1. Диагноз основной: Язвенная болезнь желудка и ДПК, с локализацией в ДПК, активная фаза, рецидивирующее течение, тяжелой степени. Пилородуоденальный стеноз, декомпенсация. Оперативное вмешательство (2008 год) по поводу перфорации язвы (ушивание).

Сопутствующий: послеоперационная вентральная грыжа.

Хронический гепатит этиологию уточнить (вирусный В.С, токсический), минимальной степени активности.

2. Определение в крови показателей общего белка и его фракций, электролитов, глюкозы, билирубина, АЛТ и АСТ, амилазы и липазы (употребляет алкоголь), холестерина, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы ГГТП, мочевины, креатинина, КОС, коагулограммы. Маркеры вирусных гепатитов.

Специальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование желудка и легких.

3. Дифференциальный диагноз проводят со стенозом привратника бластоматозного генеза, с функциональным пилороспазмом, сдавлениями выходного отдела желудка извне, гастроптозом, дуоденостазом.

4. Основные метаболические нарушения: обезвоживание, гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, гипопротеинемия, алкалоз (так называемый гуморальный синдром). Эти нарушения (алкалоз в сочетании с азотемией) могут привести к коме и стать причиной смерти больного.

5. При алкалозе уровень ионизированного кальция снижается (вследствие присоединения Са++ к альбумину). В результате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и развивается т.н. гастрогенная тетания. На фоне судорог обычно происходит потеря сознания с развитием гипохлоремической (хлоргидропенической) комы. Из-за задержки азотистых шлаков это состояние иногда называют хлоропривной уремией. Неотложная терапия состоит в незамедлительном внутривенном введении 10% раствора хлорида натрия (40-60 мл) с переходом на капельное введение физиологического раствора, глюкозо-калиевой смеси, витаминов С, гр. В, белковых препаратов.

6. В зависимости от степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и общего состояния больного ПДС принято делить на 3 стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную (изложить подробно клинико-рентгенологическую характеристику этих стадий).

7. Лечение, независимо от тяжести клинических проявлений, только оперативное, поскольку процесс рубцевания при ПДС носит прогрессирующий и необратимый характер.

8. Операцию при ПДС проводят только после комплексной предоперационной подготовки (в течение 1-2 недель), включающей: 1) коррекцию волемических, водно-электролитных и кислотно-основных нарушений; 2) парентеральное питание; 3) систематическую декомпрессию желудка; 4) противоязвенное лечение. Критерии эффективности подготовки: самочувствие больного; состояние гемодинамических, гематологических и биохимических показателей.

9. При ПДС применяются и резекционные, и органосохраняющие операции. При декомпенсированном стенозе чаще выполняются резекция 2/3 желудка или антрумэктомия с ваготомией. При компенсированном и субкомпенсированном стенозах – операцией выбора является СПВ в сочетании с дуодено-(пилоро)пластикой.

10. Диспансерная группа №3 (Д3). Пожизненное наблюдение у терапевта (гастроэнтеролога), так как оперативное вмешательство не исключает рецидивы заболевания (язва анастомоза). После получения данных маркеров вирусных гепатитов – консультация инфекциониста и решение вопроса о дальнейшей тактике ведения больного (противовирусная терапия).

    ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №3 - 33

1.Диагноз основной:.цирроз печени, вероятно вирусный (В, С. В+С – требует уточнения), активная фаза, прогрессирующее течение, стадия декомпенсации, класс С по Чайльд-Пью, с синдромами портальной гипертензии, асцита, гепатоспленомегалии. Печеночная энцефалопатия 0 - 1 стадия. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (от ..дата). Анемия смешанного генеза (острая постгеморрагическая, следствие гиперспленизма, угнетения костномозгового кроветворения), легкой степени тяжести.

Сопутствующий: Миома матки.

2.Спленопортография и спленоманометрия, ФГДС. Исследование следует начинать с эзофагогастроскопии.

3.Необходимо биохимическое исследование крови: определение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, факторов свертывающей системы крови, общего белка и его фракций, количества тромбоцитов. А также фракций билирубина, активности гамма-глютамилтранспептидазы, амилазы, липазы, сывороточного железа, маркеров вирусных гепатитов, холестерина и фракции, мочевины, креатинина (гепато-ренальный синдром), электролиты

4.Консервативное лечение, срочное дообследование на фоне интенсивной терапии.

5.Голод до полной остановки кровотечения и еще 2-3 дня после этого; инфузионная дезинтоксикационная терапия и парентеральное питание; возмещение кровопотери; снижение портального давления (применение глипрессина, сандостатина и нитропрепаратов).

6.Гипертонический криз в портальной системе; патологические изменения слизистой оболочки желудка и пищевода вследствие пептического воздействия; нарушения свертывающей системы крови.

7.Лапаротомия, гастротомия с прошиванием варикозных вен кардии и абдоминального отдела пищевода.

8.Портокавальные анастомозы: мезентерико-кавальный и сплено-ренальный.

9.Миома матки, беременность и последующие роды, гепатит.

10.Наблюдение терапевта (гастроэнтеролога) в поликлинике.

· Длительный прием гепатопротекторов (эссенциальные фосфолипиды – эссенциале, эссливер, в случае выявления маркеров вирусных гепатитов – препарат выбора – фосфоглив), гептрала.

· Длительный прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк).

· Лактулоза (дюфалак, нормазе) в индивидуальной дозе 20-60 мл/сутки (критерий эффективности дозы – однократно в сутки мягкий, но не жидкий стул) – постоянно, пожизненно, особенно после выполнения шунтирования.

· При появлении признаков энцефалопатии (сонливость, вялость, или, наоборот, агрессивность, возбудимость, изменения, выявляемые при выполнении почеркового теста) – прием L-орнитина-L-аспартата длительно (гепа-мерц по 1 пакетику 2-3 раза в сутки).