Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Среди возможных причин, приводящих к данной патологии, чаще всего обнаруживаются частные или тяжелые истощающие заболевания и травмы черепа в течение первых лет жизни ребенка. Нередко имеются указания в анамнестических данных на сочетание биологического характера вредностей с неблагоприятными условиями воспитания в семье (конфликтующие семьи, распавшиеся семьи, семьи с алкоголизирующимися родителями).
При изучении анамнестических данных оказывается, что темп и характер раннего психомоторного развития, как правило, у этих детей заметно для окружающих не нарушен. Однако у части детей можно отметить несколько более позднее появление фразовой речи (первые фразы появлялись в возрасте от 2 до 3 лет жизни). В дошкольный период жизни воспитатели детских садов нередко наблюдали излишнюю раздражительность, обидчивость детей, склонность их к конфликтам. Ослабление памяти проявлялось в трудном запоминании стихотворений и песен. В характеристиках из детских садов обычно подчеркивается, что дети избегали подготовительных к школе занятий, предпочитая заниматься подвижными играми, поэтому в школу они приходили, не владея начальными элементами грамоты.
Учителя начальных классов массовых школ отмечают, что дети с первых этапов обучения обнаруживают свою несостоятельность в овладении навыками чтения, письма и счета. На уроках концентрируют внимание на 10-15 минут, после чего, утомляясь, становятся либо вялыми, сонливыми, рассеянными, сидят в расслабленной позе, ложатся на парту, зевают; либо суетливыми, раздражительными, капризными, чрезмерно отвлекаются. В течение одного учебного дня их работоспособность изменяется несколько раз, а к концу занятий в школе дети практически утрачивают работоспособность, жалуются на слабость, головную боль, плачут, отказываются от продолжения занятий. Попытки учителей массовых школ, не знакомых с данной категорией детей, проводить с этими учениками дополнительные занятия после уроков, как и стремление родителей интенсифицировать их занятия дома (нередко в сочетании с наказанием «за лень») еще больше усугубляют ситуацию. Как правило, дети, глубоко переживая свою неуспеваемость и безуспешно пытаясь ее ликвидировать, постепенно утрачивают интерес к учебе, начинают отрицательно относиться к школе, учителям, хорошо успевающим ученикам, ищут пути самоутверждения в играх во дворе, начинают убегать из школ, интернатов, из дома, знакомятся на улице с ребятами, предпочитающими свободное время препровождение учебным занятиям, и за мелкие правонарушения, совершаемые в таких компаниях, оказываются на учете в детских комнатах милиции.
При клиническом обследовании таких детей грубых соматических нарушений, как правило, не выявляется. Неврологическое исследование нередко обнаруживает у них признаки дисфункции вегетативной нервной системы (повышенную потливость, акроцианоз, патологические варианты дермографизма и др.). Среди параклинических методов исследования наиболее часто нарушения обнаруживаются на электроэнцефалограммах больных: чаще всего отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, дисфункция задних структур мозга и на фоне подобных нарушений у отдельных больных имеются локальные изменения активности в коре головного га (в разных ее отделах).
При психопатологическом исследовании этих детей выявляются яркие черты церебрастенического синдрома. Дети отличаются повышенной утомляемостью, неспособностью к длительному психическому напряжению, быстрой истощаемостью произвольного внимания. Некоторые личностные особенности этих детей напоминают нередко черты «бестормозной» или «возбудимой» психопатия: либо они проявляют выраженное стремление к получению удовольствий, отсутствие сформированной способности к систематическому труду, жажду сенсорных впечатлений, выраженную эффектную неустойчивость с драчливостью без злопамятности, тяготение к группам ребят, занимающихся малосодержательными играми или бесцельным времяпрепровождением; либо это довольно хмурые, мрачновато-раздражительные дети, чье поведение больше всего диктуется потребностями биологического уровня. Они вступают в драки без повода, проявляя черты жестокости, обижают младших и более слабых детей, не имеют друзей, больше времени проводят в одиночестве. Однако они обнаруживают чувство - ущемленности, поскольку, не считая себя глупее остальных, не справляются с обучением, они ранимо относятся к получаемым плохим отметкам, к отношению к себе как к «безнадежным» двоечникам», и нередко бравада, грубость по отношению к старшим, «зловредные поступки* и проступки являются своеобразной реакцией гиперкомпенсации в ответ на неудачно складывающуюся для них школьную ситуацию и с ней связанное нередко репрессивного характера поведение родителей.
Психопатологическое исследование этих детей в клинике позволяет выявить у них ряд особенностей. Так, у многих детей обнаруживаются тонкие нарушения гностических функций — элементы пальцевой агнозии и расстройства дермолексии, затруднения в дифференцировках некоторых акустических близких речевых звуков, иногда затруднения в узнавании заштрихованных и деформированных контурных предметных изображений.
|
|
Нередко у детей отмечается снижение объема кратковременной памяти, уменьшение скорости запоминания информации, иногда наблюдаются нередко выраженные явления амнезии слов как в спонтанной речи, так, особенно, при назывании показываемых им предметов. Как правило, больные данной категории обнаруживают недоразвитие анализа пространственных отношений, длительно не усваивают у себя стороны тела, определяют их у собеседника зеркально, обладают плохой топографической памятью. Они медленно усваивают значение многих предлогов, отражающих пространственные категории путают их значение. Выявляются существенные трудности в выполнении этими детьми заданий на конструктивное мышление: складывание ими из элементов целого и разложение целого на элементы, перекомбинация элементов (на материала разрезных картинок, кубиков, мозаики и пр.), особенно тогда, когда необходимо произвести операцию в умственном плане, например, представить себе, из каких элементов мозаики состоит данная на контурном образце фигура.
У этих же детей наблюдаются и трудности создания программ и реализации последовательных действий разного уровня сложности. Так, им трудно дается запоминание нужной последовательности движений, действий, графических изображений, ритмического рисунка. Они плохо запоминают и воспроизводят привычные речевые ряды: времена года, дни недели, месяцы. Дети с трудом заучивают даже короткие четверостишия, песни.
В то же время способность к отвлеченному мышлению развита у этих больных относительно неплохо. Они точно ориентируются в бытовых ситуациях, правильно оценивают межчеловеческие отношения, улавливая шутку, юмор, скрытый подтекст. Понимают моральные стороны сказок, басен. Обнаруживают способность к группировкам в классификации, сравнениям предметов и явлений по существенным признакам, но чаше всего при этом нуждаются в оказании им помощи, которую могут удачно использовать.
Состояние элементарных школьных навыков оценивается логопедами у таких детей как дислексия, дисграфия и дискалькулия (в тяжелых случаях — алексия, алграфия, акалькулия). Если учесть, что существенную роль 8 происхождении специфических расстройств чтения, письма и счета играет нарушение тонких форм гнозиса, памяти, недоразвитие анализа пространственных представлений и способности к операциям последовательных действий, то понятно, что нарушения школьных навыков у этих детей носят полиморфный характер. Дети медленно усваивают графические признаки букв и медленно образуя звуко-буквенные связи, долго путают при чтении сходные по начертанию буквы. Кроме того, усвоив ряд букв, они затрудняются в процессе соединения букв в слова и прочтения слова в целом. При письме под диктовку они тоже путают сходные по начертанию буквы, заменяют их, пишут деформированно, зеркально, делают длинные паузы, вспоминая, как пишется та или иная буква. Кроме того, при письме дети нередко допускают пропуски и перестановки элементов слов либо пишут слова слитно друг с другом. На протяжении долгого времени не вспоминают алфавит. Приступая к счетным операциям, длительно не овладевают порядковым счетом, медленно усваивают разряд числа, путая расположения единиц, десятков, сотен. Нередко пашут цифры зеркально. При решении задач долго не могут запомнить значение выражений на столько больше или меньше» или «во столько раз больше или меньше». Решая задачи в несколько действий, с трудом удерживают в памяти конечный вопрос задачи, плохо составляют план решения, а составив его, часто сводят решение к одному неправильному действию.
