1. Диагноз основной: Тупая травма живота с повреждением полого органа. Закрытый перелом 6-7 ребер справа.

Осложнения: распространенный перитонит, травматический шок III ст.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (перенесенный инфаркт миокарда в 2007 г.). НК Iст., I ФК по NYHA .

2. Следует выполнить лапароскопию, УЗИ брюшной полости и грудной клетки, определить группу крови и резус-принадлежность, биохимические показатели крови, тропониновый тест, ЭКГ в динамике. Необходима консультация терапевта-кардиолога и анестезиолога.

3. С учетом клинико-инструментальных данных нельзя исключить острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

4. Показано экстренное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям).

5. Предоперационная подготовка в данном случае - это и противошоковая терапия. Она имеет целью устранение гемодинамических нарушений, коррекцию метаболических сдвигов и первичную детоксикацию организма. В основе ее - интенсивная инфузионная терапия (около 30 мл/кг) в течение 1,5-2 ч. Качественный состав: растворы глюкозы с электролитами, витаминами в сочетании с коллоидными препаратами в соотношении 1:1.

6. У больного разрыв тонкой кишки, разлитой серозно-фибринозный перитонит. Кроме того, имеются убедительные признаки повреждения внебрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки.

7. Ушивание дефекта тонкой кишки, удаление экссудата брюшной полости. После этого необходима полноценная ревизия ДПК путем мобилизации ее по Кохеру. При обнаружении дефекта ДПК его необходимо ушить. Возможные варианты оперативного пособия: выключение ДПК путем резекции желудка, пластическое закрытие дефекта ДПК петлей тонкой кишки. Необходимо дренирование забрюшинного пространства и длительная декомпрессия ДПК назогастральным зондом.

8. Программированные релапаротомии – это повторные (через 24-48 ч.) санационные лапаротомии до полного купирования перитонита.

Основные показания к ее применению: наличие межпетлевых абсцессов на фоне распространенного гнойного перитонита; признаки неклостридиального анаэробного перитонита. В данном наблюдении показаний к применению этого метода нет.

9. Необходимо пролонгированное обезболивание области перелома ребер путем выполнения спирт- новокаиновой блокады.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №32 - 164

1. Диагноз основной: рак нижней трети пищевода.

Осложнения:

Сопутствующий: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения II фк. кл. Гипертоническая болезнь III ст. , риск 3 (высокий). ХСН IIA, II ФК по NYHA. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

2. ЭФГДС с биопсией опухоли. Целесообразно УЗИ органов брюшной полости (или КТ) для исключения возможных метастазов.

3. Дисфагия характерна для опухолей, ахалазии пищевода, ГПОД, склеродермии. Дифференциальная диагностика проводится с этими заболеваниями, а также с рубцовыми сужениями (после ожогов), доброкачественными опухолями, дивертикулами, туберкулезом пищевода, аневризмой аорты и опухолями заднего средостения.

4. Эзофагиты, язвы и рубцовые изменения (после химических ожогов), ахалазия кардии, лейкоплакия, папилломы, дивертикулы пищевода, сидеропенический синдром (синдром Пламмера-Вильсона), синдром Баррета.

5. Хирургическое лечение (по абсолютным показаниям).

6. Резекция пищевода с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза. При иноперабельной опухоли возможны паллиативные операции в виде реканализации опухоли лавсановым протезом, наложение гастростомы.

7. Противопоказания: 1) прорастание опухолью соседних органов и метастазирование в отдаленные органы; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации.

8. 1) Статины; 2) нитраты; 3) β-адреноблокаторы; 4) ингибиторы АПФ; 5) антиагреганты.