М. leprae имеет вид прямой или изогнутой па­лочки размером 1/7x0,2/0,5 мкм с закруглен­ными концами. По своим морфологическим свойствам близки к возбудителям туберку­леза, грамположительные, спор и капсул не образуют, имеют микрокапсулу, жгутиков не имеют. Характерной особенностью М. leprae является кислото- и спиртоустойчивость, что обуславливает их элективную окраску по Цилю—Нельсену Воздействие антилепроз-ных препаратов приводит к изменению их морфологии, снижению и исчезновению кис­лото- и спиртоустойчивости.

М. leprae является облигатным внутрикле­точным паразитом тканевых макрофагов и проявляет выраженный тропизм к клеткам кожи и периферических нервов (леммоци-там). Данный микроорганизм не культивиру­ется на искусственных питательных средах.

Разработаны культуры клеток для культи­вирования М. leprae . M . leprae размножается только в цитоплазме клетки путем попереч­ного деления на 2—3 дочерние клетки, кото­рые остаются на месте, отделены от цитоп­лазмы фаголизосомной мембраной и посте­пенно образуют типичные для возбудителя лепры шаровидные скопления (« globi »), в кото­рых отдельные микобактерии располагаются параллельно друг другу, напоминая «сигары в пачке». В лепрозных поражениях М. leprae могут встречаться в разных количествах (от единичных скоплений, до 200—300 клеток в виде шаровидных скоплений, представляю­щих собой как бы чистую культуру бактерий). Характерной особенностью лепрозных клеток, относящихся к макрофагам, является нали­чие бледного ядра и «пенистой» цитоплаз­мы за счет содержания липидов — продуктов метаболизма микобактерии, а также явле­ние незавершенного фагоцитоза. В цитоп­лазме лепрозной клетки выявляется высокий уровень окислительно-восстановительных ферментов и не обнаруживается активность липаз. Наличие микрокапсулы и «плотной» клеточной стенки, богатой липидами, делает М. leprae устойчивой к действию фаголизо-сомных ферментов. На долю липидов, пред-

ставляющих собой фосфатиды, жиры, воски, у М. leprae приходится от 25 до 40 %. Кроме миколовой кислоты они содержат воск — лепрозин и лепрозиновую кислоту, которая есть только у М. leprae . В составе М. leprae имеется безуглеводный липид — фтиоцерал-димикоцерозат, отличающийся от липидов других микобактерий. Возбудитель лепры, как и возбудители туберкулеза, размножается медленно, что и объясняет наличие длитель­ного инкубационного периода при данном заболевании. Время генерации (скорость од­ного деления) — от 12 до 20—30 дней. М. leprae обладают тропизмом к тканям с низкой тем­пературой. Оптимальная для роста и размно­жения температура 34-35 "С. Токсинов не образует, поэтому, несмотря на бактериемию, интоксикации у больных нет.

Как и возбудители туберкулеза, М. leprae ха­рактеризуются значительным полиморфизмом. В лепрозных поражениях, наряду с гомогенно окрашенными формами, встречаются также фрагментированные и зернистые формы, что необходимо учитывать при бактериоскопи-ческом исследовании. Показано, что в ак­тивных, прогрессирующих высыпаниях при клинически выраженной лепре преоблада­ют гомогенные с наличием делящихся форм микобактерий, а в старых, регрессирующих высыпаниях — зернистые и фрагментирован­ные формы. Переход М. leprae в зернистые формы и последующее разрушение до фукси-нофильной пыли связывают с эффективным Лечением. Однако вопрос о роли зернистых форм не решен однозначно, так как некото­рые негомогенно окрашивающиеся формы (зернистые, гантелевидные, булавовидные, не сплошные и т. д.), по аналогии с возбудителя­ми туберкулеза, остаются жизнеспособными и могут играть решающую роль в распростра­нении лепры, возникновении обострений и рецидивов. Предполагают, что они также мо­гут образовывать L-формы бактерий.

Биохимические свойства. М. leprae утили­зируют глицерин и глюкозу в качестве ис­точников углеводов и имеют специфический фермент 0-дифенолоксидазу (ДОФА-окси-даза), отсутствующий у других микобакте­рий. Обладают способностью продуцировать внеклеточные липиды, а значительная часть

обычного для других видов микобактерий аланина у них заменена глицином. Выявление на мембранных структурах микроорганизма окислительно-восстановительных фермен­тов: пероксидазы, цитохромоксидазы, су-пероксиддисмутазы, сукцинатдегидрогена-зы, НАД-Н-диафоразы — свидетельствует о наличии автономных систем дыхания и принадлежности к аэробам.