Приводим краткую выписку из истории болезни мальчика с задержкой психического развития с церебрастеническим синдромом. » Выписка из истории болезни № I. Больной К. В., 10 лет, был направлен в Детскую психиатрическую больницу № 9 для уточнения диагноза. Клинический диагноз: задержка психического развития с церебрастеническим синдромом.
В анамнезе: мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом на протяжении всего срока беременности. На 5-м месяце беременности мать перенесла грипп. Роды сухие с применением родостимулирующих средств. С1 -го года жизни страдает частыми пневмониями. В 4 года перенес сотрясение головного мозга. Темп и характер раннего психомоторного развития правильный. Посещал ясли и детский сад. В массовой школе обучается с 7 лет. В первом классе обучается 3-й год. Тяжело переносит свою неуспеваемость. Стал чрезмерно плаксивым, раздражительным, обидчивым, иногда отказывается посещать школу.
При обследовании: сомато-неврологически без грубой патологии. Рентгенограмма черепа: обызвествление серповидного отростка без смешения. ЭЭГ: изменения биоэлектрической активности мозга диффузного характера. Отмечается некоторое преобладание изменений в правой теменно-затылочной области.
Психическое состояние: легко вступает в контакт, впечатлителен, обидчив. Отмечаются небольшие затруднения в узнавании пунктирных и наложенных друг на друга контурных изображений предметов. Нарушена дифференцировка фонем: Д-Т, 3-С, Ж-Ш, В-Ч, Ж-3. При дермолексии часто путает цифры. Снижен объем непосредственной памяти: воспроизводит 3-4 слова и 3-4 картинки из десяти предложенных для запоминания. Страдает удержание зрительной и слуховой информации: в течение часа теряет 50% запомненной информации. Обнаруживает трудности в заданиях на пространственный анализ и конструктивный праксис: зеркально выполняет пробы Хеда, неправильно складывает фигуры из палочек при расположении образца пол углом к нему, с многочисленными пробами складывает разрезные картинки, затрудняется в сложении фигур из кубиков Кооса. При выполнении подобных заданий быстро обнаруживает признаки утомления становится рассеянным, в то же время нарастает раздражительность, при неудачах начинает плакать, беспорядочно комбинируя детали конструктивного материала. Больной испытывает трудности в понимании некоторых флективных и сравнительных оборотов речи, в понимании значений предлогов «перед» и «за». Больным не усвоена последовательность дней недели, месяцев. Затрудняется в воспроизведении в нужной последовательности ряда слов, в воспроизведении проб на динамический праксис. Только после 12-кратного повторения смог воспроизвести без ошибок простое четверостишие- В заданиях на классификацию, группировки, сравнения предметов и явлений друг с другом на понимание моральных сторон сказок серьезных трудностей не испытывает, оказываемую ему в случае необходимости помощь удачно использует. Состояние школьных навыков: дислексия в виде пропусков, перестановок и замен букв, дисграфия вследствие нарушения дифференцировок ряда фонем и смешения букв, сходных по оптическим признакам. Представление о составе числа не сформировано. Операции сложения и вычитания в пределах 10 проводит медленно, с ошибками. При решении арифметических задач испытывает затруднения в анализе условий задач с выражениями «на столько» и «во столько раз» больше или меньше.
При беседах на отвлеченные темы, во время подвижных игр с ребятами долго не проявляет признаков утомления. На уроках и при выполнении экспериментальных заданий конструктивного характера через 15 минут становится сонливым, капризным, вялым.
Таким образом, структура нарушений у данной категории детей достаточно сложна. Отмечается замедленное развитие таких высших психических функций, как операции «рядообразования» и анализ пространственных отношений, имеются нарушения внимания, памяти и некоторых гностических функций, выявляются черты деформированного развития личности. Кроме того, психопатологический анализ позволяет вскрыть у ряда детей невротические симптомы. Отсюда становятся понятными те трудности, которые стоят перед специалистами, осуществляющими лечебно-коррекционную работу.
Динамика коррекции таких детей, как правило, медленная, с неожиданными остановками, возвратами к более ранним этапам работы, однако удачно налаженная медико-психолого-педагогическая комплексность при оказании помощи этим детям приводит, как правило, не только к положительным сдвигам в психическом развитии детей и их школьной успеваемости, но и к устранению невротических симптомов и сглаживанию дисгармоничных личностных характеристик.
Психофизический инфантилизм
В начала нашего века в литературе описывается большая группа различных по тяжести и течению отставаний в психическом и физическом развитии детей, при которой возникает как бы своеобразное копирование характеристик более младшего возраста. Иначе говоря, возникает нарушение в первую очередь темпа психофизического созревания детей с задержкой на 2-3 года, но без грубого поражения мозга с явлениями олигофрении. Такой вариант задержки развития называют психофизическим инфантилизмом (Антон Г., Перитц Г., Мельникова А. Ф., Сухарева Г. Е. и др.). Выделяют 3 основных варианта психофизического инфантилизма:
а) гармонический психофизический инфантилизм. Причинами такового чаще всего являются наследственные факторы я истощающие заболевания периода раннего детства.
В дошкольный период эти дети обычно не вызывают беспокойства у родителей и воспитателей детских садов в плане своего психического развития. Они общительны, доброжелательны, приветливы, с непосредственными, яркими и выразительными эмоциями. В играх со сверстниками они достаточно активны и инициативны. Охотно общаются и с более старшими ребятами, и со взрослыми, так как любят покровительство, ласку, заботу и внимание со стороны окружающих, а обладая, как правило, достаточной привлекательностью, они пользуются расположением и детей и взрослых.
Однако в школе эти дети вскоре становятся неуспевающими учениками и, как правило, ни дополнительные занятия с учителями, ни жестокий контроль и усилия со стороны родителей не приносят желаемого результата.
Клиническое обследование таких учеников начальных классов позволяет выделить у них ряд особенностей. По своим физическим показателям эти дети отстают от сверстников на 2-3 года. Они хрупкого телосложения, с пропорциями тела, свойственными дошкольникам. Движения их плавны и изящны, мимика яркая, выразительная, нестойкая. Речь правильно оформлена, с достаточным словарным запасом, нередко с использованием словесных штампов взрослого человека. Они наивны и непосредственны в своих суждениях и поступках.
Психологически они недоразвиты до способности воспринимать л выполнять школьные требования. Обучаясь в школе, продолжают жить и руководствоваться в основном игровыми интересами, причем стремятся обратить в игру любую ситуацию. В классе, например, во время урока они могут подойти и приласкаться к учительнице, как к близкому человеку, использовать учебные принадлежности как игрушки (строить из учебников и тетрадей дома, превращать в поезда и самолеты ручки и карандаши, разрисовывать буквы, превращая их в цветы, человечков и пр.). На замечания учителя они либо обижаются, либо не обращают внимания. Грубых нарушений гнозиса, внимания, памяти у этих детой не наблюдается. Они проявляют достаточно яркое воображение и неплохую фантазию в играх, точно и быстро ориентируются в бытовых ситуациях, хорошо улаживают отношение к ним окружающих. Способность к отвлеченному мышлению у них обычно развита достаточно.
