Маскировка, или выключение, одного уха во время измерения порога костной проводимости на противоположном ухе является серьезной проблемой для аудиометриста.

Измерение порога воздушной проводимости не всегда требует маскировки. Звук часто легко локализуется больным в исследуемом ухе, если только разница в слухе между двумя ушами не приближается к "разнице через голову" (50-55 дб), которая имеется редко, кроме случаев полной односторонней глухоты. В опытах с воздушной проводимостью выбор интенсивности маскировки очень прост (Гирш, 1952), и маскирующий шум не должен влиять на испытуемое ухо, за исключением, может быть, очень высоких уровней.

При исследовании костной проводимости ситуация совершенно меняется. Природа поместила две улитки в две костные полости в одном и том же черепе, и всякое колебание, приложенное к одной из них, передается также в другой лабиринт с малым ослаблением.

Для выключения улитки из опыта имеется 2 метода. Если маскируемое ухо нормально или страдает чисто воспринимающей тугоухостью, возможно использовать водяную струю, рекомендуемую Гуплем (Hoople) и его сотрудниками (1954), или калиброванную струю воздуха, рекомендованную Обри и Жиро (Aubry a. Giraud, 1939); применение струи воздуха намного легче для работы. Эти струи создают апериодичные колебания слуховых косточек. Они поэтому совершенно не способны обеспечить маскировку в случаях проводниковой тугоухости. Легко показать, что, если струи правильно калиброваны, можно не опасаться их влияния на другое ухо, если только интенсивность маскирующего звука не повышается до очень высокого уровня. Дополнительным практическим преимуществом является то, что нет необходимости изменять силу струи при увеличении интенсивности звука в испытуемом ухе. Отсюда ясно, что этот метод желательно применять при нормальных ушах или при чистой воспринимающей тугоухости.

Однако если ухо, которое должно быть выключено, поражено проводниковой тугоухостью, чистой или смешанной, которая не может быть маскирована воздушной или водяной струей, необходимо использовать классическое средство маскировки. Принцип маскировки заключается в воздействии на улитку неисследуемого уха таким шумом, который был бы в состоянии покрыть звук, подающийся на испытуемое ухо. Это - "эффект занятой линии". Для этого обычно применяется белый шум. Он имеет то преимущество, что содержит все слышимые частоты и его маскирующий эффект хорошо известен (Гирш, 1952). Шум звукового диапазона или "шум Звислоцки" обладает многими преимуществами, среди которых есть автоматическая регулировка маскирующего шума с частотой и интенсивностью, присущими аудиометру, спроектированному этим автором.

Для вычисления требуемой интенсивности маскирующего шума нужно учесть несколько факторов.

a. Звук в телефоне для костной проводимости раздражает обе улитки с почти равной интенсивностью. Некоторые авторы предполагают, что существует разница в 5-10 дб между исследуемым ухом и противоположным; но даже такая маленькая разница сомнительна. В любом случае такое гипотетическое различие не должно учитываться при вычислении интенсивности маскирующего шума.

b. Наушник, используемый для маскировки, не раздражает противоположной улитки, пока интенсивность шума в нем не достигнет определенного известного уровня. Как уже упоминалось, нормальная "разница через голову" равна приблизительно 50-55 дб. но она будет изменяться в зависимости от типа наушника и голодной повязки, так же как от его наложения на ухо⁵.

c. Маскировка звука в ухе при помощи другого звука или при помощи калиброванного шума требует, чтобы второй звук или шум были бы значительно выше по интенсивности, чем первый звук. Этя разница интенсивности будет зависеть от частоты и природы применяемых звуков. Белый шум маскирует чистый звук пороговой силы, когда интенсивность шума равна 30 дб над порогом (Гирш, 1952).

Зная эти факторы, легко можно вычислить интенсивность маскировочного шума, который, очевидно, будет достаточным для выключения уха, не подвергающегося испытанию, без чрезмерной маскировки или повышения порога исследуемого уха [Люшер и Кёниг (Lusher a. Konig, 1955); Пазов (Pazow, 1957)].

Обозначим: D - разницу в звуковом раздражении для одного и другого уха, относящуюся здесь только к костной проводимости, М - величину "маскировочного шума" в децибелах, АС_исп и ВС_исп-пороги, воздушной и костной проводимости испытуемого уха, АС_пр и ВС_пр - пороги воздушной и костной проводимости противоположного уха, не подвергающегося испытанию.

