До сих пор речь шла о понятии здоровья вообще, здоровья человека. В жизни, однако, мы сталкиваемся с конкретными людьми и их здоровьем. Если речь идет об отдельных людях, мы имеем дело с индивидуальным здоровьем, а если имеем в виду несколько людей, их сообщества, мы говорим о групповом здоровье; если речь идет о населении, проживающем в городах, на селе, определенной территории, обо всем населении, вводим понятие здоровье популяции, здоровье населения. Индивидуальное здоровье мы оцениваем по персональному самочувствию, наличию заболеваний, физическому со- стоянию, трудоспособности, личным ощущениям бытия, радости жизни и др. Наверное, никому не придет в голову оценивать индивидуальное здоровье в статистических показателях: заболеваемости, смертности, средней продолжительности предстоящей жизни и других, требующих достаточного числа единиц наблюдения, т.е. достаточного числа людей, здоровье которых мы оцениваем. Значит, как только мы переходим от индивидуума к сообществу (начи- ная с самой малой ячейки общества - семьи), мы абстрагируемся от отдельного, конкретного человека и переходим на язык медицинской и демографической статистики, на язык оценок группового и популяционного здоровья, или проще - здоровья населения.

Предложено много показателей для определения уровней, оценок здоровья населения. В последние годы стали широко приме- няться сложные, сочетанные математические и математико-логические комплексные показатели. Такие показатели позволяют более полно подходить к оценке здоровья населения. Но, несмотря на все модельные и другие статистические, информационные и прочие построения, принято пользоваться следующей схемой медико-статистических, медико-демографических показателей (состояния здоровья населения) (см. перечень показателей и рис. 1).

Рис. 1. Медико-статистические и демографические показатели состояния здоровья населения.

Показатели состояния здоровья населения: 1. Демографические показатели. А. Показатели статики населения:

• численность населения;

• состав населения (по возрасту, полу и другим признакам). Б. Показатели движения населения:

• механическое - миграция населения: иммиграция, эмиграция и др.

Естественное движение населения и его показатели:

• смертность общая и возрастная;

• средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ);

• рождаемость, плодовитость;

• естественный прирост населения;

• брачность.

2. Показатели заболеваемости и распространенности болезней (болезненности).

3. Показатели инвалидности и инвалидизации.

4. Показатели физического развития населения.

Общественное здоровье нельзя сводить к совокупности показателей здоровья отдельных людей, хотя такую статистическую операцию при желании осуществить можно: рассчитать среднюю величину какого-либо показателя здоровья групп людей или нескольких показателей, даже их комбинаций. Общественное здоровье - иной уровень определения здоровья. Это - характеристика одного из важных свойств, качеств, аспектов общества как социального организма. С таких позиций говорят об общественном здоровье как о богатстве общества, общественном богатстве, т.е. факторе, без которого не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей.

Пока общепризнанные показатели и критерии общественного здоровья не разработаны. Даже ВОЗ, стремящаяся выйти за рамки понимания здоровья лишь как состояния, свободного от болезней и дефектов, и подчеркивающая его социальную сущность (физическое, психическое и социальное благополучие), до сих пор не предложила краткого и емкого определения общественного здоровья, хотя ее бывший многолетний генеральный директор Х. Маллер пытался определить его. Он связывал это понятие с возможностью для людей реализовать «продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни». Эксперты ВОЗ пытались конкретизировать это понятие, рассмотрев сотни критериев и показателей и остановившись на группе немногих: таких, как удельный вес затрат на здравоохранение по отношению к валовому национальному продукту, доступность так называемой первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); численность населения, пользующегося безопасным в гигиеническом смысле водоснабжением; процент вакцинированных при профилактике инфекционных болезней; состояние питания детей; процент родившихся с низкой

массой тела (менее 2500 г); детская смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни и др. Однако такие показатели и критерии скорее говорят об обусловленности здоровья.

Еще раз обратим внимание на попытку Х. Маллера расшифровать понятие «общественное здоровье» или, как он говорил, «здоровье для всех», используя критерий «продуктивного образа жизни». Используя такое толкование, можно сказать: общественное здоровье - такое состояние, такое качество общества, которое обеспечивает условия для образа жизни людей, не обремененных заболеваниями, физическими и психическими расстройствами, т.е. такое состояние, когда обеспечивается формирование здорового образа жизни.

Не останавливаясь далее на определении общественного здоровья, подчеркнем, что наиболее подходящими критериями его определения представляются понятия «образ жизни», «здоровый образ жизни». Это положение не исключает поиска конкретных критериев и показателей общественного здоровья.