Учитывая сказанное, очевидно, целесообразно возвращение таких детей из I класса обратно в детский сад, где они «дозреют» до понимания школьной ситуации и умения подчинять свои действия планируемым режимным моментам. Дальнейшая динамика их развития и обучения в школе обычно благоприятная. Следует лишь отметить, что нередко у них нарастают черты акцентуации характера по истероидному типу — стремление быть в центре внимания, внешняя выразительность отношений к чему-либо при отсутствии истинной увлеченности, нестойкость интересов, повышенная внушаемость. По-видимому, способствующая фиксации таких черт характера длительная ситуация в микросоциальном окружении может способствовать формированию психопатической личности истероидного типа.
Для иллюстрации вышеизложенного приводим краткую выписку из истории болезни мальчика с психофизическим инфантилизмом гармонического варианта.
Выписка из истории болезни № 2.
Больной М. О., 8 лет, находился в Детской психиатрической больнице № 9 в связи со школьной неуспеваемостью.
Клинический диагноз: психофизический инфантилизм.
В анамнезе: отец работает шофером, злоупотребляет алкоголем, в связи с чем в семье частые скандалы. Мать имеет образование 3 класса, занимается неквалифицированным трудом. Мальчик от 6-Й беременности, 4-х родов (1-й ребенок умер в 2 года, 2-й окончил 8 классов и ПТУ, отбывает срок наказания за хулиганство, 3-й ребенок — девочка 11 лет, здорова, учится в школе). Беременность у матери протекала с выраженным токсикозом (рвотами и отеками), родился восьмимесячным с весом 2150, находился на искусственном вскармливании. (1П и характер раннего психомоторного развития правильный. На I году болел диспепсией, на 2-м году — дизентерией, в дальнейшем 1ал частыми простудными заболеваниями. Посещал ясли и детский сад. Рос послушным, но плаксивым и обидчивым, впечатлительным, физически всегда выглядел младше сверстников. В детском саду активно играл с ребятами, но подготовительных к школе занятий избегал. За 4 месяца обучения в школе выучил 3 буквы, звукослиянием не овладел, тяжело переживал получение плохих отметок, иногда отказывался от посещения школы.
При обследовании: соматическое состояние: больной маленького роста (116 см при норме 123). Вес 19 кг (при норме 24 кг). Пропорции тела соответствуют более младшему возрасту. Черты лица тонкие, трубчатые кости тонкие, пальцы миниатюрные, телосложение хрупкое, грацильное. Артериальное давление 80/40. Неврологическое обследование: признаки дисфункции вегетативной нервной система — акроциноз, потливость ладоней, яркий,„стойкий красный дермографизм. ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности в виде несформированности альфа-ритма — фон ЭЭГ составляют низкоамплитудные альфа-волны, перемежающиеся со среднеамплитудными Тета-волнами в затылочных отведениях.
Психическое состояние: легко вступает в контакт. Интересы носят игровой характер. Впечатлителен, обидчив, любит ласку, опеку со стороны старших. Занятия в классе начал посещать неохотно, заявив: «Лучше вы меня отпустите домой к маме. Из этого дела у меня ничего не получится». Мимика живая, выразительная. В речи наивные суждения переплетаются со взрослыми словесными оборотами типа «а что вы на это скажете», «могу ли я надеяться на...» и т. п. Желание покровительства и опеки над собой сочетается с заносчивым самоутверждением в коллективе: «Я ему покажу... я сильный... я заставлю его...» — говорит он в отношении более сильного мальчика. Обнаруживает неплохую ориентировку в бытовых вопросах, но сведения общественно-исторического характера носят разрозненный и обедненный характер. При выполнении заданий на классификации, группировки, определения, сравнения предметов и явлений друг с другом нуждается в помощи, которую, однако, неплохо использует. В играх с детьми проявляет достаточную сообразительность и активность. Зрительный, тактильный и пальцевой гнозис не нарушены. Затруднен фонематический анализ слов. Объем кратковременной памяти не нарушен. Имеются отдельные трудности при выполнении заданий на динамический и конструктивный праксис.
Посещая занятия в классе, обнаружил отсутствие знаний и навыков чтения, письма и счета. Проявляя интерес к какому-либо виду учебной' деятельности, быстро пресыщался ею и на основе фантазии и воображения превращал занятия в игру, используя для этого учебные предметы.
6) дисгармонический вариант психофизического инфантилизма.
Синдром психофизического инфантилизма может встречаться у детей с относительно негрубым повреждением головного мозга на ранних стадиях развития. Такой вариант патологии называется «дисгармоническим», или «органическим» психофизическим инфантилизмом (Сухарева Г. Е., Ковалев В. В.). В клинической картине у этих больных кроме явлений отставания в физическом развитии и замедления личностного созревания наблюдаются черты церебрастенического синдрома. Дети плохо способны к устойчивому интеллектуальному напряжению, обнаруживая при утомлении либо повышенную переключаемость внимания, либо его патологическую инертность. Объем кратковременной памяти и способность к длительному удержанию информации в памяти снижены. У них оказывается недоразвитой способность к анализу пространственных отношений, конструктивному праксису, операциям последовательных действий разного уровня сложности. При проведении операций классификаций и сравнений предметов и явлений, при анализе переносного смысла сказок, басен метафор, пословиц они нуждаются в помощи. Логопедическое обследование у таких детей обычно позволяет выявить дислексию, дисграфию и дискалькулию полиморфного характера. На школьную неуспеваемость и соответствующее отношение к ним окружающих эти дети не реагируют так ранимо, как дети с гармоничным вариантом инфантилизма или задержкой психического развития с церебрастеническим синдромом. Черты детской непосредственности, наивности в суждениях и поступках перекрываются у них аффективной неустойчивостью, конфликта остью, драчливостью. Они нередко эгоистичны, жадны, почти не имеют друзей, лишены самокритичности. Динамика их развития и обучения в условиях лечебно-коррекционных мероприятий не так благоприятна, как при гармоническом психофизическом инфантилизме, и напоминает динамику детей о ЗПР с церебрастеническим синдромом. Выраженность отставания в развитии и низкая динамика их продвижения в обучении побудила ряд исследователей рассматривать таких детей как астеническую форму олигофрении (МухинС. С., Прокопоеа Е. Д., Исаев Д. Н.).
в) психофизический инфантилизм при эндокринной недостаточности.
Отставание в развитии по типу инфантилизма наблюдается и при эндокринной недостаточности с явлениями гипогенитализма и гиполизарного субнанизма. Такие дети отличаются диспластичностью телосложения, отстают в темпе физического созревания. Движения их часто неловки, неуклюжи. У них обычно нарушена четкая координированность и последовательность движений. Такие особенности телосложения и моторики нередко ведут к формированию у таких детей чувства неполноценности, что часто поддерживается насмешками со стороны сверстников. В то же время эти дети стремятся к общению с одноклассниками и пугаются принимать участие в различных коллективных мероприятиях даже тогда, когда одноклассники не хотят их включать в свою игру. Отличаются привязанностью к близким людям, внушаемы, пугливы, робки, склонны к ворчливости, хвастливости, резонерству. В их интеллектуальной деятельности обращает на себя внимание повышенная отвлекаемость, медленное включение в работу, отсутствие инициативы, гибкости и яркости воображения. Выраженная замедленность темпа протекания всех психических процессов в сочетании с личностными особенностями могут служить источником низкой школьной успеваемости и попытками родных объяснить эту неуспеваемость «ленью» детей. Они плохо умеют оценивать тонкие межчеловеческие отношения, пользуются штампованными выражениями нравоучительного характера, не всегда понимают и медленно реагируют на шутки. Все это создает своеобразную наивность в их сужениях, отличную от непосредственности детей с гармоническим психофизическим инфантилизмом. Трудности в обучении, сложные отношения с товарищами по классу, чувство собственной неполноценности нередко порождают у таких детей колебания настроения с выраженными депрессивными компонентами и возникновением разнообразных невротических симптомов,
К юношескому возрасту психические особенности таких детей нередко сглаживаются, что позволяет оценить динамику как личностного формирования, так и способности к обучению и социальной адаптации в целом как благоприятную.
