С особой остротой при рассмотрении этического принципа «не навреди» в психиатрии истает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала. Злоупотребления психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному или его близким. Использование во зло психиатрии подразумевает неподобающее применение ее как знания, как специальных методов и средств, как особой системы социальных учреждений.

Злоупотребления психиатрией как знанием могут иметь самые разные аспекты. Наиболее серьезные из них связаны с постановкой психиатрического диагноза. Уже стало общепризнанным, что в 60-е - 80-е гг. XX в. в московской школе отечественной психиатрии (а может быть, и среди других наших психиатров) получила распространение гипердиагностика шизофрении. С этической точки зрения необходимо четко разграничить две группы ошибочных врачебных диагнозов такого рода.

Первая группа - это диагностические врачебные ошибки, понимаемые как «добросовестные заблуждения».

Вторая группа - это случаи, когда ошибочные диагностические заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациентов, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами. На VII Конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации (Афины, 1989 г.) в «Заявлении» Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в советской психиатрии случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера.

В бывшем Советском Союзе имели место факты использования психиатрии в немедицинских, в том числе политических, целях для подавления инакомыслия или избавления от неугодных некоторым должностным лицам людей. Отрицание этих фактов, отказ от их расследования и гласного обсуждения привели к тому, что отечественная психиатрия на протяжении нескольких лет была лишена возможности участвовать в деятельности международного профессионального сообщества - Всемирной психиатрической ассоциации. Определенный урон был нанесен и престижу государства на международной арене.

В Российской Федерации признано, что помещение на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения применялось государством по политическим мотивам, т.е. являлось политической репрессией (ст. 1 Закона РСФСР от 18 октября 1991 г. "О реабилитации жертв политических репрессий" с изм. и доп. // Ведомости РСФСР. 1991. N 44. Ст. 1428). Лица, которые по политическим мотивам были необоснованно помещены в психиатрические учреждения на принудительное лечение, подлежат реабилитации (ст. 3 Закона РСФСР "О реабилитации жертв политических репрессий") и пользуются льготами, установленными для всех категорий граждан, признанных жертвами политических репрессий. Согласно Положению о порядке выплаты денежной компенсации лицам, реабилитированным в соответствии с Законом РСФСР "О реабилитации жертв политических репрессий", утвержденному Постановлением Правительства РФ от 16 марта 1992 г. N 160 с изм. и доп. (СП РФ. 1992. Ст. 95; СЗ РФ. 1994. N 14. Ст. 1636; 2001. N 1, ч. 2. Ст. 130), лицам, подвергшимся репрессиям в виде помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения и реабилитированным в установленном порядке, выплачивается денежная компенсация из расчета три четверти установленного законом минимального размера оплаты труда за каждый месяц пребывания в психиатрических лечебных учреждениях, но не более 100 установленных законом минимальных размеров оплаты труда. Тем самым Российская Федерация признала факты использования психиатрии в политических целях и ответственность государства перед жертвами "политической психиатрии", хотя такие случаи и происходили во время существования Советского Союза.

К сожалению, в истории немало и других примеров «карательной психиатрии». В 1836 г. император Николай I, прочитав первое «Философическое письмо» П.Я. Чаадаева, объявил автора «сумасшедшим», на основании чего к философу были применены меры «медико-полицейского надзора» - в течение года его ежедневно навещали врачи. Только «по особой милости царя» П.Я. Чаадаев не был посажен в сумасшедший дом.

В XX веке германские психиатры оказались причастны к фашистским программам насильственной стерилизации и эвтаназии. Массовая форсированная стерилизация психически больных проводилась в фашистской Германии в 1936-1939 гг. А в 1939 -1941 гг. в заведениях, переоборудованных из больниц, десяткам тысяч человек после «критической оценки» их состояния и их болезни даровалась «мягкая смерть». Следует подчеркнуть, что приказ Гитлера, инициировавший акции эвтаназии, фактически положил начало и практике массовых убийств всех неугодных нацистскому режиму.

Массовое физическое уничтожение душевнобольных было проведено гитлеровцами на оккупированных территориях в годы 2 мировой войны. В основе этого уничтожения лежало учение Ч. Ломброзо о вырождении как причине психических нарушений, которое стало основой нацистских теорий.

В 60 - 80-х годах в Румынии, во время правления Чаушеску, в связи с партийными съездами, президентскими поездками или спортивными мероприятиями практиковалось насильственное помещение в психиатрические больницы не только душевнобольных, на тот момент не нуждавшихся в госпитализации, но и здоровых людей. Имели место тысячи случаев такого насильственного, клинически необоснованного интернирования в психиатрические больницы.

