Клиническая картина склерозирующих форм сходна с таковой при абсцессе Броди; рентгенологически они проявляются выраженной эбурнеацией кости со склерозированием костномозгового канала. Иногда на фоне склероза отмечаются небольшие очаги просветления, представляющие собой полости с гноем, грануляциями или мелкими секвестрами.

Лечение. Интенсивная ан-тибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ-терапия). Если имеются очаги с секвестрами или гнойными грануляциями, производят их выскабливание, прибебегая к краевой резекции кости.

Альбуминозный остеомиелит Оллье. Встречается очень редко. Клинические проявления сходны с таковыми при других видах атипичного остеомиелита, но иногда они могут быть более выражены. Отмечаются склерозирование кости, сужение костномозгового канала, в котором находят беловатую или желтоватую жидкость.

Лечение. Трепанация кости с удалением альбуминозной жидкости и пломбированием

Osteomyelitis antibiotica.

Так называемый антибиотический остеомиелит может наблюдаться у детей, которым ранее проводилась антибиотикотерапия, а также в случаях раннего, но недостаточно эффективного лечения антибиотиками. Клиника и рентгенологические признаки такого остеомиелита отличаются от типичной картины. Можно выделить несколько особенностей антибиотического остеомиелита:

· 1) невыраженность процессов экссудации и разрушения, воспалительный процесс отграничивается, развиваются только очаговые некрозы;

· 2) неяркость клинической картины: нет значительной температурной и лейкоцитарной реакции, имеется тенденция к переходу процесса в хроническую стадию по типу «первично-хронического» остеомиелита (но возможны свищи); при эпифизарной локализации уменьшается число случаев появления гнойных артритов;

· 3) рентгенологически обнаруживаются пятнистость кости, образование мелких полостей, незначительная периостальная реакция (иногда отсутствует), выраженное раннее склерозирование кости и тенденция к рассасыванию мелких секвестров (рис. 74).

Рис. 74. Osteomielitis antibiotice у ребенка 12 лет. Рентгенограммы. Четкие ограниченные полости, склерозирование кости в нижней трети; реакции надкостницы нет. а — прямая проекция; б — боковая проекция.

«Антибиотический остеомиелит» ввиду абортивного течения и стертой рентгенологической картины часто очень трудно дифференцировать от остеоид-остеомы, остеолитической саркомы, эозинофильной гранулемы и других заболеваний. Несмотря на стертость клинических проявлений, эти формы остеомиелита тоже подлежат интенсивной и комплексной терапии.

93. Перитонит. Источники инфицирования, патогенез, классификация.

Перитонит. Клиническая картина. Особенности обследования больных. Лечение. Проточный диализ и лапаростомия в лечении перитонита.

Перитонит – это воспаление брюшины.
Брюшина представляет собой тонкую оболочку (« пленку»), имеющую два листка. Один выстилает изнутри брюшную полость (париетальная, или пристеночная брюшина), другой - внутренние органы (висцеральная брюшина).
Как правило, перитонит является осложнением заболеваний и травм брюшной полости, например: острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса), проникающих ранений живота, острого холецистита (воспаления желчного пузыря), панкреатита (воспаления поджелудочной железы) и др.
При перитоните общее состояние больного обычно очень тяжелое, поэтому появление симптомов заболевания требует незамедлительной медицинской помощи.

Формы

В зависимости от причины развития заболевания выделяют перитонит:

· первичный - воспаление брюшины возникает гематогенно (инфекция распространяется с током крови) или лимфогенно (инфекция распространяется с током лимфы), например, при туберкулезе (инфекционном заболевании, вызываемом микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis);

· вторичный - развивается после операций или травм на органах брюшной полости;

· третичный (рецидивирующий) - после операции по поводу вторичного перитонита (развивается после операций или травм на органах брюшной полости), он связан с отсутствием должного лечения в послеоперационный период и ослаблением защитных сил самого организма.