3. Задержка психического развития с невропатический синдромом
Легкая органическая инвалидизация мозга на ранних этапах развитая ребенка может приводить к задержке созревания некоторых психических процессов при возникновении на первом месте в клинической картине явлений, характерных для невропатии («врожденной детской нервности»}. 8 строгом смысле слова, у этих детей речь идет скорее о проявлениях невропатоподобного синдрома на резидуально-органической основе, а не о классической конституциональной нервности.
Темп раннего психомоторного развития у этих детей обычно без существенных отклонений от нормы, но с грудного возраста в поведении детей наблюдается ряд особенностей: они крикливы, капризны, впечатлительны, чрезмерно подвижны. При легких нарушениях режимных моментов в кормлении, прогулках, сне у них легко возникают сомато-вегетативные функциональные нарушения в виде срыгивания п рвоты после еды, отказов от приема пищи, растянутых во времени периодов засыпания, извращений формулы сна, ночного недержания мочи, ночных страхов и т. п. В яслях и детских садах они обнаруживают черты эмоциональной и аффективной неустойчивости, повышенной впечатлительности и обидчивости. В конфликтных ситуациях легко дают разнообразные моносимптомные невротические реакции в виде страха перед посещением детского учреждения, анорексии, нервных тиков и пр. При подготовительных к школе занятиях обнаруживают быструю истощаемость произвольного внимания, самовольно переключаясь при этом на игры, обижаются и раздражаются, если их вынуждают заниматься уроками. При поступлении в шкоду они плохо адаптируются к режиму занятий. Чрезмерная их суетливость на уроках приводит к пробелам в усвоении и выполнении заданий, к конфликтам с учителями и ребятами, которые заканчиваются реакциями аффективного типа с криком, плачем, драками. Неудачи в учебной деятельности быстро приводят к появлению новых невротических реакций, к страху перед посещением школы, перед устными ответами и перед выполнением самостоятельных и контрольных работ, к устойчивой дезадаптации в школе и дома.
При клиническом обследовании со стороны внутренних органон грубой патологии, как правило, не выявляется. В неврологической картине обнаруживаются симптомы дисфункции вегетативной нервной системы: гипергидроз, акроцианоз, яркий разлитой дермографизм, выраженная дыхательная аритмия пульса. На электроэнцефалограммах преобладают диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Психопатологическое обследование подтверждает наличие у детей симптомов раздражительной слабости, повышенной истощаемости внимания, выраженной эмоциональной неустойчивости. Однако кроме симптомов невропатического круга у детей отмечается легкое недоразвитие некоторых сторон психических функций. Так, у них нередко выявляются затруднения дифференцировок некоторых пар акустически близких звуков. Отмечаются затруднения в операциях конструктивного мышления (при действии в умственном плане), в осуществлении операций последовательных действий преимущественно на вербальном плане. Нарушений памяти и способности к отвлеченному мышлению у этих детей обычно не выявляется. Темп овладения школьными навыками замедлен у всех детей. При письме пол диктовку у некоторых больных регистрируются дисграфические ошибки акустического и оптического характера. Многие дети делают паузы, вспоминая написание той или иной буквы. Если это происходит на уроке, то ребенок не успевает писать вместе со всеми, что приводит к торопливости и увеличению количества ошибок. Длительно не формируется представление о составе числа, техника устного счета слабая, внушительно не могут заучить таблицу умножения. При анализе условий арифметических задач испытывают затруднения в анализе выражений на столько» и «во столько» раз больше или меньше. В процессе решения задач легко отклоняются от плана решения, проявляют нетерпеливость, дают случайные решения.
При своевременной диагностике и налаженной лечебно-коррекционной работе с такими детьми отставание в развитии некоторых сторон психики ликвидируется, сглаживаются невропатические симптомы, налаживаются взаимоотношения с окружающими. В целом динамика развития детей данной группы благоприятная.
Приводим историю болезни ребенка с задержкой психического
развития с невропатическим синдромом.
Выписка из истории болезни № 3.
Больной Н. В., 11 лет, был направлен в Детскую психиатрическую Вольницу № 9 в связи с трудностями в поведении и плохой школьной успеваемостью.
Клинический диагноз: задержка психического развития с невропатическим синдромом.
В анамнезе: отец злоупотребляет алкоголем, отбывает срок наказа-Кия за воровство, имеет образование 7 классов. Мать окончила 7 классов, работает поваром в яслях. Рос в атмосфере частых семейных скан-1.1'юв. Старший брат мальчика в связи с хулиганством и воровством поучается в школе-интернате с особым режимом. Больной от второй беременности, протекавшей без осложнений. Роды на 7-м месяце после падения матери на улице. Закричал после похлопывания. Вскармливался искусственно. До года перенес диспепсию, с года до 3 лет — дизентерию, корь, ветряную оспу, в дальнейшем — частые простудные заболевания. Темп раннего психомоторного развития без заметных нарушений. С грудного возраста отличался плаксивостью, капризностью, наблюдались частые я обильные срыгивания после кормления, сон был чуткий и беспокойный, до 4 лет наблюдались ночные страхи, до момента обследования страдал непостоянным ночным недержанием мочи. В яслях, детском саду был капризен, нетерпелив, раздражителен, драчлив. В массовой школе с 7 лет. С трудом приобретал навыки чтения, письма и счета. Без соответствующих знаний переводился во 2-й и 3-й класс, который дублирует. К занятиям интереса не проявляет. На уроках отвлекается, грубит учителям в ответ на замечания, ссорится и дерется с учениками, нередко сбегает с уроков.
При обследовании: соматически без особенностей. Неврологически обнаруживает симптомы дисфункции вегетативной нервной системы; акроцианоз, при волнении на лице и верхней половине туловища пятнистая гиперемия, имеется разлитой стойкий красный дермографизм. На ЭЭГ диффузные изменения биоэлектрической активности с вовлечением подкорковых структур: фон ЭЭГ составляет неустойчивый аль фа-ритм, множественные полиморфные медленные колебания, вспышки билатерально синхронных тета-волн повышенной амплитуды.
Психическое состояние: легко вступает в контакт с окружающими Охотно играет с ребятами в различные игры. Во время игр легко воз будим, много спорит, кричит, затевает драки. Всегда с интересом смотрит телепередачи, слушает чтение книг персоналом. Перед сном долго ворочается в постели, шалит с соседями. Сон с яркими сновидениями, во время сна разговаривает, вскрикивает, иногда падает с постели, изредка обмачивается. К клиническим беседам относится с интересом. Излишне суетлив. Мимика живая, выразительная. Речь строи! правильно. Хорошо ориентирован в бытовых вопросах, знает факты общественно-исторических событий. Быстро и точно выполняет операции классификаций и сравнений предметов и явлений друг с другом, раскрывает «нелепости» в соответствующих рассказах и картинках», выносит правильные суждения при анализе сказок и басен, понимает переносный смысл метафор и некоторых пословиц. В то же время обнаруживает повышенную истощаемость внимания. Испытывает затруднения и допускает ошибки при выполнении заданий на конструктивный и динамический праксис. Чтение и письмо с элементами дисграфии и дислексии оптического характера и на почве недостаточности анализа и синтеза слов. Техника устного счета слабая. Затрудняется в составлении плана решения арифметических задач в не сколько действий и последовательной реализации этого плана.