Сначала интенсивность шума в неисследуемом ухе должна быть увеличена до такой степени, чтобы он эффективно маскировал звук, распространяющийся путем костной проводимости из исследуемого уха. Отсюда мы получаем минимум требуемой интенсивности.

АС_пр+М+ВС_исп-ВС_пр . (1)

Во-вторых, интенсивность шума не должна быть помехой для исследуемого уха, т. е. маскировать исследуемое ухо у порога. Отсюда мы получаем максимальную допустимую интенсивность.

D+M+BC_исп. (2)

Отсюда следует, что мссхировка будет правильной, когда величина (1) будет меньше, чем величина (2).

АС_пр+М+(ВС_исп-ВС_пр)Д+М+ВС_исп или AC_пр-BC_пр<D.

Другими словами, маскировка возможна только в том случае, когда разница "через голову" превышает или по крайней мере равна "отрицательному Ринне" неисследуемого уха.

Рис 5. костной проводимости лучше слышащего уха маскировкой худшего невозможно. Костная проводимость в правом ухе обозначается ВСR, воздушная проводимость в правом ухе АСR и воздушная проводимость в левом ухе ACL. 1 - костная проводимость (правое ухо); 2 - воздушная проводимость (правое ухо); 3 - воздушная проводимость (левое ухо).

Люшер и Кёниг утверждают далее, что максимальное значение "отрицательного Ринне" приблизительно равно 55 дб. Более того, говорят, что определенные типы наушников дают "разницу через голову" до 55-60 дб [Павла (Pavla, 1954)]. Поэтому маскировка должна быть возможной во всех случаях.

Однако для многих аудиологов (маскировка не кажется таким легким делом, особенно в случаях резко "отрицательного Ринне", и, следовательно, не менее сильной латерализации в опыте Вебера на хуже слышащее ухо. Рассмотрим, например, рис. 7. Предположим что имеется билатеральная тугоухость, равная 60 дб для правого уха и 30 дб для левого уха. Предположим далее, что эти пороги воздушной проводимости получены без всяких затруднений и нет причины сомневаться в них. В опыте Вебера латерализация происходит в хуже слышащее ухо, а именно в правое. Кривая костной проводимости этого уха может быть легко построена при помещении костного телефона на правый сосцевидный отросток. Потеря костной проводимости в правом ухе (BC_пр) при этом оказывается равной 10 дб по всей области частот.

Таким образом, мы получаем пороги воздушной проводимости правого и левого уха (АС_пр и АС_л) и порог Костной проводимости правого уха (BC_пр). Не хватает только BC_л, т. е. порога костной проводимости слева. Мы не знаем, имеется ли проводниковая или воспринимающая тугоухость на левое ухо. В первом случае, если анамнез и отоскопические данные характерны, мы можем диагностировать отосклероз и в конце концов считать показанным хирургическое вмешательство. Во втором случае диагностика затрудняется, поскольку возможно наличие одностороннего отосклероза. В любом случае аудиометрическая картина пока что неполная.

Для наследования костной проводимости левого уха мы помещаем костный телефон на левый сосцевидный отросток. Интенсивность, например, 500 гц постепенно увеличивается. Ниже 10 дб ощущения звука вообще не будет если только он не латерализован на правое ухо, что является одной из необъяснимых аномалий костной проводимости. Превышая 10 дб, мы достигаем порога костной проводимости для правого уха и возникает необходимость маскировки этого уха. Мы помещаем наушник на это ухо и, как указывалось выше, повышаем интенсивность шума, который принимаем за белый шум (М = 30 дб), АС_пр + М = 60 + 30 = 90 дб.

Левое ухо должно (Получить (90 - D) дб и оно маскируется этой величиной минус М (30 дб); 90 - D - 30 = 60 - D дб.