Антигенная структура. Особенностью анти­генных свойств М. leprae является более выра­женная по сравнению с другими микобактери-ями способность суспензий микроорганизмов усиливать клеточные иммунные реакции без добавления адъювантов. Ряд антигенов М. leprae являются общими для всех микобактерий, в том числе с вакцинным штаммом BCG, что исполь­зуется для профилактики лепры. Показано на­личие гетерофильных антигенов у М. leprae и лиц с группой крови 0(1), М+, Rh-, P+. Эти лица бо­лее восприимчивы к данному заболеванию, так как антигенная мимикрия способствует персис-тенции М. leprae в макроорганизме.

Из экстрактов М. leprae выделен и иден­тифицирован видоспецифический фенолъный гликолипид с наличием уникального трисаха-рида, состоящего из 3,6-ди-О-метилглюкозы, 3-О-метилрамнозы и 2,3-ди-О-метилрамно-зы, который является ключевой антигенной детерминантой (концевая ди-О-метилглюкоза отсутствует во всех известных природных угле­водах). Антитела к фенольному гликолипиду обнаруживаются только у больных лепрой, что используется для активного выявления боль­ных лепрой при обследовании больших групп лиц с помощью ИФА. Фенольный гликолипид предложено также применять для постановки кожных аллергических проба РБТЛ.

Восприимчивость лабораторных животных. В экспериментальных условиях к М. leprae вос­приимчивы мыши и девятипоясные броненосцы.

У мышей происходит медленное локальное размножение М. leprae при заражении в поду­шечку лапки (метод Шепарда). Генерализации процесса удается достичь подавлением кле­точного иммунитета путем тимэктомии, суб­летальным облучением и применением анти-лимфоцитарной сыворотки. Медленное раз­множение в подушечке лапки мыши М. Leprae и определение ДОФА-оксидазы применяется

для их идентификации. Заражение мышей ис­пользуют для определения жизнеспособности М. leprae при лечении лепры, при испытании новых противолепрозных средств, а также для установления устойчивости М. leprae к дейс­твию физических и химических факторов. С помощью этого метода было установлено, что М. leprae остаются жизнеспособными пос­ле 10—12 лет хранения лепром при комнатной температуре в 40% формалине.

По методу Шепарда стали успешно зара­жать крыс и хомяков.

Имеются сообщения о восприимчивости к М. leprae некоторых видов низших приматов (обезьян-мангобеев — Cerocebus ), но наилуч­шей экспериментальной моделью лепры чело­века является заражение девятипоясных бро­неносцев, которые в филогенетическом отно­шении близки к приматам. При заражении их большими дозами М. leprae внутривенно у 80 % броненосцев через 18—35 месяцев развивается генерализованный специфический процесс с наличием в пораженных тканях большого количества М. leprae . Клиническое течение заболевания и морфологическая картина у броненосцев соответствуют лепро-матозному типу лепры у человека. Но, в отличие от человека, у броненосцев рано и интенсивно поражается легочная ткань. Разработка данной модели позволила значи­тельно продвинуться в изучении биологичес­ких свойств М. leprae и вплотную подойти к изготовлению диагностических и вакцинных препаратов.

Эпидемиология, патогенез и клинические проявления заболевания. Лепра относится к малоконтагиозным антропонозным забо­леваниям, при которых пораженность на­селения зависит прежде всего от социаль­но-экономических факторов, влияющих на состояние резистентности макроорганизма. Естественным резервуаром и источником воз­ будителя в природе является больной чело­ век, который при кашле и чихании, а также при разговоре выделяет в окружающую среду со слизью или мокротой большое количество бактерий. Особенно опасны больные анти-биотикоустойчивой лепроматозной формой лепры, у которых содержится много М. leprae в носовом секрете.

Резервуаром М. leprae в природе могут быть броненосцы и низшие приматы, но они не играют важной роли в эпидемиологии заболе­ваний у человека.

Основной механизм заражения — аэроген­ ный, путь передачи — воздушно-капельный. Учитывая, что М. leprae обнаруживается в отделяемом из открытых язв, образовавших­ся при распаде лепром и инфильтратов, и в других биологических выделениях (семенная жидкость, менструальная кровь и т. д.), воз­можен контактный механизм заражения в ре­зультате прямого и непрямого контакта. Оба механизма заражения реализуются лишь при тесном и длительном контакте с больными лепрой, что ведет к массивному инфициро­ванию.