4. Задержка психического развития с психопатоподобными синдромами
Психопатоподобные черты личности могут достаточно ярко проявляться в клинической картине резидуально-органических состоянии у детей. Отклонения в интеллектуальном созревании могут вызываться грубыми деформациями поведения (вторичное отставание в психическом развитии) либо выступают в единой с психопатоподобными проявлениями картине психоорганического синдрома. Следует отметить, что, по-видимому, более тяжелые повреждения могут приводить возникновению атипичных форм олигофрений с неравномерным психическим недоразвитием (Мнухин С. С., Прокопова Е.Д., Исаков Д. Н.). В случаях более «мягких» повреждений мозга чаще идет речь (Задержках психического развития с выходом на первое место в клинической картине деформаций поведения. Рассмотрим некоторые наиболее часто встречающиеся варианты таких состояний. а) Одним из вариантов искаженного развития детей является так Называемый «интерактивный», или «моторно беспокойный», ребенок. С самого раннего возраста на фоне относительно благополучно развивающихся психомоторных функций у этих детей обнаруживается неуемная требовательность, упрямство, крикливость и непрерывная двигательная активность вплоть до физического изнеможения. Дети бега-»т с места на место, хватают и беспорядочно бросают игрушки, Проявляя интерес к тому или иному предмету, и, получая его, быстро ломают. Внимание их отличается быстрой переключаемостью. Находясь в одиночестве, они не сосредоточиваются на какой-либо игре, быстро переходя ко все новым формам действий, а, находясь я коллективе детей, начинают бегать, возиться с детьми, отбирать у них игрушки и выкидывать их, вступать в драки. Они не принимают участия в регламентированных правилами играх, так как вносят в игры хаос и т останавливают против себя участников игр, В конфликтных ситуациях они проявляют агрессивность, но без жестокости и быстро успокаиваются после достижения результата. Так же в моменты выражений упрямства они проявляют аффективную напряженность, некоррегируемость, дают бурные реакции гнева с криком и слезами, а получив требуемое, быстро успокаиваются. Знания, умения и навыки, которые они приобретают в дошкольном возрасте, носят отрывочный, несистематизированный характер. Подготовительных к школе занятий в детском саду они не выдерживают, поэтому приходят в школу без соответствующих навыков и психологической готовности к школьным занятиям. Особенности их поведения в младших классах школы постепенно, при лечебно-коррекционном воздействии, становятся более сглаженными, однако они затрудняют процесс обучения элементарным школьным навыкам. В заданиях, которые они выполняют, преобладают ошибки, вызванные пробелами в знаниях и отсутствием сосредоточенного внимания при выполнении работ. Возникает школьная неуспеваемость с формированием у детей не только дефицита необходимой для их психического развития информации, но и отрицательного отношения к школе, с возникновением «школьной фобии», с побегами из школы и из дома. Таким образом, у них отстает развитие абстрактно-логического мышления, что прежде всего вызывается отсутствием упорядоченности, четкой направленности, планомерности получения необходимых для психического развития знаний. Выраженную дезадаптацию в школе эти дети дают и повторно в период протекания у них пубертатного криза, после чего возможно постепенна сглаживание симптоматики и формирование достаточно адекватного поведения и отношения к учебе. Либо, наоборот, вдет дальнейшее патологическое развитие личности по типу «неустойчивой» психопатии. Информацию об окружающем мире они берут без обдумывания, в готовом виде. Дети несамостоятельны, неисполнительны, неаккуратны. Протестуя против ограничения их «свободы» со стороны взрослых, они дают выраженную реакцию эмансипации от родителей, стремясь максимально большее время проводить в группе подростков. У ровесников они легко перенимают прежде всего дурные наклонности. У них нет планов на будущее, которое их не волнует. Стремятся избегать любых неприятностей, а неудачи еще больше обостряют у них стремление к удовольствиям. Жажда развлечений становится одной из ведущих черт их характера, поэтому с подросткового возраста они угрожаемы в плане возникновения у них ранней алкоголизации, участия и азартных играх, в хулиганских поступках, причем, не будучи лидера ми в группе подростков, они нередко являются исполнителями самых опасных действий.
б) Второй вариант рассматриваемой группы составляют дети с резко замедленным темпом протекания психических процессов и внешних действий (брадифреническим синдромом). С раннего возрасту они отличаются обычно недостаточной инициативностью и активностью, инертны в разных формах поведения. Темп их раннего психомоторного развития без заметных нарушений, однако характер общения с окружающими у них своеобразный: они медленно включаются м бытовые и игровые ситуации, долго обдумывают характер необходимых действий, медленно, хотя и правильно, выполняют различные операции. Все это приводит к тому, что сверстники на них либо сердятся, либо не обращают внимания в коллективных играх. В связи с медленным формированием способности к пониманию шуток, юмора, отставанием формирования тонких оценок в межличностных отношениях можно было бы ожидать у них возникновение обидчивости, замкнутости, аффективной неустойчивости, но этого обычно не происходит. Нередко развитие их личности идет с акцентуацией кои формных черт характера. Они стремятся вести себя, как большинство ей, так же одеваться, иметь такую же манеру держаться. В своих увлечениях они тоже подражают большинству детей. Дети данной категории консервативны во вкусах, привычках, привязанностях, не любят новое, пока к нему не привыкнут, склонны к банальным сентенциям и очень заботятся о своем месте в группе. Они как в учебной деятельности, так и за ее пределами лишены творческой активности, оригинальности в решениях. Им свойственна шаблонность и стереотипность в мышлении, что в сочетании с явлениями брадипсихического синдрома порождает отставание в учебной деятельности. Для ликвидации пробелов в школьной информации от них требуется значительное дополнительное усилие, занятия с педагогами, родителями, Хорошо успевающими учениками.
Если микросоциальное окружение неблагоприятно и они ориентируются на лидера в детской группе, лишенного направленности на учебу, на получение прочных и систематизированных школьных знаний, Ю они быстро оказываются педагогически запущенными, что усугубляет и без того обедненное представление о мире, тормозит темп созревания абстрактно-логических операций.
в) Третий вариант отставания в психическом развитии детей возникает при относительно негрубом повреждений мозга с аутистическим синдромом психопатического характера. Более грубая патология мозга обычно приводит к возникновению раннего детского аутизма в рамках общего психического недоразвития (Мнухин С. С., Исаев Д. Н., ан В. Е.).
Своеобразная деформация психического развития детей наблюдается с младенческого возраста. Нередко обращает на себя внимание общая моторная неловкость и отставание в развитии тонкой моторики, наличие отдельных двигательных стереотипии. Дети проявляют слабую эмоциональную реакцию на ласку и присутствие матери, не проявляют беспокойства при уходе матери, не ласкаются к ней. речь либо формируется с запаздыванием, либо с легким опережением, либо своевременно, но дети мало используют речь для общения. Нередко у них регистрируются эхолалии, обедненность и тусклость модуляций голоса, использование словесных штампов взрослых людей, пристрастие к употреблению определенных оборотов речи и слов. Мимические реакции бедны и однотипны. В более тяжелых случаях дети избегают зрительного контакта с окружающими. У них запаздывает формирование комплекса «я». В 3-4 года они часто о себе говорят в третьем лице. Резко нарушена сфера общения со сверстниками. Они не играют с ровесниками, предпочитая избирательный контакт со взрослыми. При этом контакт носит в основном вербализованный, схоластический характер. Им свойственны односторонние увлечения и однообразные, необычные, вычурные игры, в которые они часами и в течений многих месяцев могут играть (например, везде играть ч воду, электрические лампочки и пр.). Игрушками же эти дети увлекаются мало и часто неадекватно, предпочитая пользоваться образами представлений, их трудно, а часто невозможно привлечь к деятельности, которая им неинтересна, поэтому обучение в школе вызывает у них серьезные трудности. Они учатся неровно и неодинаково по разным предметам — в зависимости от предпочтительных интересов в данный период. Кроме того, при достаточно развитом вербальном мышлении они обнаруживают отставание в развитии невербальных сторон интеллекта (особенно конструктивной деятельности и анализа пространственных отношений). В силу названных обстоятельств у них в школьных заданиях помимо ошибок, вызванных пробелами в знаниях, недостаточным сосредоточением внимания, недостаточной целенаправленной деятельностью, могут встречаться дислексические, дисграфические и дискалькулические ошибки преимущественно оптико-пространственного генеза. Медикаментозная терапия в сочетании с индивидуальной и семейной психотерапией, коррекционной педагогической работой приводят к положительной динамике в развитии этих детей.