Возможность маскировки будет зависеть от величины разности "через голову", если D = 50 дб, как это имеет место во многих фабричных аудиометрах; исследуемое ухо маскируется 10 дб. Если настоящий порог костной проводимости левого уха равен 10 дб, он будет как раз замаскирован. Увеличение интенсивности подаваемого тона на левое ухо неизбежно будет требовать аналогичного усиления белого шума на правое ухо. Таким образом, порог костной проводимости на левое ухо при 500 гц никогда не будет достигнут. Если D = 55 дб, исследуемое ухо маскируется только 5 дб, и затем можно достигнуть порога костной проводимости левого уха. Однако в клинической аудиометрии будет нецелесообразно полагаться в таком случае на разницу в 5 дб между разницей "через голову" и "отрицательным Ринне", когда их определение не является абсолютно точным.

Легко показать, что мы сталкиваемся с тем же затруднением, каким бы ни был уровень "действительного" порога костной проводимости в левом ухе. Более того, на пределе, когда этот порог высокий (низкий на аудиограмме), интенсивность шума не может быть поднята до соответствующего теоретического уровня, поскольку максимальная интенсивность в большинстве фабричных аудиометров ограничивается 100 или 110дб.

Другое и намного более серьезное, по нашему мнению, затруднение заключается в том факте, что экспериментальные данные не согласуются с теорией. В приведенных выше вычислениях предполагалось, что ВС_исп больше ВС_пр или что в случае латерализации в опыте Вебера на хуже слышащее ухо порог костной проводимости этого уха ниже (выше на аудиограмме), чем порог костной проводимости лучше слышащего уха. Обычно это не наблюдается. Мы указывали выше, что кривая порога костной проводимости чаще всего понижена на аудиограмме на стороне, на которой имеется латерализация в опыте Вебера. Мы отметили, что это - парадокс, но надо согласиться с тем, что нет ничего из ряда вон выходящего в том факте, что в случае чисто проводниковой двусторонней тугоухости хуже слышащее ухо с худшей воздушной проводимостью может иметь и худшую костную проводимость.

Повышение обоих порогов обусловлено одним и тем же поражением, и когда это поражение усиливается, надо ожидать, что оба порога поднимутся пропорционально.

В случае, показанном на рис. 7, не только возможно, но и наиболее вероятно то, что порог костной проводимости левого уха будет меньше 10 дб при условии, что имеется поражение по проводниковому или смешанному типу. Более того, порог костной проводимости правого уха, который мы предполагали равным 10 дб, ни в коем случае не является точным. Во многих случаях, особенно если определение проводится при помощи костного телефона, помещенного на темя, как это рекомендуется рядом авторов, истинный порог костной проводимости правого уха будет выше (ниже на аудиограмме), чем порог, определенный при расположении костного телефона на правом сосцевидном отростке. Кривая, которую мы можем построить, очевидно, располагается между кривой порога костной проводимости лучше слышащего уха и кривой порога костной проводимости хуже слышащего уха. Этот феномен может быть описан, как опыт Вебера или комбинированный; порог перемещается влево из-за более низкого порога костной проводимости и вправо из-за более отрицательного опыта Ринне на этой стороне⁶. Разница между порогами костной проводимости справа и слева имеет несколько большее значение для определения уровня костной проводимости; с другой стороны, разница между отрицательным опытом Ринне для одного и другого уха имеет большее значение для латерализации⁷.

Наконец, не только порог костной проводимости справа является неопределенным, но и формула (1) не может считаться применимой. Маскировка правого уха при пороге (АС_пр + М) не дает ожидаемых результатов, испытуемый тон продолжает восприниматься в этом ухе. Увеличение интенсивности шума в этом отношении может быть эффективным, но сказанное не является решением вопроса, поскольку левое ухо маскируется такой же интенсивностью звука.

Таким образом, мы можем сказать, что в большинстве случаев, принимая во внимание тип наушника, который имеется в настоящее время, и тип шума, применяемого в .клинических аудиометрах при односторонней или двусторонней проводниковой или смешанной тугоухости, если опыт Ринне на одной стороне намного более отрицателен, чем На другой стороне, латерализация остается фиксированной на той же стороне, даже если костная проводимость этого уха хуже, чем на другом ухе. В таких случаях невозможно замаскировать хуже слышащее ухо, чтобы определить порог костной проводимости лучше слышащего уха.

Отсутствие эффективности классических маскирующих⁸ процедур особенно сказывается в связи с развитием хирургии тугоухости, требующей изыскания средств, выключающих костную проводимость одного уха, когда исследуется другое.