Человек, заболевший психическим расстройством, по сути дела, беспомощен. Нарушения в любой сфере психической деятельности: восприятие, память, мышление, воля, эмоции, – мешают ему давать адекватную оценку окружающему и принимать необходимые решения, поэтому его состояние легко может быть использовано во зло.

Примером может служить больной с расстройством мышления, завещающий квартиру случайному человеку и им же госпитализируемый, или больной, эмоционально несдержанный и в силу этого допустивший неадекватные действия при отстаивании своих прав, или согласившийся на рискованные методы обследования и лечения из-за апатии.

В прошлом в силу законодательного несовершенства особенно страдали люди с неявными, так называемыми пограничными психическими расстройствами (эмоционально неуравновешенные, замкнутые, странные и др.). Лиц, в силу особенностей их характера, мировоззрения или легких болезненных расстройств, выражавших недовольство порядками в государстве, предлагавших реформировать общественный строй, стремившихся к общению с иностранцами; досаждавших начальству своими предложениями реорганизовать производство или склонных к открытому социальному протесту – нередко судили и направляли на принудительное лечение в психиатрические больницы, в то время как такие люди в стационарном, а иногда даже в амбулаторном лечении совсем не нуждались.

Поэтому Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г. должен был поставить заслон подобным злоупотреблениям. С другой стороны, нельзя не отметить, что, несмотря на замечательные успехи в лечении психических заболеваний, все же остается небольшая часть пациентов, в силу искаженного восприятия действительности или своего эмоционального состояния опасных для общества. При этом они не считают себя душевнобольными. Например, это бредовые больные, уверенные, что в семье, или на производстве, или в других местах против них составлен заговор, и осуществляющие агрессивные действия против своих мнимых врагов. Или это пациенты с периодическими расстройствами настроения – злобностью и отсюда агрессивностью. Таким образом, часть пациентов нуждается в госпитализации независимо от их воли, т. е. общество нуждается в защите от них.

Необходимо учесть, что хоть и редко, но и медицинские работники могут пострадать от агрессивных действий душевнобольных, при этом имеется в виду не только вероятность увечья, но и моральный ущерб – домогательства, угрозы, жалобы и т. п. Основной целью принятого Закона является стремление сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной и максимально сблизить ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи.

Закон целиком соответствует международным нормам. Как общая норма, Законом устанавливается добровольность оказания психиатрической помощи (как и общемедицинской). Это касается совершеннолетних и дееспособных лиц. При возникновении вопроса о психиатрическом освидетельствовании несовершеннолетних (до 15 лет) обращение за помощью осуществляется их родителями, а для недееспособных лиц – опекунами (назначенными судом). При добровольном обращении за психиатрической помощью согласие на нее дается пациентом в письменном виде, а за детей или недееспособных лиц подобная расписка дается их родителями или опекунами. Практика показывает, что подавляющее число лиц, страдающих психическими расстройствами, госпитализируется добровольно.

В Законе специально оговариваются права лиц, страдающих психическими расстройствами. Среди них особого упоминания заслуживают следующие:

 – право пациента на информацию относительно своего психического расстройства;

 – содержание в стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

 – право на все виды лечения по медицинским показаниям и на приглашение любого специалиста;

 – право на отказ (на любой стадии!) от использования себя в качестве объекта испытаний новых медицинских средств или в учебном процессе, а также для кино-, фото- или видеосъемок.

Страдающий психическим заболеванием имеет право на услуги адвоката. Особо оговаривается Законом запрещение сообщения сведений о состоянии психического здоровья находящегося на лечении лица и о сохранении врачебной тайны при оказании психиатрической помощи.

Что касается процедуры лечения душевных болезней, Закон устанавливает необходимость информации пациента о лучших для него видах лечения, о возможных побочных эффектах и неприятных ощущениях (в том числе болях), связанных с приемом медикаментов. Согласие на тот или иной вид лечения психотропными и иными средствами дается пациентом в письменном виде.

При лечении несовершеннолетних и недееспособных лиц подписи берутся у родителей и опекунов. Лечение без согласия пациента может осуществляться только при применении к нему медицинских мер принудительного характера или при недобровольной госпитализации, что рассматривается ниже. За исключением только что перечисленных обстоятельств пациент (или его законный представитель) может отказаться от лечения или прервать его. Отказ от лечения также фиксируется документально с указанием, что возможные последствия отказа от лечения пациенту объяснены.