Поскольку понятие «общественное здоровье» примыкает к таким понятиям, как «общественное богатство», «образ жизни», представляется возможным пользоваться понятием «потенциал общественного здоровья» (ПОЗ), «индекс общественного здоровья» (ИОЗ), «индекс здорового образа жизни» (ИЗОЖ).

Индекс общественного здоровья (ИОЗ) можно представить как соотношение удельного веса факторов здорового и нездорового об- раза жизни; ИЗОЖ - как процент лиц, ведущих здоровый образ жизни. Потенциал общественного здоровья - это мера здоровья людей, накопленного обществом, и его резервов, создаваемых активным, здоровым образом жизни. Его можно определить удельным весом здоровых людей. Не касаемся конкретных формул, которые могут быть выражены цифрами, показателями, могут носить характер мо- делей (математических, логических и пр.). ПОЗ можно рассчитать при определении потерь здоровья (по данным медико-демографических и медико-статистических показателей) в группах здоровья населения. Например, если в первой группе - здоровых - таких потерь за год нет, условно считается, что в них ПОЗ равен 100%; во второй группе - практически здоровых лиц, но с факторами риска здоровью - потеря здоровья оценивается в 5-10%; в третьей группе - больных - потери - 10-20%. Таким образом, в популяции потери здоровья составят 30% и более, значит, остаток или ПОЗ равен примерно 70%.

Понятие общественного здоровья, рассматриваемого в ракурсе условий и образа жизни, имеет прямое отношение к стратегиям и социальной политике в области охраны и улучшения здоровья народа. Уже сегодня оно (как и наука о нем, названная мною санология) позволяет полнее, всестороннее вскрыть социальную обусловленность здоровья людей, разработать действенные меры профилактики заболеваний, укрепления здоровья, развития здра- воохранения.

Нельзя забывать, что учения, концепции о здоровье и особенно общественном, значительно отстали от учений о патологии. И хотя проблема здоровья трудящегося населения занимала умы просветителей еще в эпоху Возрождения, значимость охраны здоровья еще не поднималась как обязанность всего государства, всей нации, всего общества.

Итак, в формировании здоровья (и болезней), в том числе общественного здоровья, «пальму первенства» занимает общество и все его институты. Оно через условия и образ жизни, состояние здравоохранения, внешней среды (которая во многом зависит от общества, его влияния на него) обуславливает здоровье человека - индивидуальное, групповое и общественное. Общественное здоровье как понятие более высокого, социологического уровня (его потенциал, индексы и пр.) обуславливает («снимает») состояние здоровья населения и его показатели (см. рис. 2). Речь, таким образом, идет о системе уровней здоровья: социологическом (общественное здоровье), социально-гигиеническом (здоровье населения, определяемое медико-статистическими и демографическими показателями).

До того, как говорить об обусловленности здоровья, целесообразно осветить представления о так называемом третьем состоянии - между здоровьем и болезнью, о котором писал еще К. Гален. Его называют также предболезнью, преморбидным, донозологическим состоянием. И хотя имеются некоторые отличия в толковании значений этих понятий, все они объединяются мыслью о существовании «моста», переходного состояния между болезнью и здоровьем. В медицинской статистике это состояние не регистрируется, но важно знать о доле «третьего состояния» в общественном здо- ровье. Легче и экономически эффективнее не допускать возникновения и развития заболевания, нежели преодолеть уже развившуюся болезнь. Это давно связывают с личной и общественной профилактикой, диспансеризацией, направленной на выявление

Рис. 2. Уровни здоровья и его показатели.

и устранение причин заболеваний и факторов риска. Таким образом, «предболезнь», «донозологическое состояние», «третье состояние» - одни из ключевых моментов не только в теории и практике патологии, но и в санологии.

До сих пор нет единого мнения о «третьем состоянии»: это еще состояние здоровья (донозологического) или начало заболевания - предболезнь. Однако различия в его понимании сказываются на определении спектра состояний между здоровьем и болезнью. Если его рассматривать как присутствие факторов риска, начальные клинические признаки заболевания (донозологическое состояние), что отвечает представлению о второй группе здоровья, то эта группа занимает примерно 20%. Если же складывать эту группу лиц с группой лиц с определенными заболеваниями, но без признаков деком-

пенсации, не потерявших трудоспособности, не нуждающихся в стационарном лечении, редко обращающихся за медицинской по- мощью, которые составляют примерно 30% населения, то «третье состояние» возрастет до 50%. К.Гален считал, что людей в этом состоянии гораздо больше, чем об этом думают. Некоторые современные авторы полагают, что «третье состояние» охватывает не менее половины населения.