Для иллюстрации сказанного приводим следующую историю болезни.
Выписка из истории болезни № 4.
Больной А. В., 10 лет, поступил в Детскую психиатрическую больницу № 9 в связи с трудностями в поведении и обучении в школе.
Клинический диагноз: задержка психического развития с аутистическим синдромом. ,
В анамнезе: мальчик от I -и беременности, протекавшей с токсикозом. Роды затяжные, со стимуляцией. Родился в асфиксии. С 1 года до 3 лет часто болел простудными заболеваниями и перенес ряд детских инфекций — корь, скарлатину, ветряную оспу и коклюш. Темп раннего психомоторного развития без заметных нарушений. До 3 лет воспитывался дома. Наблюдалась повышенная пугливость по отношению к неожиданным звукам, незнакомым людям, транспорту. Дома и на улице постоянно находился около матери, проявляя резкое беспокойство при исчезновении ее из поля зрения, в то же время к отцу и бабушке был равнодушен, С 3 лет посещал детский сад, к которому долго не мо; адаптироваться. Отличался от сверстников плохо развитой моторикой, избегал подвижных и шумных игр, предпочитал общаться с кем-либо из взрослых, а играл чаше в одиночестве, пользуясь в течение длительного времени несколькими любимыми игрушками. Благодаря хорошо развитии той речи легко оречевлял и насыщал игры сюжетом, но основную фабулу игр не менял в течение длительного времени и играл без посторонних, не выражая заинтересованности в общении. К подготовительным к школе занятиям интереса не проявлял и пришел в школу неподготовленным. С трудом овладевал школьными навыками, без должных знаний был переведен во 2-й класс, который дублирует.
При обследовании: соматоневрологические без особенностей. На рентгенограмме черепа — обызвествление серповидного отростка без смешения. На ЭЭГ диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с ирритацией гипоталамо-дизнцефальных структур. Психический статус: очень медленно привыкает к больничной обстановке, избегает общения с ребятами либо рассказывает что-либо рем вместе и никому в частности, мало беспокоясь, слушают его или
Не умеет постоять за себя. Речь с богатым словарным запасом, с наличием оборотов речи, свойственных взрослым. Склонен к рассуждальству. Обнаруживает достаточную ориентировку в бытовых вопросах, хорошо осведомлен в важнейших общественно-политических событиях. Увлечен коллекционированием марок по теме «Животные», Обнаруживая в этой области неплохие знания. Легко справляется с заданиями на группировки, классификации и сравнения предметов и
явлений друг с другом. Правильно трактует смысл сказок и простей-1шх метафор. В то же время отмечается выраженное недоразвитие анамнеза пространственных отношений и конструктивного праксиса. Затрудняется в выполнении проб на динамический праксис. Логопедическое обследование выявило дислексию и дисграфию оптического двойства и вследствие недостаточности анализа и синтеза слов. Имеются затруднения в дифференцировке звуков Б-П в 3-С. При решении арифметических задач затрудняется в составлении плана решения в несколько действий, в понимании выражений «на столько» и столько» раз больше или меньше.
5. Задержка психического развития при детских церебральных параличах
При органическом поражении различной этиологии корковых, подкорковых структур головного мозга во время беременности или родов могут рождаться дети с различными по характеру и интенсивности двигательными нарушениями. Расстройства двигательных функций отражают характер и локализацию мозгового поражения и выражаются в параличах и парезах спастического или атонического характера либо в виде гиперкинезов. Часть детей в силу тяжести мозгового
поражения страдает олигофренией, другие развиваются с задержке? психического развития, поддающейся существенной коррекции пол влиянием свое временно проводимых лечебно-коррекционных мероприятий (Семенова К. А., Кириченко Е. И., Мастюкова Е. М.).
Многим детям независимо от формы церебрального паралича свойственны некоторые общие черты. Так, например, двигательные нарушения наряду с расстройством тактильного и мышечно-суставного) чувства приводят к нарушению возможности правильно ощупывать! предметы, получая информацию об их форме, величине и других характеристиках. Примерно половина детей имеет те или иные нарушения функций зрения: нистагм, расстройства конвергенции глазных. яблок, нарушения прослеживания за движением предмета, патологию | зрительного нерва и пр. Около 50% детей имеет снижение остроты слуха,
У всех детей наблюдаются такие явления психоорганического синдрома, как церебрастенический синдром, нарушения функций произвольного внимания, памяти, эмоциональная лабильность и недостаточная дифференцированностъ эмоций, снижение мотивационной сферы.
У всех детей выступают черты дисгармоничного развития интеллекта — утрата одних функций, задержка развития других и сохранность третьих. Обычно патология кинестетических и двигательных функций порождает нарушение пространственных представлений. Ситуация усугубляется нарушением зрительно-моторной координации и патологией слуха, поэтому представления о предметах и пространстве с самого начала формируются искаженно. Медленно и недостаточно накапливается запас сведений об окружающем мире в силу относительной изоляции ребенка на ранних этапах онтогенеза, а в более позднем возрасте продуктивному контакту с окружающими нередко мешают выраженные разнообразные речевые нарушения.
Нарушение психического развития детей с церебральными параличами в отличие от ранее рассмотренных форм задержек психического развития начинают регистрироваться уже с первых недель после рождения. Часто у них отсутствуют или чрезмерно усилены врожденные безусловные рефлексы, после 3 месяцев могут оставаться выраженными оральные автоматизмы и синкинезии. Зрительное и слуховое сосредоточение появляется позднее 2 месяцев, На звуковые раздражители они либо слабо реагируют, либо реакция носит характер защитного поведения. Страдает способность к фиксации взора на движущемся предмете. С отставанием на 1-2 месяца появляется улыбка. С 3 месяцев выявляются нарушения артикуляторного аппарата, голосообразования и дыхания, в связи с чем гуление появляется на несколько месяцев позднее. Лепет может продолжаться до 2-3 лет, он обеднен |И звуковому состав и интонационно, легко тормозится любой неприяной для ребенка или незнакомой ситуацией. Первые слова появляются нередко от 2 до 4 лет. Речь часто дизартричная.
При спастической диплегии и гемипаретической форме церебрального паралича 1/3 детей страдает олигофренией, у остальных детей Обычно выявляется задержка психического развития главным обра-10м за счет недоразвития анализа пространственных отношений и конструктивного мышления. В силу оптико-пространственных расстройств при обучении детей грамоте у них выявляется дислексия, ;дисграфия и дискалькулия. Способность к абстрактно-логическому {мышлению может развиваться в достаточной степени. Дети нередко впечатлительны, сенситивны, тяжело переживают свой дефект.