Также в зависимости от причины развития перитонита выделяют несколько его форм:

· аппендикулярный (возникает на фоне острого аппендицита – воспаления червеобразного отростка кишечника, аппендикса);

· травматический (развивается после проникающего ранения брюшной полости);

· перфоративный (возникает после перфорации (прободения, разрыва) полого органа, например, прободения язвы желудка);

· послеоперационный (возникает после проведенной операции на органах брюшной полости и малого таза);

· криптогенный (точно установить причину перитонита не представляется возможным).

По распространенности процесса перитонит бывает местный и неотграниченный.

· Местный (затрагивает небольшую часть брюшины).

o Периаппендикулярный инфильтрат – образование сращений между измененным червеобразным отростком и окружающими его органами (слепая или тонкая кишка).

o Периаппендикулярный абсцесс – образование ограниченного (имеющего наружную капсулу) гнойного воспаления.

· Неотграниченный (охватывает всю брюшину).

o Местный – признаки воспаления брюшины определяются только вокруг аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки).

o Диффузный – более глубокое воспаление брюшины вокруг аппендикса.

o Разлитó й – обширное и тяжелое воспаление брюшины.

По характеру экссудата (выделений), который образуется при перитоните, выделяют перитонит:

· гнойный;

· геморрагический (с примесью крови);

· каловый (с примесью каловых масс и содержимого кишечника);

· желчный (с примесью желчи) и др.

По наличию инфекции выделяют 3 вида перитонита.

· Микробный — вызван микроорганизмами (микробами).

· Асептический: возникает при попадании на брюшину токсических (отравляющих) веществ – желудочного сока, ферментов поджелудочной железы, – а также в результате использования агрессивных химических реагентов при обработке брюшной полости во время операции (спирт, йод и др.).

· Особые формы:

o паразитарный (на фоне гельминтозов (заболевания, связанного с попаданием в организм червей-паразитов));

o канцероматозный (на фоне опухолей) и др.

Стадии перитонита.

· Реактивная стадия – длится сутки с момента возникновения заболевания. Отмечается усиление болей в животе, повышается температура тела, беспокоит тошнота, рвота.

· Токсическая фаза – длится примерно 2-3 суток после начала заболевания. Наступление этой стадии связано с тем, что в кровь поступают токсические продукты. Помимо выраженного болевого синдрома появляется неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию больного, наблюдается падение артериального давления, пульс учащается до 110-120 ударов в минуту.

· Терминальная стадия – состояние больного кране тяжелое. Боли могут уменьшаться или ослабевать в связи с некрозом (омертвением) нервных окончаний брюшины. Сознание больных нарушено, они апатичны, не реагируют на внешние раздражители (болевые, тактильные (прикосновения), звуковые), пульс становится нитевидным, плохо прощупывается, артериальное давление резко снижено.

Классификация перитонита по стадиям:

· перитонит с отсутствием признаков сепсиса (заражения крови);

· перитонеальный (абдоминальный) сепсис (наблюдаются признаки заражения крови);

· тяжелый перитонеальный сепсис (наблюдаются признаки поражения крови, во внутренних органах образуются гнойники);

· септический шок (тяжелейшее осложнение воспалительных заболеваний, при котором нарушается доставка кислорода к органам (гипоперфузия) и развивается их недостаточность (полиорганная недостаточность, нарушение функции сердца, почек, печени и др.)).

Причины

· Самая частая причина перитонита – это перфорация (разрыв) органа и выход его содержимого в брюшную полость, из-за чего развивается химическое (например, при прободении (разрыве) язвы желудка агрессивное желудочное содержимое выходит в брюшную полость) или инфекционное поражение листков брюшины (например, при перфорации червеобразного отростка – аппендикса). Перфорация может развиваться из-за:

o перфорации (разрыва) аппендикса (является осложнением острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка кишечника — аппендикса));

o прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (при язвенной болезни (образовании язв (дефектов стенки) в желудке и/или кишечнике));

o разрыва стенки кишечника проглоченным инородным телом (например, частей игрушек);

o перфорации дивертикула кишечника (выпячивания стенки полого органа);

o перфорации злокачественной опухоли.

