Поставлен на основании:

Пас. Часть не инф.

Жалоб: на боли в правой половине грудной клетки и в правом подреберье, возникающие при дыхании, кашель с небольшим количеством «ржавой» мокроты, повышение температуры до 39 °С, слабость, головную боль.

Аnamnesismorbi: Заболел остро, после переохлаждения появились острая боль под правой лопаткой и правом подреберье, сухой кашель, повышение температуры до 39,3 °С. Самостоятельно принимал парацетамол без эффекта.

Anambesisvitae: не информативен

Данных объективного обследования: состояние средней тяжести, гиперемия правой щеки, герпес на крыльях носа, небольшой цианоз губ. Температура тела 39 °С, ЧДД 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно притупление звука справа от пятого межреберья вниз, здесь же выслушивается бронхиальное дыхание, на высоте вдоха крепитация. ЧСС 92 в минуту

, АД 116/78 мм рт.ст.

ОАК: эритроциты – 4,6х 1012, лейкоциты - 11,2×109, Э. - 3%, Ю. - 1%, П. - 12%, С. - 56%, Л. - 20%, М. - 8%, СОЭ - 38 мм/ч.

Рентгенологически определяется: интенсивное затемнение лёгочного поля в нижней доле правого легкого.

Данных дополнительного исследования:

ОАК:лейкоцитоз,сдвиглецкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ

R-гр. ОГК: интенсивное затемнение лёгочного поля в нижней доле правого легкого.

Интерпретация

ОАК:лейцкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ

R-гр. ОГК: интенсивное затемнение лёгочного поля в нижней доле правого легкого.

3.План лечения:

госпитализ. Строгий постельный режим.Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки.Антибактериальная терапия: антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины ‑ ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, комбинированные препараты ‑амоксиклав, цефалоспорины ‑кефзол).Муколитики, дыхательн аналептики.Дыхательная гимнастика.

Клиническая задача №18

Больная С., 38 лет, доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, вздутие живота.

Из анамнеза: заболела неделю назад, когда после приема жирной пищи появились боли в правом подреберье, тошнота. Два дня принимала но-шпу в таблетках, боли несколько уменьшились, но не прекратились. Повысилась температура тела до 38°С., боли стали иррадиировать в правое плечо, шею, лопатку.

 Объективно: масса тела 94 кг, рост 168 см, температура тела 38,5 °С, кожные покровы и склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 97 в минуту. АД 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, имеется защитное напряжение мышц в правом подреберье, здесь же определяются положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера.

ОАК: Эритроциты - 4,0×1012, НЬ - 120 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 18,2×109, П. - 21%, С. - 67%, Л. - 12%, М. - 6%, СОЭ - 6 мм/ч.

Анализ мочи: цвет - темно-коричневый, реакция - нейтральная, относительная плотность - 1024, прозрачность - неполная, белок - 0,033 г/л, желчные пигменты - +++, уробилин - нет.

БАК: общий билирубин - 61,5 ммоль/л, прямой - 40,4 ммоль/л , непрямой - 21,1 ммоль/л, АСТ 65 Ед, АЛТ 58 Ед, ЩФ 240 Ед.

1.       Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.       Интерпретируйте результаты дополнительных исследований.

3.       Определите тактику лечения.

Диагноз: хронический калькулезный холецистит,фазаобострения,ожирениеI степени.

Поставленна основании

Паспортных ч.-не инф.

Жалоб, an/ morbi,an.vitae-не инф., данных объективного обследования,

Данных дополнительного обследования:

ОАК:лейкоцитоз, сдвиг лецйклцитарной формулы влево.

ОАМ: темно-коричневый цвет, желчные пигменты, прозрачность неполная, реакция нейтральная

БАК: повышения уровня общего биллирубина, увеличение прямого билирубина, повышение непрямого билирубина, повышение уровня АСТ,АЛТ, повышение уровня щелочной фосфатазы.(или повышение общего билирубина и его фракций, повышение трансаминаз)

2.Интрепретация:

ОАК:нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

ОАМ: цвет - темно-коричневый(соломенно-желтый),

 реакция – нейтральная

прозрачность –неполная

желчные пигменты - +++,

БАК: повышение общего билирубина, повышение прямого и непрямого билирубина, повышение АЛТ,АСТ, повышение ЩФ.

3. План лечения:

1. Диета № 5 а

2. Антибактериальная терапия (фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины)

3. Спазмолитики и холинолитики

4. желчегонные препараты (аллохол)

5. гипотензивная терапия ( клофелин, допегит, бета адреноблокаторы, капотен,бисопролол)

Рекомендация: лапароскопическая холецистэктомия

Клиническая задача №19

Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку, общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры.

Из анамнеза: Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад, когда появились выше перечисленные жалобы.

Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 118/72 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

ОАК: Эритроциты - 4,7×1012, НЬ - 140 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 18,2×109, П. - 21%, С. - 67%, Л. - 12%, М. - 6%, СОЭ - 9 мм/ч.

Анализ мокроты: повышенная вязкость, желтовато-зеленый цвет, слизисто-гнойный характер, большое количество нейтрофильных лейкоцитов.

На обзорной рентгенограмме определяется деформация легочного рисунка и его усиление за счет интерстициального компонента; распространенный пневмосклероз.

1.       Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.       Интерпретируйте результаты дополнительных исследований.

3.       Определите тактику лечения.