт-абсцессы и эрозии, немногочисленные язвы диаметром до 3-5 мм, покрытые фибрином, с максимальной выраженностью в дистальной трети сигмовидной и прямой кишки. В просвете кишки – кровянисто-гнойные тяжи. Сосудистый рисунок на пораженных участках не просматривается. Слизистая на прочих осмотренных участках блестящая, розовая, тонус кишки не изменен.

Гистологически в биоптате толстой кишки: выражено неспецифическое диффузное воспаление с густой инфильтрацией лимфоцитами, плазмоцитами стромы со значительной примесью нейтрофилов и формированием крипт-абсцессов, участки поверхностных изъязвлений.

ВОПРОС 1.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

ВОПРОС 2.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

ВОПРОС 3.

Составьте план дополнительного обследования пациента.

ВОПРОС 4.

Каковы основные рекомендации по стратегии лечения данного заболевания?

ВОПРОС 5.

Через 2 недели терапии эффект от 5-АСК практически отсутствует. Какова дальнейшая тактика ведения больной?

Раздел «БОЛЕЗНИ ПОЧЕК»