Входными воротами инфекции служат сли­зистая оболочка верхних дыхательных путей и поврежденные кожные покровы. Не вызывая видимых изменений в месте входных ворот инфекции, возбудитель распространяется по макроорганизму лимфогематогенным путем, поражая клетки кожи и периферической не­рвной системы (леммоциты). М. leprae про­дуцируют фибронектинсвязывающий белок, который способствует их проникновению в эпителиальные клетки и леммоциты. Все последующие тканевые поражения при леп­ре являются результатом иммунных реакций организма, а развитие заболевания целиком и полностью определяется состоянием резис­тентности макроорганизма. Инкубационный период длится в среднем от 3 до 5 лет, но может колебаться от 6 месяцев до 20—30 лет. Лишь у 10—20 % инфицированных развива­ются малозаметные признаки инфекции, и только у половины из них, т. е. у 5—10 % ин­фицированных, в дальнейшем формируется развернутая картина болезни. При высокой резистентности (у лиц с предоминантной субпопуляцией ТН1-лимфоцитов, активиру­ющих клеточный иммунитет) развивается полярная туберкулоидная форма заболевания (ТТ-тип лепры), а при низкой резистентнос­ти (у лиц с предоминантной субпопуляцией ТН2-лимфоцитов, активирующих В-лимфо-циты и подавляющих ТН1-субпопуляцию) развивается полярная лепроматозная форма заболевания ( LL -тип лепры).

Для научных и практических целей приме­няется классификация Ридли—Джоплинга, в

основе которой лежит деление больных леп­рой в зависимости от их иммунологической реактивности, отражающейся в клиничес­ких проявлениях, а также данных гистоло­гических, бактериоскопических и иммуно­биологических исследований Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный иммунологический спектр между ТТ- и LL -типами лепры, называемыми полярными, с выделением 3 основных промежуточных (пограничных) форм.

ТТ-тип лепры имеет доброкачественное те­чение и характеризуется появлением на коже гипопигментированных пятен или эритема-тозных бляшек с измененной тактильной, температурной и болевой чувствительностью. Гранулема характеризуется четкими фокусами эпителиоидных клеток, окруженных лимфо-идным бордюром, и достигает непосредствен­но эпидермиса. М. leprae выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании биоптатов, а в соскобах кожи и слизистой но­са, как правило, отсутствуют. Резистентность макроорганизма высокая, о чем свидетель­ствует положительная лепроминовая проба. С эпидемиологической точки зрения данная форма заболевания не опасна.

LL -тип лепры характеризуется злокачест­венным течением, выраженной и длительной бактериемией, большим разнообразием кож­ных поражений — от эритематозных пятен до появления инфильтратов в виде «апельсино­вой корки» на лице (львиная морда — fades leonika ), в области которых появляются бу­горки и узлы (лепромы) размером от 1—2 мм до 2—3 см. Во всех случаях в процесс рано вовлекаются слизистые оболочки верхних ды­хательных путей (симптомы ринита) и внут­ренние органы (печень, селезенка и костный мозг). У 30 % больных развиваются трофичес­кие язвы стоп. При бактериоскопическом ис­следовании во всех высыпаниях обнаружива­ется большое количество М. leprae . Гранулема состоит из макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой и содержащих М. leprae в виде «шаров» ( globi ). Эпителиоидные и гигантские

клетки не обнаруживаются. Лепроминовая проба отрицательная. Эта форма заболевания эпидемиологически опасна.

В клинике пограничных форм лепры (ПТ, ПП, ПЛ) в той или иной мере выражены признаки обоих полярных типов. Эти формы заболевания характеризуются нестабильным состоянием и могут переходить в LL -форму у нелеченых больных или в ТТ-форму заболева­ния в процессе лечения. Переходы от одного полярного типа заболевания к другому (от ТТ к LL или наоборот) чрезвычайно редки.

Иммунитет. Иммунитет при лепре является относительным. В эндемичных зонах при час­то повторяющемся массивном суперинфи­цировании заболевание лепрой может быть вызвано на фоне существующего естествен­ного и приобретенного иммунитета. Ведущую роль играют клеточные факторы иммунитета. У больных LL-формой заболевания выяв­ляется анергия к М. leprae , которая обуслов­лена развитием расщепленной толерантнос­ти в результате предшествующего контакта с М. leprae или другими микобактериями, что ведет к усилению супрессорной активности клеток и уменьшению Т-хелперов. В результа­те наличия генетических дефектов макрофаги не ограничивают размножение М. leprae и их распространение по организму. Угнетение клеточных реакций иммунитета при LL-фор-ме заболевания сочетается с высокими титра­ми гуморальных антител к фенольному гли-колипиду и другим антигенам М. leprae . При ТТ-форме заболевания, наоборот, антитела обнаруживаются в низких титрах, а клеточ­ные реакции иммунитета выражены.