· Инфекционно-воспалительный перитонит:

o острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса);

o холецистит (воспаление желчного пузыря);

o панкреатит (воспаление поджелудочной железы).

· Послеоперационный перитонит:

o инфицирование (заражение) брюшины во время операции;

o травматизация брюшины во время грубого высушивания марлевыми тампонами;

o обработка брюшины агрессивными химическими веществами (йод, спирт) во время операции.

· Травматический – после ранения, травмы живота.

Техника перитонеального диализа не сложна. Под местной анестезией делается лапароцентез и ставится перфорированный полиэтиленовый катетер в брюшную полость в направлении малого таза. В наружный конец катетера вводится раствор в объеме 2 л. Через 20 минутный период жидкость удаляется из брюшной полости. Затем цикл повторяют многократно. Такая методика носит название фракционного перитонеального диализа.

Более эффективным считается так называемый проточный перитонеальный диализ, когда в брюшную полость ставятся две трубки, в одну из которых диализирующий раствор вливается, а из другой вытекает. Длительность сеанса должна быть 24 – 30 часов при тяжелой степени отравления. Раствора требуется для диализа около 20 л. Его обычный состав на 1 л воды: хлорида натрия 8,3 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида магния 0,1 г, хлорида кальция 0,3 г, глюкозы 6 г, 250 тысяч ЕД пенициллина и 500 ЕД гепарина. Раствор подогревают до 37-37,5 °С. В зависимости от реакции токсического вещества (кислой или основной) к раствору добавляют гидрокарбонат натрия или 5% глюкозу. При отравлениях ядами, образующими с белками комплексы, как, например, сулема, к раствору следует добавить 50 мл 5% унитиола или 250 мл 5% раствора альбумина на 1 л. Это значительно повысит клиренс.

Опыт лечения больных с перитонитами показывает, что пассивное дренирование брюшной полости не обеспечивает в послеоперационном периоде адекватного оттока экссудата. Не во всех случаях оправдывает себя и перитониальный лаваж. Летальность при перитонитах составляет до 42%.

Неушитая или временно закрытая брюшная полость, расширяет возможности ее многократных санаций в раннем послеоперационном периоде с целью удаления гноя и борьбы с эндотоксикозом.

Различают два варианта лапаростомии: закрытую и открытую эвисцирации. Наиболее распространен метод эвисцерации. Он предусматривает при завершении операции защиту кишечника салфетками и тампонами от экзогенной инфекции, а на кожу до окончания лечения накладываются лишь провизорные швы. При открытой эвисцирации брюшная полость должна быть полностью открыта.

Для закрытого метода эвисцирации в настоящее время применяются различные виды кожных швов на турникетах, лапаростомических аппаратов, "молнии-застежки".

Показания к управляемой лапаростомии: 1) все формы разлитого перитонита; 2) диффузный перитонит (кроме серозного); 3) релапаротомии по поводу осложненного и прогрессирующего перитонита; 4), резекция кишечника в условиях перитонита с формированием анастомозов.

Противопоказания: 1) терминальное состояние; 2) флегмона передней брюшной стенки; 3) сформировавшаяся естественная лапаростома.

95. Гнойный плеврит. Этиология и патогенез. Классификация.
96. Гнойный плеврит. Клиническая картина. Методы открытого и закрытого лечения.

Плеврит - заболевание, при котором воспалительный процесс поражает пристеночный и легочный листки плевры (оболочка легкого). Гнойный плеврит - вторичное заболевание, воспалительных заболеваний легких. Чаще всего является осложнением крупозной, постгриппозной пневмонии. Характеризуется скоплением гноя в области плевры.

Различают парапневмонические и метапневмонические гнойные плевриты. Первые возникают при активном периоде пневмонии. Вторые встречаются чаще и появляются уже после проведения лечения.

По каким признакам определяется гнойный плеврит легких, лечение, симптомы, последствия этого заболевания, каковы? Поговорим об этом: