Здравоохранение развивалось не хаотически, а в соответствии с наиболее рациональными социально-экономическим и политичес- ким условиями и потребностями охраны и укрепления здоровья населения и его отдельных групп, т.е. в соответствии с определенными предпосылками, исходными позициями, характерными для каждого периода, - определенными теоретическими и организационными принципами.

Уже на I Съезде медико-санитарных отделов в июне 1918 г. были обсуждены и приняты принципы здравоохранения нового обще-

ства: государственный характер, плановое развитие, единство, санитарная самодеятельность населения - его активное участие в здравоохранении и, прежде всего, профилактическое направление. Эти основные принципы считались теоретическим и организационным базисом и своего рода вектором развития здравоохранения в советский период. Опыт показал, что они имеют прямое отношение к здравоохранению не только в нашей стране, но и во многом в любой другой стране.

Это подтвердило коллективное решение Всемирной ассамблеи ВОЗ в 1970 г. Ассамблея по инициативе делегации нашей страны приняла резолюцию, обобщившую опыт строительства здравоохранения в СССР и ряде других стран, «Основные принципы развития национального здравоохранения». Приводим ее текст с некоторыми сокращениями.

1. Провозглашение ответственности государства, общества за охрану здоровья...

2. Организация рациональной подготовки национальных кадров здравоохранения и осознание всеми медицинскими работни- ками своей высокой социальной ответственности перед обществом...

3. Развитие здравоохранения в первую очередь на основе широкого проведения мер, направленных на развитие общественной и индивидуальной профилактики...

4. Обеспечение всему населению страны наивысшего возможного уровня квалифицированной, общедоступной профилактичес- кой и лечебной помощи.

5. Широкое использование в каждой стране достижений медицинской науки и практики здравоохранения.

6. Санитарное просвещение и привлечение к участию в проведении всех программ широких кругов населения, являющееся вы- ражением личной и коллективной ответственности всех членов общества за охрану здоровья людей.

Главные исходные позиции - государственная, общественная ответственность за охрану и укрепление здоровья, профилакти- ческая направленность, участие населения в здравоохранении сохраняют свое значение до сих пор. Вместе с тем в жизни нашего общества происходят новые процессы, которые не отменяют, а дополняют и реформируют прежние принципы. Это:

1. Ответственность общества и государства за охрану и укрепление здоровья населения, создание общественной системы, интегрирующей деятельность учреждений и организаций всех форм собственности, всех форм и структур (государственных, муниципальных, частных, страховых и др.), гарантирующей охрану и укрепление здоровья населения.

2. Обеспечение со стороны государства и общества всех граждан общедоступной квалифицированной медицинской помощью, бесплатной по ее основным видам.

3. Сохранение и развитие социально-профилактического направления охраны и укрепления здоровья на основе санитарно-гигиенических, противоэпидемических, общественных и индивидуальных мер, формирования здорового образа жизни, охраны и воспроизводства здоровья здоровых - санологии (валеологии).

4. Личная (персональная) ответственность за свое здоровье и здоровье окружающих.

5. Интеграция охраны здоровья в комплексе мер (программ) по защите, охране окружающей среды, экологической политике, демографической политике, ресурсосберегательной, ресурсоохранной политике.

6. Сохранение и развитие планирования (программирования) в соответствии с целями (целевое планирование) и задачами развития общества и государства, стратегии здравоохранения как отрасли государства и функции общества.

7. Интеграция науки и практики здравоохранения. Использование достижений науки в практике здравоохранения.

8. Развитие медицинской самодеятельности - участия населения в охране здоровья.

9. Охрана и улучшение здоровья как интернациональная задача, глобальная проблема, сфера международного сотрудничества.

10. Гуманизм медицинской профессии, соблюдение норм и правил врачебной этики и медицинской деонтологии.

Из всех перечисленных принципов главным остается профилактика, о которой скажем дополнительно.

Профилактика в медицине - широкая и разносторонняя сфера деятельности, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их искоренению или ослаблению у отдельных людей, их групп и всего населения. Выделяют индивидуальную (личную) и общественную профилактику. В зависимости от объекта приложе-

ния профилактических мер говорят о первичной профилактике, когда меры направлены на непосредственную причину заболевания или повреждения, и о вторичной профилактике в случаях воздействия на условия и факторы, способствующие развитию уже возникшего заболевания или повреждения.

Меры и первичной, и вторичной профилактики самые разнообразные: медицинские, психологические, биологические, гигие- нические (вакцинация, соблюдение режима труда, отдыха, рациональное питание, физическая активность, преодоление вредных привычек и др.), социальные, социально-экономические.