Закон особо оговаривает гарантии и льготы врачам-психиатрам, медперсоналу и иному персоналу, участвующему в оказании психиатрической помощи. Указывается, что вышеперечисленные лица имеют право на льготы, установленные законодательством России при особых условиях труда, а также подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения вреда или смерти при исполнении служебных обязанностей. В случае причинения вреда здоровью участвующему в оказании психиатрической помощи, выплачивается страховая сумма в пределах годового денежного содержания, а при наступлении ограничения трудоспособности – страховая сумма от годового до пятилетнего денежного содержания.

Особенно подробно оговариваются Законом случаи оказания психиатрической помощи без согласия пациента. При этом отдельно рассматриваются:

а) принудительные меры медицинского характера;

б) психиатрическое освидетельствование лица без его согласия (или без согласия его законного представителя);

в) госпитализация в недобровольном порядке.

Принудительные меры медицинского характера. Как уже было отмечено, пациент может быть госпитализирован без его согласия, и применение тех или иных методов лечения также может совершаться без согласия пациента. Принудительные меры медицинского характера применяются к лицам:

 – совершившим опасное преступление, признанным судебной психолого-психиатрической экспертизой невменяемыми на момент совершения этого преступления и направленным судом на принудительное лечение, а также с психическим расстройством, наступившим после совершения преступления и делающим невозможным дальнейшее исполнение наказания;

– с психическим расстройством, признанным тем не менее вменяемыми, но нуждающимся в лечении, наряду с исполнением наказания;

 – совершившим преступление, признанным вменяемыми, но нуждающимся в лечении (зависимость от алкоголя или наркотиков), наряду с исполнением наказания.

Принудительное лечение может осуществляться в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением (в системе УВД); в психиатрическом стационаре общего типа или, наконец, амбулаторно. Если судебным решением для лица, совершившего преступление, определено не принудительное лечение, а лечение на общих основаниях, госпитализация и применение тех или иных мер терапии осуществляются с согласия пациента.

Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия. В большинстве случаев врач-психиатр освидетельствует лиц, обращающихся к нему добровольно, или детей и недееспособных лиц при обращении родителей или опекунов. Однако в силу расстройств сознания или искажения восприятия окружающего мира (в силу, например, бредовых идей или эмоциональных нарушений) для ряда пациентов применяется недобровольное освидетельствование. Закон четко устанавливает показания для недобровольного освидетельствования (без согласия лица либо законных представителей – родителей или опекунов):

1. Подлежащий освидетельствованию представляет опасность для себя или окружающих.

Пример, душевнобольной считает, что против него на работе (в семье, в ином месте) составлен заговор, и готовится совершить агрессивные действия против мнимых врагов. Предложение об освидетельствовании с негодованием отвергает.

Пример, душевнобольной с депрессией без всяких оснований считает себя виновным во всех семейных неурядицах или во всех неприятных событиях, происходящих в стране. Готовится к самоубийству. На предложение об освидетельствовании отвечает, что заслуживает казни, а не лечения.

2. Подлежащий освидетельствованию беспомощен и не в состоянии себя обслужить.

Например, больной с явлениями старческого слабоумия бесцельно бродит по дому, забывает время еды и не осмысляет, как ее приготовить; выходит на улицу легко одетым, несмотря на морозную погоду, так как забыл, какое время года. Предложение об освидетельствовании не понимает.

3. Психическое состояние человека, подлежащего освидетельствованию, ухудшается без оказания помощи.

Например, у больного в маниакальном эпизоде с повышением настроения (эйфорией) нарастает беспечность, поступки становятся легкомысленными, он бездумно тратит деньги, вступает в случайные половые связи; ведущий до того трезвый образ жизни начинает злоупотреблять алкоголем, так что появляется риск возникновения зависимости от него либо ВИЧ-инфицирования. В то же время больной воспринимает все в розовом свете и от освидетельствования отказывается.

Заявление о необходимости освидетельствования может быть подано в психиатрическое учреждение (обычно в психоневрологический диспансер):

 – родственниками;

 – должностными лицами (например, сотрудниками);

– врачом любой медицинской специальности;

– иными гражданами (соседями, знакомыми и т. п.).

Специалист-психиатр имеет право отказать в освидетельствовании, мотивируя несогласие в письменном виде. В то же время при опасности лица для самого себя или окружающих он может принять решение о недобровольном освидетельствовании самостоятельно. При наличии в заявлении данных, свидетельствующих о беспомощности пациента, о возможности вреда здоровью без оказания психиатрической помощи, специалист-психиатр пишет обращение в суд, который в трехдневный срок дает санкцию на недобровольное освидетельствование.