Существует два метода для достижения этого выключения без маскировки. Один из них легкий и не требует специальных аппаратов, но не решает проблемы полностью при всех обстоятельствах, в то время как другой дает полное решение, но требует небольшой модификации в существующих фабричных аудиометрах.

Опыт "ложный Бинг"

Опыт с обтурацией, или опыт Бинга, заключается в закрытии наружного слухового прохода для наблюдения изменения порога костной проводимости. Если ухо нормально или имеется поражение звуковоспринимающего аппарата, то при этом опыте на низкие частоты отмечается улучшение восприятия. Если, однако, имеется чистая или смешанная проводниковая тугоухость на одно ухо и в результате этого латерализация в опыте Вебера происходит на то же ухо, то наблюдается любопытное явление повышения восприятия в другом ухе. Отсюда возникло название "ложный Бинг" в противоположность классическому ложноотрицательному опыту Ринне (рис. 8).

Рис. 6.  Ложный опыт Бинга при использовании камертона. Когда наружный слуховой проход уха с поражением звуковоспринимающего аппарата закрывается, наблюдается увеличение громкости в противоположном ухе, в котором проводимость не нарушена.

Независимо от объяснения Лангенбека определение опыта Бинга должно быть поэтому расширено. Мы можем сказать, что повышение восприятия звука по костной проводимости, являющееся результатом закрытия слухового прохода, доказывает нормальность испытуемого уха или воспринимающий характер его повреждения независимо от того, на какое ухо повышается восприятие.

Рис. 7. Ложный опыт Бинга в случае двусторонней глухоты с латерализацией в опыте Вебера в лучше слышащее ухо, указывающий на нарушение звукопроводящего аппарата. Описание см. в тексте. а - "ложный Бинг"; б - критический уровень.

На аудиограмме (рис. 9) в опыте Вебера латерализация имеется влево, т. е. в сторону уха, слышащего лучше на низких частотах. Левое ухо дает отрицательный опыт Ринне в области 35 дб. Справа мы видим нисходящую кривую воздушной проводимости, по часто встречающемуся типу проводниковой тугоухости. Возможно, что пороги костной проводимости в 250, 500 и 1000 гц, которые воспринимаются правым ухом, могут быть тенью левой костной проводимости. Нам нужно установить, имеется ли на правое ухо чистая или смешанная воспринимающая тугоухость. Латерализация в опыте Вебера влево может быть объяснена существованием более отрицательного опыта Ринне на этой стороне.

Ложный опыт Бинга (Фурнье и Рейнзиль, 1954) состоит в помещении костного телефона на правом сосцевидном отростке, постепенном увеличении интенсивности и периодическом закупоривании правого наружного слухового прохода. Может случиться одно из двух.

1. При низких интенсивностях звук по костной проводимости может быть слышен непрерывно в левом ухе, обтурация правого уха не вызывает разницы в ощущении. Это наблюдается до достижения порога воздушной проводимости правого уха, равному 40 дб (при 1000 гц). Затем внезапно при повышении интенсивности на 5 дб имеет место повышение в восприятии, больной продолжает думать, что звук слышится левым ухом. Это явление происходит при 40 дб, что может быть названо "критический уровень ложного Бинга" для данного случая. Поскольку этот критический уровень появляется в закупоренном ухе, истинный уровень костной проводимости справа будет на 5-10 дб выше воздушной проводимости справа же. В любом случае он очень близок к порогу воздушной проводимости справа и законно предположить, что на этой стороне имеется чисто воспринимающая тугоухость.

2. Может случиться, что повышение звукового ощущения в контралатеральном ухе не будет независимо от уровня интенсивности, до которого увеличивается звук по костной проводимости. В этом случае "ложного Бинга" не будет, и здесь можно диагностировать проводниковую или смешанную тугоухость, для которой невозможно найти порог костной проводимости.

Опыт "ложный Бинг", таким образом, позволяет различать чисто воспринимающую тугоухость от чистой или смешанной проводниковой тугоухости.

Опыт в общем ограничивается в своем применении случаями, в которых потеря по воздушной проводимости равна 60 дб или меньше. Для этого использования такой же звуковой уровень должен быть получен как при костной, так и при воздушной проводимости; к сожалению, большинство аудиометров могут давать не более 60 дб при костной проводимости на низких частотах.