При гиперкинетической форме церебрального паралича олигофрения встречается редко. У большинства детей наблюдается гиперкинетическая дизартрия. У части детей снижена острота слуха. Тяжелые нарушения речи и слуха ведут: заметному отставанию в развитии вербального мышления, в то время как наглядно-действенное мышление развивается у них в достаточной степени. Обычно снижен объем кратковременной памяти на слова. Дети наблюдательны, но недостаточно критичны к своему поведению и не всегда способны учитывать Низкие ситуативные момента в межчеловеческих отношениях, проявляя нередко бестактность. У них отмечаются выраженные черты церебрастенического синдрома. Темп мыслительных операций замедлен, отмечаются персеверации, трудность переключения с одного содержания деятельности на другое. Часто они двигательно расторможены, назойливы. В конфликтных ситуациях проявляют яркий эгоцентризм, аффективную неустойчивость. Но среди этой группы встречаются и дети с эйфорическим оттенком настроения.
У детей с церебральными параличами в дошкольном и младшем школьном возрасте часто наблюдаются моносимптомные неврозоподобные состояния (энурез, снохождения, ночные страхи, заикание и пр.), которые не связаны с явными психотравмирующими обстоятельствами и появляются или утяжеляются с ухудшением соматического состояния больных. Кроме того, им свойственны периоды сниженного настроения, достигающие у старших детей характера депрессивных состояний, что связано нередко с неопределенной оценкой своего будущего, с реакцией отчаяния на свой дефект. В такие периоды дети нередко обвиняют родителей в том, что они их такими родили, обнаруживают суицидные мысли и действия. Частым явлением у
детей с церебральными параличами бывают навязчивые страхи, связанные с ситуацией передвижения (они боятся ходить без посторонней помощи, боятся оставаться одни, опасаются находиться на высоте) при понимании необоснованности своих опасений и при попытках их преодолеть. Нередко развитие подобной невротической симптоматики утяжеляет выраженность двигательных нарушений, усугубляет проявления церабрастенического синдрома и задержки развития, что резко отражается на школьной успеваемости.
6. Задержка психического развития при общем недоразвитии речи
Одним из наиболее тяжелых вариантов речевых нарушений у детей является алалия — врожденное поражение мозговых механизмов, лежащих в основе формирования речи. Сенсорная форма алалии заключается в нарушении восприятия речи окружающих вследствие прежде всего выраженного недоразвития фонематического восприятия и анализа. Сенсорная алалия чаще всего сопровождается выраженным общим психическим недоразвитием. Моторная (экспрессивная) алалия заключается в нарушении экспрессивной речи при достаточной сохранности импрессивной. Моторная алалия наблюдается чаще всего как один из синдромов резидуально-органического комплекса. Алалия может наблюдаться и при олигофрениях, и при неолигофренических вариантах развития ребенка, хотя дифференциальный диагноз между ними, особенно в первые годы жизни, достаточно сложен.
У детей с моторной алалией в младенчестве часто сенсорное развитие и состояние общей моторики соответствуют возрастным нормам, в то же время сроки появления и характер гуления, лепета, слов и фраз Iрезко нарушены. Первые слова дети обычно произносят после 3 лет, первые фразы — после 5 лет. Клиническое обследование детей может выявить различные неврологические нарушения, свидетельствующие об очаговом поражении головного мозга. Могут быть обнаружены разнообразные нарушения функций произвольного внимания, памяти, произвольной регуляции поведения, эмоциональной сферы. Однако все эти нарушения не являются обязательными (Ковшиков В. А.). Мыслительные операции на конкретно-действенном и наглядно-образном уровне эти дети осуществляют обычно достаточно успешно, что проявляется как в общении, играх, художественном творчестве, так и при выполнении специальных экспериментальных заданий на невербальное мышление (конструктивная деятельность, группировка и классификация неречевого материала, расположение серий сюжетных картинок и пр.). В то же время у детей с моторной алалией регистрируются многообразные и ярко выраженные нарушения языковых операций: соматические нарушения в виде грубого извращения звуковой и новой структуры слов; расстройства грамматических структур — в 11 детей наблюдаются разнообразные аграмматизмы; лексические обращения в виде бедности словаря, резкого преобладания существительных над глаголами, расширенного или чрезмерно суженного знания употребляемых ими слов; наконец, дискурсивные нарушения в разорванности высказываний, свертывания повествования и пр.В обучении ребенка письменной речи обнаруживается, что в ней отражение все указанные языковые расстройства. Понятно, формирование абстрактно-логического мышления у таких детей затруднено в силу невозможности правильно использовать языковые для операций в рамках логических закономерностей. Отставания в развитии абстрактного мышления усугубляется и сложностью полевого общения с окружающими, что приводит к сужению круга общения, к обеднению источников информации об актуальных для река явлениях, к трудности совместно с кем-либо логически интерфетировать различные проблемные ситуации. Выраженные нарушения письменной речи создают препятствия для успешного продвижения в школе и усугубляют отставание в психическом развитии, затягивая во времени этапы школьного обучения. Таким образом, у детей с моторной алалией тоже имеется неравномерность, асинхронность созревания отдельных психических функций. Больше всего эта дисгармоничность в психическом развитии отвлекается в отставании и искажении формирования вербального мышления при сохранности невербальных сторон интеллекта. Под влиянием лечебно-коррекционных мероприятий дети получают средства образование, но у них сохраняются определенные трудности в речевой коммуникации, что суживает круг их общения и накладывает известные ограничения на выбор ими профессий.
7 . Задержки психического развития при тяжелых дефектах слуха
Глухие дети овладевают речью только в системе специального обучения, что происходит и значительно позднее и качественно иначе, чем у слышащих детей. Поэтому задержка психического развития у этих детей касается формирования главным образом словесно-логического Мышления, в то время как невербальные стороны интеллекта развиваются, как правило, в обычные сроки. Отмечается, правда, некоторое своеобразие наглядно-образного и конкретно-действенного мышления у глухих детей в период до возникновения речи (Шиф Ж. И., Боскис Р. М., Соловьев И. М. и др.)- Например, операции обобщения на наглядном уровне либо слишком широки по объему, либо слишком узки, и только позднее, в процессе работы над речью наглядные обобщения глухих детей начинают сближаться с «житейскими понятиями» нормально слышащих детей. «Наглядные обобщения» у них обладают ситуационным характером, что преодолевается в процессе коррекционной работы. Первые усвоенные глухими детьми значения слов обладают чрезмерно широким значением (например, слово обозначает предмет, и связанные с ним действия) и длительно не приобретают,: I них значимости как средства общения. Только в течение нескольких первых лет обучения идет процесс увеличения словаря с постепенным сужением и уточнением значений слов. Однако еще длительное время дети испытывают ограничения в использовании слов в разных контекстах и ситуациях, так как «ассоциативное поле» их слов беднее, чем у слышащих детей того же возраста. Предметные обозначения для них существеннее, чем более обобщенные, а понимание принадлежности одного и того же объекта или явления к разноаспектным обобщениям представляет долгое время значительную трудность, что тормозит их творческое воображение, развитие игровой деятельности. Позднее и своеобразное овладение речью глухими детьми замедляет и затрудняет у них процесс перехода от перцептивного плана действий к понятийным операциям. В подростковом возрасте они нуждаются в значительной помощи педагогов, чтобы у них правильно формировались приемы абстрактно-логических операций. Однако глухие дети, причина глухости у которых кроется не в грубом органическом поражении головного мозга, как правило, хорошо обучаемы, восприимчивы, и дальнейшая динамика их развития благоприятная.