Развитие анергии к М. leprae при LL-форме заболевания не сопровождается снижением общей реактивности макроорганизма по от­ношению к другим микробам.

Микробиологическая диагностика лепры. Лепра способна имитировать большинство дерматозов и заболеваний периферической нервной системы, поэтому вполне оправдано проведение дополнительных обследований на лепру во всех неясных случаях при наличии у больных кожных высыпаний, не поддающих­ся общепринятой терапии. Обследованию на лепру также подлежат лица с жалобами на снижение и исчезновение чувствительности в

отдельных участках тела, парестезии, частые ожоги, ревматоидные боли в конечностях, нерезко выраженные контрактуры пятого, четвертого и третьего пальцев верхних конеч­ностей, начинающуюся атрофию мышц, пас-тозность кистей и стоп, стойкие поражения носа, трофические язвы и т. д.

Применяют бактериоскопическое и сероло­гическое исследование. Материалом для бакте- риоскопического исследования служат: соско-бы — иссечения с кожи и слизистых оболочек носа, мокрота, пунктаты лимфатических узлов и т. д. Мазки готовят не только из очагов пора­жения кожи, но и из соскобов надбровных дуг, мочек ушей, подбородка. Мазки окрашивают по Цилю—Нельсену. Раньше всего М. leprae об­наруживаются в соскобах кожи {ранняя диа­ гностика лепры). В соскобах из слизистой но­са обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях заболевания. Наибольшее значение бактериоскопия соскобов имеет при LL -форме и пограничных с ней формах заболевания, при которых М. leprae выявляются во всех высы­паниях в больших количествах. При ТТ-форме заболевания М. Leprae в соскобах выявляются очень редко, поэтому окончательную роль в диагностике заболевания имеет гистологичес­кое исследование биоптатов кожи и слизистых оболочек, которое позволяет не только выявить М. leprae , но и определить структуру гранулем. Для гистологического исследования биопсий-ный материал из подозрительного на лепру высыпания направляется в НИИ по изучению лепры МЗ РФ (г. Астрахань).

В отличие от возбудителей туберкулеза, М. leprae не культивируются на искусствен­ных питательных средах и непатогенны для морских свинок и кроликов.

Серологическая диагностика основана на об­наружении антител к фенольному гликолипиду в ИФА, что особенно важно при активном вы­явлении больных, в том числе с субклинически­ми формами заболевания. При LL -форме забо­левания антитела определяются в 95 % случаев, а при ТТ-форме — в 50 % случаев. В настоящее время получены моноклональные антитела, ко­торые позволяют определять лепрозные антиге­ны в тканях, разрабатывается ПЦР.

Вспомогательное значение имеет изучение иммунного статуса больного, в том числе пос-

тановка РБТЛ с фенольным гликолипидом и лепроминовой пробы. Для постановки лепро-миновой пробы используют лепромин А, по­лученный из тканей зараженных лепрой бро­неносцев, который заменил классический лепромин, приготовленный из тканей чело­веческих лепром. Так как у больных LL -фор- мой заболевания лепроминовая проба отрица­тельная, а у больных ТТ-формой заболевания и у большинства здоровых лиц она положи­тельная, диагностического значения проба не имеет. Данная проба свидетельствует не об инфицировании, а о состоянии иммунологичес­кой реактивности макроорганизма, его способ­ности отвечать на лепромин А. Внутрикожное введение 0,1 мл лепромина А вызывает разви­тие как ранних (через 48 ч, реакция Фернандеса на водорасворимые фракции лепромина), так и поздних (через 3—4 недели, реакция Мицуды) реакций. Последняя реакция представляет собой гранулематозный ответ на лепрозный корпускулярный антиген и имеет большое значение в дифференциации типов лепры, а также прогнозе течения заболевания.

Препараты для лечения. Основными про-тиволепрозными средствами являются пре­параты сульфонового ряда: дапсон, солюсуль-фон, диуцифон и другие, наряду с которыми применяются рифампицин, клофазимин (ламп-рен) и фторхинолоны (офлоксацин). Все вновь выявленные больные на территории России подлежат госпитализации в клинику НИИ по изучению лепры МЗ РФ сроком на 3—6 месяцев для углубленного обследования, в том числе определения иммунного статуса и подбора индивидуального лечения.

Эффективность лечения оценивают по ско­рости регресса клинических проявлений за­болевания, а также по результатам бактери-оскопического наблюдения за изменением количества возбудителя в очагах поражения и его морфологии, а также по результатам гис­тологического исследования.

В настоящее время прогноз при данном за­болевании благоприятный. В зависимости от формы и стадии заболевания комбинированное Лечение больных лепрой продолжается от 3 до 10 лет. При LL -форме заболевания амбулатор­ное противорецидивное Лечение проводится в большинстве случаев в течение всей жизни

больного, так как эта форма заболевания хуже поддается терапии. Даже после многолетней те­рапии сульфонами и полного регресса кожных проявлений лепры жизнеспособные М. leprae продолжают выявляться в периферических не­рвах и поперечно-полосатых мышцах, хотя дап-сон легко проникает в эти ткани (в 30 % случаев отмечается дапсонрезистентность). Большие надежды возлагаются на применение комби­нированной терапии рифампицином и фтор-хинолонами. Перспективно применение методов генной терапии.

Препараты для специфической профилак­ тики. Препараты для специфической про­филактики лепры не разработаны. У населе­ния эндемичных районов для относительно­го усиления иммунитета для профилактики лепры используется вакцина BCG , составной частью которой является лепромин А (лепро- мин A + BCG ). Предварительно проводится проверка с помощью лепроминовой пробы. Лица с отрицательной реакцией Мицуды (за исключением детей до одного года) долж­ны рассматриваться как инфицированные, которые находятся в стадии инкубации, и подлежащие внеочередной вакцинации BCG. Определенные надежды возлагаются на раз­работку генно-инженерных вакцин из условно-патогенных микобактерий, имеющих анти­генное сходство с М. leprae (М. lufu , M . duvalli , М. vaccae и др.), а также вакцин с использова­нием специфических антигенов из М. leprae .

16.7.2.3. Возбудители микобактериозов

Микобактериозы — это сходные с туберк) -лезом по своим клиническим проявлениям I заболевания, вызванные условно-патоген­ными микобактериями. Данные заболева­ния приобретают все большее и большее | значение и патологии человека.

Наиболее высокий уровень выявления ми­кобактериозов отмечен в экономически раз­витых странах, где успешно осуществляется программа борьбы с туберкулезом и поэтому лучше налажена диагностика микобактери-альных заболеваний.

Классификация и биологические свойс­тва условно-патогенных микобактерий. Характеристика отдельных представителей.

Возбудители микобактериозов относятся к се­мейству Mycobacteriaceae , роду Mycobacterium . Они сходны по своим биологическим свойс­твам с возбудителями туберкулеза, но устой­чивы к основным противотуберкулезным препаратам. Исходя из вышеизложенного, большое значение имеет идентификация ус­ловно-патогенных микобактерий.

Для практической работы используют вариант классификации, разработанной Раньоном (Е. Riinyon. 1959, 1965), согласно которой условно-патогенные и сапрофит-

ные микобактерий. названные им атипич­ ными, делятся на 4 группы по ограниченно­му числу признаков: скорости роста, пиг-

ментообразованию, морфологии колоний, некоторым культурально-биохимическим показателям.

Данная классификация условно-патоген­ных микобактерий и сапрофитов не является истинно научной, так как не учитывает гене­тического родства микобактерий, но она име­ет важное практическое значение. Наиболее частыми этиологическими факторами легоч­ных и внелегочных микобактериозов явля­ются представители 3-й группы, реже — 1-й группы и еще реже — 2-й и 4-й групп.

Группа 1 — медленнорастущие фотохромоген- ные (М. kansasii , M . marinum и др.). Главный признак представителей этой группы — по­явление пигмента на свету. Они образуют ко­лонии от S- до RS-форм, содержат кристаллы каротина, окрашивающие их в желтый цвет. Скорость роста — от 7 до 20 дней при темпе­ратуре 25, 37 и 40 °С; каталазапозитивны.

М. kansasii обитает в воде, почве, чаще всего пора­жает легкие. Важным проявлением инфекций, вы­званных М. kansasii, считается развитие диссемини-рованного заболевания. Возможны также поражения кожи и мягких тканей, развитие теносиновиитов, остеомиелита, лимфаденитов, перикардитов и ин­фекций органов мочеполового тракта.