Наиболее демонстративным примером первичной профилактики являются санитарно-гигиенические и эпидемиологические ме- роприятия, иммунизация, вакцинация как средства предупреждения инфекционных заболеваний. Первостепенное значение для первичной профилактики приобретает концепция образа жизни, которая определяет пути предупреждения, прежде всего, хронических неэпидемических заболеваний (сердечно-сосудистых, онколо- гических, эндокринных, нейропсихических и др.), генез которых во многом связан с курением, злоупотреблением алкоголем, гиподинамией, нерациональным питанием, психоэмоциональными стрессами.

Выделение первичной и вторичной профилактики соответствует и двум аспектам социально-профилактического направления охраны здоровья населения - социально-экономическим мероприятиям и медицинским. Такое разделение условно, но профилактическое направление нельзя сводить лишь к отдельным гигиеническим мероприятиям - к кампании по вакцинации, по оздоровлению внешней среды, соблюдению санитарного законодательства и др.

Профилактическое направление заключается, по словам Н.А. Семашко, в заботе общества о здоровье населения, путем осуществления социально-экономических мероприятий по улучшению, пре- образованию условий труда, быта, самого образа жизни населения, направленных на охрану здоровья населения, предупреждение причин и факторов риска заболеваний и повреждений, на осуществление определенной социальной политики.

В таком широком аспекте профилактика превращается в социально-профилактическое направление в деле охраны и улучшения здоровья народа, включающее в себя медицинские, санитарно-тех-

нические, гигиенические, т.е. специфические для здравоохранения, профессиональные меры и социально-экономические, осуществ- ляемые не только системой (службой) здравоохранения, но и всем обществом, всем государственным аппаратом, его органами и учреждениями. Такое направление становится основой стратегии проведения социальной политики в охране и укреплении здоровья населения. Его значение усиливается в современный период экологического кризиса, в период перестройки и коренных реформ в экономике, политике, образе жизни.

Социально-профилактическое направление здравоохранения означает осуществление комплекса социально-экономических и медицинских мер, обращенных на предотвращение и искоренение причин возникновения и развития заболеваний, создание наиболее благоприятных условий для охраны и укрепления здоровья.

Подчеркивая значение общественной, государственной систем здравоохранения в развитии профилактического направления, Н.А. Семашко, З.П. Соловьев и их соратники указывали, что оно не сводится к мерам индивидуальной санитарно-технической профилактики, примером которой может быть соблюдение правил антисептики и асептики, обработки рук хирурга перед операцией и т.п. Нередко приходилось разъяснять это положение ряду известных клиницистов того времени.

Нельзя было сводить профилактическое направление и к исключительно медицинским мерам борьбы с рядом заболеваний, прежде всего инфекционных. Однако именно так понимали профилактику многие клиницисты. Не случайно совокупность мер по борьбе с инфекционными заболеваниями, включая кампанию вакцинаций, получила в прошлом наименование «профилактической», или «превентивной» медицины в противоположность медицине лечебной. Еще в 1927 г. в докладе «Вопросы профилактики в преподавании клинических дисциплин» З.П. Соловьев отмечал, что у некоторых ведущих клиницистов не было четкого представления о задачах в области профилактики, что они не понимают и извращают идеи общественной профилактики, сводя ее к техническим, санитарным мерам и приемам. «Нельзя, - говорил З.П. Соловьев, - сводить профилактику только к работе санитарного врача, санитарной организации, это вернуло бы нас к земской медицине». Профилактика - это разносторонняя деятельность, направленная на оздоровление внешней среды, условий жизни. Это, прежде всего, широкое раз-

витие методов социальной помощи в самых разнообразных ее формах и проявлениях».

Профилактическое направление, полностью себя оправдывающее в борьбе с так называемыми социальными болезнями, эпиде- мическими заболеваниями, внедрялось в работу всех лечебных учреждений, перед которыми были поставлены задачи оздоровления условий труда и быта, проведения диспансеризации, профилактических осмотров и других мер. В числе первых клиницистов, признавших профилактическое направление, диспансеризацию, важность изучения этиологических факторов внешней среды, условий труда, быта, роли социальных воздействий, трудового прогноза, выявления и устранения ранних, начальных форм заболевания и других аспектов профилактики, были терапевты М.П. Кончаловский, Г.Ф. Ланг, педиатр А.А. Кисель, хирурги Н.Н. Бурденко, А.В. Вишневский и др. Подчеркивая значение профилактики в клинике, М.П. Кончаловский говорил: «... если конечной задачей клиники является предупреждение болезней, то профилактические задачи могут быть разрешены лишь глубоким знанием этиологии в широком смысле, изучением как эндогенных факторов (наследственность и пр.), так, главным образом, экзогенных факторов, т.е. той среды, которая окружает больного. В сферу последнего изучения входят социально-бытовые факторы, а также те вредности, которые связаны с неблагоприятными условиями труда».