В то же время более позднее развитие речевого общения у глухих людей приводит к относительной социальной и эмоциональной депривации, что может повлечь за собой возникновение разнообразных невротических реакций и характерологических отклонений в плане психогенного патологического формирования личности. Такие дети обнаруживают готовность к ипохондрической фиксации внимания на своих ощущениях. К подростковому периоду помимо ипохондричности они нередко дают реакции, обусловленные переживанием своего сенсорного дефекта с фиксацией чувства собственной неполноценности. Такие варианты деформаций личности чаще наблюдаются в неправильно организованных семьях с отношением к ребенку по типу гиперопеки, воспитанием его как «кумира семьи». С другой стороны, нередко встречается и завышенная самооценка у старших школьников, страдавших глухотой (Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. М.,Пуйк Т. Э.). Часто в подростковом возрасте у них регистрируются черты инфантилизма в виде недостаточной самостоятельности, повышенной внушаемости, наивности.
Если глухота у детей вызвана органической инвалидизацией головного мозга во внутриутробный период развития или на первом году жизни, то описанная клиническая картина может осложняться выраженным церебрастеническим синдромом и другими психоорганическими синдромами вплоть до явлений общего психического недоразвития.
8. Задержка психического развития при тяжелых дефектах зрения
При отсутствии признаков органического поражения головного мозга у слепых от рождения или ослепших на первом году жизни, как и у глухих детей, может быть задержка психического развития, носящая вторичный характер (как следствие сенсорной недостаточности). Однако более чем у половины посещающих школы для детей с дефектами зрения обнаруживаются признаки очагового поражения центральной нервной системы (Чистович А. С., Матвеев В. Ф., Теммоев Д. Ч.). Поэтому очень часто задержка психического развития у этих детей сопровождается и осложняется невропатоподобным и психопатоподобным синдромами, а также явлениями психофизического инфантилизма.
В младенческом возрасте вследствие слепоты дети отстают в формировании общей моторики. Ограничение же двигательной активности приводит к отставанию в развитии пространственных представлений. У них медленно формируется представление об объеме, о пространственной перспективе, отстает развитие конструктивного мышления. Формирование речи может не отставать, но отмечаются некоторые особенности речи и речевого мышления у слепых детей. Нередко они обладают богатой лексикой, копируя строй и стиль речи взрослых людей. Однако сенсорно-перцептивная недостаточность обедняет значение слов, которые они употребляют, или лишает слова конкретного содержания. Отсюда определенная схоластичность в рассуждениях и склонность к резонерству с неадекватным употреблением понятий. Такое отставание в психическом созревании наряду с его дисгармоничностью могут вызвать затруднения в обучении в школе. Кроме того, задержка психического развития нередко утяжеляется и осложняется характерологическими особенностями и невротическими состояниями у детей. Будучи с самого раннего возраста опекаемыми близкими людьми, они привыкают к безоговорочному авторитету взрослых, поэтому у них часто повышенная внушаемость и недостаточная критичность к решениям в проблемных ситуациях. В то же время уже в детские годы они осознают свою определенную зависимость от других людей, поэтому в их характере могут развиваться такие черты, как чувство собственной ущербности, обидчивость, замкнутость, сензитивность, капризность, эгоистичность, склонность к самоанализу, патологическое фантазирование, тревожная мнительность в отношении своего здоровья. Нередко они надолго сохраняют выраженную психическую зависимость от матери. Они боятся новых ситуаций, склонны к соблюдению жесткого порядка, доводя его временами до педантизма. Неудачи в школе на первых порах обучения, вызванные задержкой психического развития, при наличии ряда перечисленных личностных особенностей порождают невротические реакции и патологическое формирование личности часто по истерическому, ипохондрическому и депрессивно-аутистическому типу(Козловская Г. В Микиртумов Б. Е., Кузнецов О. Н., Лебедев В. И.).
9. Задержка психического развития при тяжелой семейно-бытовой запущенности
Неблагополучная семейная ситуация тоже может способствовать отставанию психического развития ребенка. Семья с бессодержательным, бездуховным бытом, с алкоголизмом, распадающаяся и распавшаяся семья с частыми скандалами порождает явления безнадзорности по отношению к своему ребенку Даже если этот ребенок посещает дошкольные детские учреждения круглосуточного типа, это не заменяет ему воспитания в правильно организованной семье с постоянным эмоциональным и интеллектуальным воздействием положительного характера. Формирование личности ребенка, проходящее в обедненных и искаженных условиях микросоциального окружения, претерпевает серьезную деформацию и за счет резкого дефицита столь необходимой в раннем возрасте упорядоченной взрослыми информации, и за счет эмоциональной депривации, приводящей к постоянно сниженному фону настроения, к подавлению познавательной активности. У таких детей в школьный период длительно не формируется чувство ответственности за свои действия, чувство внутренней дисциплины. Они не привыкают к выполнению определенных обязанностей и руководствуются в своем поведении нередко элементарными потребностями независимо от ситуативных моментов. Они нетерпеливы, непоседливы, стремятся к получению удовольствий, не любят планируемых заранее действий, избегают ситуаций, требующих значительно-_ Н) трудового вклада. Всякое ограничение свободы действий, любые режимные моменты этими детьми с легкостью игнорируются. У них с трудом закладываются представления о будущем, об идеалах, о нрав-I Ценных установках. Знания их об окружающем мире отрывочны, бессистемны, а часто неправильны. Все это порождает при поступлении в школу обилие трудностей, которые быстро могут приводить к Школьной дезадаптации, к возникновению негативного отношения к процессу обучения, к появлению школьной фобии невротического характера. При отсутствии своевременной и адекватной коррекции у Т^ них к семейно-бытовой запущенности присоединяется педагогическая Тогда нарастает и общий дефицит необходимой информации, задерживается формирование элементарных навыков грамотности, что еще больше тормозит развитие интеллектуальных процессов. Заканчивая изложение раздела, посвященного пограничным с олигофрениями состояниями, следует сказать, что задержки психического развития возникают вследствие различных причин, имеют разнообразные механизмы развития, проявления и динамику. Нередко первичная задержка созреваний" интеллектуальных предпосылок осложняется вторичным торможением их развития в силу сенсорной, эмоциональной или общеинформационной недостаточности. Чаще всего встречаются такие варианты развития детей, при которых имеет место сочетание симптомов замедленного развития одних психических процессов относительно стойкого недоразвития других и повреждения структуры и динамики становления третьих. В силу этих обстоятельств лечебно-коррекционные мероприятия по отношению к этим детям представляются достаточно сложными. Дети с выраженной сенсорной, речевой и двигательной недостаточностью посещают специальные школы с первых этапов обучения. Дети с другими формами задержек развития чаще оказываются в более трудных условиях. Нередко до появления у них школьной дезадаптации они находятся в массовой школе, а затем при адекватной диагностике решением медико-педагогической комиссии направляются в школы для детей с задержками психического развития или в санаторно-лесные школы. Эффективная динамика развития этих детей намечается тогда, когда своевременно осуществляется клиническая, психологическая и педагогическая диагностика, когда медико-психолого-педагогический коллектив создает психотерапевтический климат в школе для перестройки отношений ребенка к учебе, к своим учебным возможностям (что достигается методами индивидуальной, групповой и семейной психотерапии), когда биологическая терапия сочетает в себе общеукрепляющие, стимулирующие и седативные средства, а педагогическая коррекционная работа ведется с учетом всей сложности, неравномерности и дисгармоничности интеллекта и личности детей, приобретающих! разнообразные структурные и динамические характеристики в зависимости от того, в рамках какого клинического явления выступает задержка психического развития.
Литература
1. Власова Т. А., Певзнер М, С. О детях с отклонениями в развитии. М., 1973.
2. Ковалеве. В, Психиатрия детского возраста. М,, 1979.
3. Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей. М., 1985.
4. Личко А. К Подростковая психиатрия. Л., 1985.
5. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 196•>
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (10- Й ПЕРЕСМОТР )"
Дата: 2019-02-19, просмотров: 216.