М. marinum — это психрофильный микроорганизм, обитающий в соленой, а также пресной воде и вызы­вающий болезни у рыб. У человека инфекция обычно связана с какой-то деятельностью в воде (плава­ние, работа с аквариумами и т. д.). Микроорганизмы внедряются через поврежденные кожные покровы, например, при травме рук рыболовными крючками

и вызывают образование узелка («бассейновая грану­лема», «гранулема купальщиков», «аквариумная гра­нулема»); инфекция может распространяться вдоль лимфатических сосудов. У больных с иммунодефи-цитами описаны изъязвления и диссеминированные кожные поражения.

Ipynna 2 — медленнорастущие скотохромоген- ные (М. scrofulaceum , M . gordonae , M . szulgai и др.). Данные микроорганизмы образуют в тем­ноте желтые, а на свету оранжевые или крас­новатые колонии, обычно образуют S-формы колоний, растут при 37 "С. Это самая много-численная группа условно-патогенных мико бактерий. Они выделяются из загрязненных водоемов и почвы. Обладают незначительной патогенностью для человека и животных.

М. scrofulaceum являются одной из основных при­чин развития лимфаденитов у детей. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний они могут вы­звать поражения легких, костей и мягких тканей.

Группа 3 — медленнорастущие нехромоген- ные микобактерии (М. avium complex , M . xenopi , М. gastri , M . terrae complex и др.). Они образуют бесцветные S- или SR- и R-формы колоний. Выделяются от больных животных, из воды и почвы.

М. avium — М. intracellular объединены в один М. avium complex, так как их межвидовая дифферен­циал возможна, но представляет определенные труд­ности. Данные микроорганизмы растут при 25—45 "С, каталазапозитивны; патогенны для птиц, менее пато­генны для рогатого скота, свиней, овец, собак и непа­тогенны для морских свинок. В последнее время они привлекают к себе особое внимание в связи с созда­нием крупных птицеводческих хозяйств. Наиболее часто данные микроорганизмы вызывают у челове­ка поражения легких. Описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скелета, а также диссеминированные формы заболеваний. Эти микроорганизмы входят в число возбудителей оппор­тунистических инфекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита.

М. xenopi вызывает поражения легких у человека и диссеминированные формы заболеваний, связанные с синдромом приобретенного иммунодефицита. В от­личие от других условно-патогенных микобактерии, в том числе и представителей данной группы (М. avium complex, M. gastri, M. terrae complex и др.), они чувстви­тельны к действию большинства противотуберкулез­ных препаратов.

M. ulcerans — этиологический агент микобактери-альной кожной язвы (син. язва Бурули)растет только при 30—33 °С. Рост колоний отмечается лишь через 7 недель. Выделение возбудителя производят также при заражении мышей в мякоть подошвы лапки. Данное заболевание распространено в Австралии и Африке. Источником инфекции служит тропическое

кружение. Группа 4 — быстрорастущие как ското-, так и могенные микобактерии (М. fortuitum, М. chelonei, M. phlei, M. borstelense, M. smegmatis и др.). Рост их отмечается в виде R- или S-форм колоний в течение от 1—2 до 7 дней. Обнаруживаются в воде, почве, нечистотах и являются представителями нормальной мик­рофлоры тела человека. Представители этой группы редко выделяются из патологического материала от больных, однако некоторые из них имеют клиническое значение.

М. fortuitum часто ассоциируются с посттравмати­ческими и послеоперационными инфекциями кожи и мягких тканей. М. chelonei — более частая причи­на легочных инфекций и диссеминированных забо­леваний; они выделяются из пересаженных людям от свиней створок сердечных клапанов. Широкое распространение в окружающей среде, в том числе в больничном окружении, высокая устойчивость к лекарственным препаратам, антисептикам и дезин­фицирующим средствам делают их одними из важ­ных агентов внутрибольничных инфекций, которые часто развиваются после кардиоторакальных опе­раций, маммо- и артропластических вмешательств, инъекций, операций на глазном яблоке, проведении диализа и т. д., и проявляются в виде различных гной­но-септических осложнений.

М. smegmatis — представитель нормальной микро­флоры, выделяется из смегмы у мужчин. Непатогенен. Возбудителей туберкулеза необходимо дифференци­ровать от М. smegmatis при исследовании мочи.

