1. Диагноз основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Осложнения: механическая желтуха.

2. С опухолью головки поджелудочной железы; со всеми заболеваниями, сопровождающимися желтухой.

3. Определить группу крови и резус-принадлежность, коагулограмму, ионограмму. Лабораторная диагностика включает также исследование холестерина крови, В- липопротеидов, щелочной фосфатазы, трансаминаз (АСТ и АЛТ), уровня амилазы, осадочных проб (тимоловая и др.), мочевины и креатинина.

4. Наличие симптома Курвуазье.

5. Методы прямой холангиографии (ЧЧХГ, ЭРХПГ и др.). Больной необходимо выполнить ЭРХПГ.

6. Гнойный холангит; абсцессы печени; гепатит; билиарный цирроз печени; печеночная недостаточность; гепаторенальный синдром; холемические кровотечения.

7. Необходимо хирургическое лечение.

8. Оперативное вмешательство следует осуществить в течение 3-5 дней с момента госпитализации. Предпочтение следует отдать эндоскопическим методам операции: первый этап - эндоскопическая ПСТ с восстановлением желчетока; второй этап - лапароскопическая холецистэктомия после устранения желтухи и при стабильном состоянии больной. Более травматичен и чреват осложнениями вариант открытого оперативного вмешательства - холецистэктомия, холедохолитотомия и наружное дренирование желчных путей.

9. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. НК А ст (ХСН II ф. кл NYHA). Гипертоническая болезнь III ст, АГ 2 степень, риск 4. Варикозное расширение вен н/конечностей.

10. Да: антитромбоцитарные препараты, b-адреноблокаторы, гиполипидемические средства (статины), ингибиторы АПФ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 20 - 176

1. Диагноз основной: острый аппендицит

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат.

2. Больную необходимо срочно направить в хирургический стационар.

3. Тактика консервативно-выжидательная. Необходимо постоянное наблюдение за клиническим течением болезни, динамикой лабораторных показателей.

4. Анализы крови и мочи (в динамике), определение группы крови и резус-принадлежности, биохимические показатели (билирубин, амилазу, щелочную фосфатазу, трансаминазы, мочевину, креатинин, коагулограмму и ионограмму); УЗИ органов брюшной полости и инфильтрата (в динамике).

5. Инфекциониста, онколога, уролога, терапевта, гинекололога.

6. С заболеваниями ободочной кишки (раком, болезнью Крона, дивертикулезом, полипозом, неспецифическими колитами). Необходимо выполнить ирригографию и колоноскопию (при отсутствии динамики в течение 1-2 недель).

7. Постельный режим, легкоусвояемая диета, холод на область инфильтрата (после нормализации температуры тела и при отсутствии болей – ФТЛ). Сроки лечения определяются характером течения болезни.

8. Возникновение признаков абсцедирования инфильтрата или распространенного перитонита.

9. Производится вскрытие и отграничительная тампонада гнойника доступом в правой подвздошной области. Целесообразен внебрюшинный доступ. При наличии перитонита - нижнесрединная лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Чаще всего при этом аппендэктомия не производится.

10.  ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ф.кл. НК I ст (ХСН I ф.кл. по NYHA). Гипертоническая болезнь II ст, АГ 2 степени риск 3.

11.  ЭКГ, содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХЛ ЛПНВ), триглицеридов, креатинина. Определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации. СКФ (по формуле MDRD)

12.  После получения результатов обследования решить вопрос о лечении сопутствующей патологии – антитромбоцитарные препараты, b-адреноблокаторы, гиполипидемические препараты (статины), ингибиторы АПФ.