За рубежом идеи индивидуальной профилактики заболеваний в последние годы все больше подкрепляются высказываниями о роли социальных факторов, значении общественных мер и программ предупреждения болезней. Становятся практикой отдельные программы профилактики не только инфекционных, но и неэпидемических, хронических заболеваний.

На Всемирных ассамблеях ВОЗ неоднократно обсуждались профилактические программы, специальное внимание уделялось свя- зи профилактической и клинической медицины, говорилось о выработке новой стратегии здравоохранения для большинства стран мира на основе развития профилактики, интеграции профилактических служб со всей системой здравоохранения.

Значение профилактической направленности медицины подчеркнула Международная конференция по первичной медико-сани- тарной помощи в Алма-Ате (1978). На конференции Генеральный

директор ВОЗ Х. Маллер говорил, что успехи Советского Союза в создании всеобъемлющей системы здравоохранения в немалой сте- пени обусловлены тем вниманием, которое уделялось ее профилактическим аспектам.

В книге, посвященной здравоохранению в Советском Союзе, известный историк медицины Г.Э.Сигерист писал: «То, что происходит в Советском Союзе сегодня, - начало нового периода в истории медицины. Все, что было достигнуто до сих пор за 5 тысяч лет истории медицины, является только первой эпохой - периодом лечебной медицины. Теперь новая эра, период профилактической медицины, началась в Советском Союзе».

Исследователь развития здравоохранения, основатель и редактор журнала, освещающего проблемы профилактики, М. Террис определил профилактическое направление медицины как решающее условие успехов здравоохранения в период, который он назвал первой эпидемиологической революцией, связанной с преодолением массовых, главным образом инфекционных заболеваний.

Другой аспект профилактики - медицинские профилактические меры. Профилактическая работа обязательна для всех меди- цинских учреждений. Идеи профилактики завоевывают умы наших зарубежных коллег, вызывают растущее внимание международных организаций, в том числе ВОЗ. «Профилактика может и должна пронизывать любой вид деятельности в области медицины», - подчеркивают эксперты ВОЗ. Профилактика выражается в контроле за соблюдением гигиенических норм на промышленных предприятиях, в быту, в городе, деревне, в охране труда, атмосферного воздуха, почвы, водоемов, продуктов питания, проведении массовых и индивидуальных профилактических прививок, осуществлении многих других санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдении предельно допустимых концентраций (ПДК) веществ, загрязняющих атмосферный воздух, почву, водоемы, продукты питания и предельно допустимых уровней (ПДУ). Мероприятия по охране, оздоровлению внешней среды, соблюдению гигиенических норм и требований обязательны для всех организаций и учреждений, предусмотрены государственным законо- дательством. Санитарное законодательство дополняется новыми положениями, направленными на улучшение охраны труда, оздоровление внешней среды, микроклимата предприятий и учреждений, новыми правовыми регламентами и положениями.

Санитарное дело и гигиенические меры сами являются профилактикой. Профилактика в лечебном деле - наиболее трудная сфе- ра профилактики. Нередко работники больниц, поликлиник лишь говорят о профилактической деятельности, даже (например, в поликлиниках) вводят специальные профилактические дни, отчитываются о проценте посещений с профилактическими целями, но на практике не проводят такую работу. Разделение лечебной и профилактической работы, количественная оценка профилактики в процентах - это омертвление профилактики, забвение ее сущности, бюрократическая отписка. Профилактика в работе практического врача, клинициста - это синтез лечебных и собственно профилактических, гигиенических и других мер. Она должна быть постоянной заботой врача, образно говоря, она начинается в его голове с психологической установки. Пока этой заботы нет, про- филактика останется декларацией или, того хуже, профанацией. Так и произошло. Как справедливо говорил акад. Е.И.Чазов на I Всесоюзном съезде врачей (1988), профилактика, «сыгравшая большую роль на первом этапе здравоохранения в борьбе с эпидемиями, постепенно обросла пустыми декларациями, общими лозунгами и благими пожеланиями, на деле перестала быть основным методом активной борьбы за сохранение здоровья народа». Сегодня осуществление профилактики в системе здравоохранения зависит, прежде всего, от наиболее массовой медицинской организации - первичной медико-социальной помощи (ПМСП), первичных звеньев здравоохранения.

Главной фигурой профилактики становится участковый врач и особенно врач общей практики, семейный врач. Знание условий и образа жизни пациентов и их семей позволяет конкретно заниматься профилактикой и гигиеническим воспитанием.

Основным методом профилактики считается диспансеризация.