Эпидемиология, патогенез и клиника мико- бактериозов. Возбудители микобактериозов широко распространены в природе, их можно обнаружить в почве, пыли, торфе, грязи, во­де рек, водоемов и плавательных бассейнов. Они обнаруживаются у клещей и рыб, вызы­вают заболевания у птиц, диких и домашних животных, являются представителями нор­мальной микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей и мочеполового тракта у человека. Источником инфекции для

человека служат объекты окружающей среды, а также пораженные микобактериями птицы, холоднокровные и теплокровные животные, которые выделяют микобактерии в окружа­ющую среду. Механизм заражения — аэро­генный или контактный, через инфициро­ванные объекты внешней среды. Передача микроорганизмов от человека человеку не характерна. Так как это условно-патогенные микроорганизмы, то обязательным условием возникновения заболевания является резкое снижение резистентности макроорганизма, чему способствует наличие сопутствующих хронических заболеваний, в том числе тубер­кулеза, прием иммунодепрессантов, профес­сиональные вредности и т. д. Попадая в орга­низм со сниженной резистентность, особенно на фоне проведения антибиотикотерапии, так как они устойчивы к действию антибиотиков, микобактерии находят благоприятные усло­вия для своей жизнедеятельности, начина­ют размножаться и вызывать патологический процесс. В пораженных участках образуются гранулемы без участков казеозного некроза, состоящие, в основном, из эпителиоидных клеток с небольшой примесью гигантских клеток типа клеток Пирогова—Лангерганса. В тяжело протекающих случаях фагоцитоз носит незавершенный характер, бактериемия выражена, а в органах определяются мак­рофаги, заполненные условно-патогенными микобактериями и напоминающие лепроз-ные клетки.

Клинические проявления разнообразны и напоминают таковые туберкулеза. Чаще всего поражается дыхательная система. Вместе с тем нередки случаи внелегочной локализации процесса с вовлечением лимфатических узлов, кожи, мочеполовых органов, костей и суста­вов, а также мозговых оболочек. Органные поражения могут начинаться как остро, так и скрытно, но почти всегда протекают тяжело. Наиболее тяжело протекают генерализован­ные формы микобактериозов, вызываемые, как правило, М. avium complex , M . kansasii , иногда М. scrofulaceum и сопровождающиеся милиарными поражениями всех внутренних органов.

Возможно также развитие смешанной ин­ фекции (микст-инфекции); в ряде случаев они

могут быть причиной развития вторичной эн­ догенной инфекции.

Микробиологическая диагностика. Основ­ным методом диагностики микобактериозов является бактериологический метод, который позволяет дифференцировать условно-па­тогенные микобактерии между собой и от патогенных микобактерии. Материал на ис­следование берут, исходя из патогенеза и кли­нических проявлений заболевания. Для иден­тификации используют комплекс классичес­ких и современных методов. Первоначально решается вопрос о принадлежности выделен­ной чистой культуры к возбудителям туберку­леза или условно-патогенным микобактери-ям. Затем проводят комплекс исследований, позволяющих установить вид микобактерии, степень вирулентности, а также группу по Раньону. В большинстве случаев предпоч­тение отдают их идентификации по биохи­мическим свойствам. В отличие от возбу­дителей туберкулеза, условно-патогенные микобактерии, независимо от устойчивос­ти к препаратам группы ГИНК (гидразида изоникотиновой кислоты), обладают высо­кой каталазной активностью. Каталаза у них термостабильна. Пероксидазная активность у данных микроорганизмов не выявляется. При проведении биопробы необходимо учи­тывать, что большинство условно-патогенных микобактерии не вызывает генерализованно­го процесса у морских свинок и кроликов, но они патогенны для цыплят, мышей или крыс. Большое значение для лечения имеет оп­ределение антибиотикограммы выделенной чистой культуры. Для доказательства этио­логической значимости выделенных чистых культур необходимо придерживаться правил, изложенных в гл. 20 «Клиническая микробио­логия». Для обнаружения ДНК микобактерии используется ПЦР. Вспомогательное значение в диагностике имеют: бактериоскопическое исследование, определение антител с помощью РА, РНГА, РП, иммуноэлектрофореза, РСК, РНИФ и ИФА, а также постановка кожных аллергических проб с сенситинами (PPD-Y к М. kansasii , PPD-B к М. intracellular ) или туберкулином из М. avium .

Препараты для лечения и специфической профилактики. Все виды условно-патогенных

микобактерий, за исключением М. xenopi , устойчивы к изониазиду, стрептомицину и тиосемикарбазонам. Наибольшей чувстви­тельностью они обладают к циклосерину, этамбутолу, рифампицину. В ряде случаев эф­фективны: канамицин, этионамид, амико-цин, цефокситин, доксициклин, макролиды. Часто лечение малоэффективно. Препараты для специфической профилактики не разра­ботаны.

