На третьем этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие повреждение миокарда. На ЭКГ можно увидеть депрессию сегмента ST. На Эхо-кг выявлены: нарушение общей сократительной способности миокарда левого желудочка, гипертрофия его стенок с нарушением диастолической функции, атеросклеротические изменения стенок аорты, фибринозных колец и створок аортального и митрального клапана, аортальная и митральная регургитация 1 степени.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, здесь удалось зарегистрировать нарушение ритма (суправентрикулярные экстрасистолы всего 40 (макс. – 6/час), 3 куплета, желудочковые экстрасистолы всего 18 (макс. 10/час)). 12:58 пробежка ЖТ (9RR) с ЧСС 130 в мин. ST-T: при физической нагрузке углубление фоновой депрессии сег. ST до –0,1 мВ.

ДИАГНОЗ: ИБС: Стенокардия IIф.к., атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга.

Обоснование диагноза:

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациентки позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (загрудинная боль, возникающая при минимальной физической нагрузке, купируется приемом нитроглицерина через 5 минут). Стенокардия соответствует II функциональному классу (стенокардию вызывает обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж; под влиянием эмоционального напряжения). Анализ анамнеза позволяет выявить наличие у пациента факторов риска коронарного атеросклероза (наследственная предрасположенность со стороны обоих родителей, артериальная гипертония, постменопауза). Так же у больной есть нарушение ритма (ощущения сердцебиения после эмоциональной нагрузки, слабости,). Можно предположить, что нарушение ритма является проявлением ИБС, о которой говорит стенокардия.

    Больная отмечала в течение последних 20 лет повышение АД с максимальными цифрами до 180/100мм.рт. ст. (до этого давление было постоянным 120/70мм.рт.ст.), то есть можно констатировать наличие синдрома артериальной гипертонии. Важную информацию дает семейный анамнез, мать больного страдала артериальной гипертензией, ИБС, отец страдал ИБС, ГБ, умер (инсульт).

 Таким образом у больного имеется наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

При физикальных обследовании признаки эндокринных( не были выявлены следующие синдромы: АГ и симпатико-адреналовый кризы; АГ с мышечной слабостью и мочевым синдромом; АГ и пальпируемая опухоль в брюшной полости ,АГ и ожирение ) и гемодинамических (не были выявлены признаки аортальной недостаточности, проявления застой сердечной недостаточности) артериальных гипертоний не обнаружены. Возникновение артериальной гипертонии произошло на фоне ИБС, но ухудшение ее выявлено не было (АД держится на 120/65), поэтому АГ не носит симптоматического характера, что свидетельствует в пользу гипертонической болезни.

На третьем этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие повреждение миокарда. На ЭКГ можно увидеть депрессию сегмента ST. На Эхо-кг выявлены: нарушение общей сократительной способности миокарда левого желудочка, гипертрофия его стенок с нарушением диастолической функции, атеросклеротические изменения стенок аорты, фибринозных колец и створок аортального и митрального клапана, аортальная и митральная регургитация 1 степени.

    Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, здесь удалось зарегистрировать нарушение ритма (суправентрикулярные экстрасистолы всего 40 (макс. – 6/час), 3 куплета, желудочковые экстрасистолы всего 18 (макс. 10/час)). 12:58 пробежка ЖТ (9RR) с ЧСС 130 в мин. ST-T: при физической нагрузке углубление фоновой депрессии сег. ST до –0,1 мВ.

План лечения:

1. Немедикаментозное лечение:

Диета: ограничение потребления соли менее 6 г/сут ( но не менее 1-2 г/сут, так как компенсаторно может возникнуть активация системы ренин/ангиотензин), гипокалорийная диета с исключением простых и ограничением медленноусвояемых углеводов, отказ от приема алкогольных напитков и курения.

Дозированная физическая нагрузка, например, ходьба.

2. Медикаментозное лечение:

· Антиагрегант (профилактика тромботических осложнений): «Тромбо-Асс» 0,1 по 1 таб. утром

· Атенолол – бета-адреноблокатор – для профилактики приступов стенокардии, предсердной экстрасистолии и снижения артериального давления, 75 мг 1 раз в сутки.

· Энап – эналаприл – ингибитор АПФ, подавляет образование ангиотензина II и устраняет его сосудосуживающее действие, снижает АД – 10 мг/сутки 2 раза в день

· Ноотропил – пирацетам – оказывает влияние на обменные процессы и кровообращение в мозге. Для улучшения памяти – 3500 мг/сутки

· при возникновении болевого синдрома за грудиной – нитроспрей

Дневник курации:

11.11.09 – Больной предъявлял жалобу на слабость, головокружение. Состояние средней тяжести. Режим постельный. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 64 уд/мин, АД 110/60мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Температура тела 36,7°С.

13.11.09 – Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин, АД 110/80мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Температура тела 36,6°С.