Н.А. Семашко называл этот метод ведущим в осуществлении синтеза профилактики и лечения. Сегодня лишь примерно десятая часть больных и столько же здоровых охвачены диспансеризацией. В 1984 г. была поставлена нереальная задача осуществления ежегодной диспансеризации всего населения, которая в основном должна быть завершена в 1995 г.

Нередко диспансеризацией считают профилактические осмотры. На самом деле под диспансеризацией следует понимать комплекс различных диагностических, лечебных, собственно профилактичес-

ких и социальных мер. К ним относятся активное систематическое наблюдение за состоянием здоровья, выявление ранних форм заболеваний, своевременное направление больных на лечение, проведение профилактических мероприятий по предотвращению возникновения или развития заболеваний вплоть до перевода заболевших на другую работу, изменение условий труда и быта и др. При активном наблюдении, которое мы рассматриваем как ведущий момент диспансеризации, врачи и другой медицинский персонал посещают пациентов, вызывают их на консультации в медицинские учреждения, ведут контроль за систематическим обследованием и своевременным принятием профилактических и лечебных мер.

Этот метод, как и вообще профилактические меры, должен находить полное отражение в работе врачей на участках как синтез лечебного и профилактического начала. Участковый метод распространен на всей территории страны. Он означает, что территория городов и сельских мест разделена на врачебные участки. В городах на территории участка на одного терапевта приходится не более 2000 человек, на педиатрических участках - 700-800 детей. На промышленных предприятиях существуют так называемые цеховые участки. Величина цехового участка различна в зависимости от условий труда; один врач обслуживает от 600 до 2000 работающих. Участковые врачи не только занимаются лечением, но выполняют ряд профилактических обязанностей, наиболее полно профилактическая работа должна выполняться врачом общей практики и семейным врачом.

Профилактика выполняется также в гигиеническом воспитании и санитарном просвещении. Ими обязаны заниматься все медицинские работники (беседы на приеме в поликлинике, у постели больного в стационаре, в семье, патронажные посещения медицинскими работниками семей и др.). В клубах жилищных управлений, на предприятиях демонстрируются специальные кинофильмы, организуются передачи по радио и телевидению.

В последние годы пересмотрена направленность всей системы санитарного просвещения и соответственно этому его организаци- онная структура. Акцент просвещения, информации перенесен на различные формы гигиенического воспитания, начиная с детей раннего возраста, которым прививают гигиенические навыки. В основу воспитания положена концепция формирования здоро-

вого образа жизни, которая должна находить конкретное воплощение в различных гигиенических, профилактических программах. Соответственно изменена организация санитарного просвещения: на базе бывших домов санитарного просвещения открываются центры медицинской профилактики. Центральный институт санитарного просвещения, который был преобразован в Институт медицинских проблем здорового образа жизни, передал свои функции Научно-исследовательскому центру медицинских проблем формирования здоровья. Активно работает с Центром профилактики Минздрава, координируя профилактические программы, в том числе программы профилактики неэпидемических хронических заболеваний. Министерством здравоохранения определены меры по усилению деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике; была установлена новая структура учреждений формирования здорового образа жизни системы здравоохранения, включая центры здоровья и медицинской профи- лактики, а также врачебно-физкультурные диспансеры, кабинеты здорового образа жизни отделения профилактики поликлиник, кабинеты санитарного просвещения, университеты, институты или школы здоровья и т.д.

Профилактическое направление в медицине имеет прямое отношение к научным исследованиям, в том числе фундаментальным, и всей системе медицинского образования - гигиеническим, профилактическим и другим дисциплинам.

Профилактика стимулировала создание новых комплексных направлений, связанных с лечением и предупреждением не только соматических, но и психических заболеваний, - психогигиены, психопрофилактики. В медицинской науке и системе образования первостепенное значение для профилактики имеют концепции этиологии заболеваний, доктрина о первостепенной роли внешней природной и социальной среды в происхождении заболеваний, о необходимости раннего выявления причин болезней для своевременного их устранения. И.П. Павлов говорил: «...разве обыкновенно причины болезни не закрадываются и не начинают действовать в организме раньше, чем больной делается объектом медицинского внимания? А знание причин, конечно, существеннейшее дело медицины. Во-первых, только зная причину, можно метко устремляться против нее, а во-вторых, - и это еще важнее, - можно не допустить ее до действия, до вторжения в организм. Только познав

все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле слова». Развитию профилактики способствовало возникновение учения о так называемых преморбидных (или донозологических), т.е. предшествующих развитию заболеваний состояниях.

В системе медицинского образования и в организации научных исследований в нашей стране представлены факультеты профилактики с комплексом гигиенических кафедр и кафедры общественного здоровья и здравоохранения, эпидемиологии во всех медицинских вузах, многих научно-исследовательских институтах.