16.7.3. Актиномицеты (род Actynomyces )

Морфология. Ветвящиеся бактерии. В от­личие от грибов не содержат в клеточной стенке хитина или целлюлозы, а сама стенка имеет строение грамположительных бакте­рий. Мицелий примитивен. Имеют вид тон­ких прямых или слегка изогнутых палочек размером 0,2/1,0x2,5 мкм, часто образуют нити длиной до 10—50 мкм. Характерная особенность актиномицетов — способность образовывать хорошо развитый мицелий, который у одних видов он длинный, редко ветвящийся, у других — короткий и сильно ветвящийся; гифы мицелия не септированы. Палочковидные формы, часто с утолщенны­ми концами, в мазке располагаются по оди­ночке, парами, V- и Y-образно, либо в виде палисада. Все морфологические формы спо­собны к истинному ветвлению, особенно на тиогликолевой полужидкой среде. По Граму окрашиваются плохо, часто образуют зер­нистые либо четкообразные формы; конидий не образуют; некислотоустойчивы. Типовой вид — Actinomyces bovis .

Культуральные свойства. Облигатные и фа­культативные анаэробы, капнофилы. Растут медленно, посевы следует культивировать 7—14 суток. Температурный оптимум рос­та — 37 °С. Некоторые штаммы дают аl-be-ге-молиз на средах с кровью. Некоторые виды формируют нитчатые микроколонии, на­поминающие мицелий, а на 7—14-е сутки образуют крошковатые S-формы колоний, иногда окрашенные в желтый или красный цвет. Actinomyces israelii склонен образовывать длинный ветвящийся мицелий, со временем распадающийся на полиморфные кокковид-ные, колбовидные и другие элементы. На простых питательных средах растет плохо,

лучше растет на белковых средах, содержащих сыворотку; образует прозрачные бесцветные пастообразные, обычно гладкие колонии, плотно срастающиеся со средой. Воздушный мицелий скудный, пигментов не образует, на некоторых средах, например на кровяном агаре, может формировать белые бугристые колонии. A . odontolyticus на кровяном агаре образует красные колонии с зоной be-гемо-лиза.

Биохимическая активность. Хемооргано-трофы. Ферментируют углеводы с образова­нием кислоты без газа, продукты фермента­ции — уксусная, муравьиная, молочная и ян­тарная кислоты (но не пропионовая). Наличие каталазы и способность восстанавливать нит­раты в нитриты вариабельны у разных видов, индол не образуют. Видовая дифференциация основана на различиях в способности фер­ментировать углеводы и на некоторых других биохимических тестах (табл. 16.32).

Антигенная структура. В ИФА выделяют 6 серогрупп: А, В, С, D, Е и F.

Экологическая ниша. Основная среда оби­тания — почва. Постоянно обнаруживают­ся в воде, воздухе, на различных предметах, покровах растений, животных и человека. Колонизируют слизистую оболочку полости рта человека и млекопитающих.

Устойчивость в окружающей среде. При по­падании на воздух мгновенно погибают.

Чувствительность к антимикробным пре­ паратам. Чувствительны к пенициллинам, тетрациклину, эритромицину и клинда-мицину, но резистентны к антимикотикам. Чувствительны действию обычно применя­емых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология. Источник инфекции — поч­ва. Характерна множественность механизмов, путей и факторов передачи; хотя чаще всего механизм передачи — контактный, а путь пе­редачи — раневой. Восприимчивость к акти-номицетам, как ко всем УПМ, низкая у лиц с нормальным иммунным статусом и повышен­ная у иммунокомпромиссных хозяев.

Патогенез. Вызывают оппортунистическую инфекцию.

Клиника. Актиномикоз — хроническая оппортунистическая инфекция человека и животных, вызываемая анаэробными и фа-

культативно-анаэробными актиномицетами, которая характеризуется гранулематозным воспалением с полиморфными клинически­ми проявлениями.

Заболевание проявляется в формировании грану­лемы, которая подвергается некротическому распаду с образованием гноя, выходящего через свищи на поверхность кожи и слизистых оболочек. Гной — различной консистенции, желтовато-белого цвета, иногда с примесью крови, часто содержит друзы. Одновременно отмечается фиброз гранулемы. В за­висимости от локализации различают шейно-липе-вую, торакальную, абдоминальную, мочеполовую, костно-суставную, кожно-мышечную, септическую и другие формы болезни.

Иммунитет изучен недостаточно.