Для более быстрого возобновления функции кишечника проводят раннюю его стимуляцию с помощью очистительных клизм, лекарственных средств (прозерин, церукал и др.), осуществление паранефральной блокады.

При стойком парезе кишечника применяют продленную эпидуральную анестезию в сочетании с постановкой очистительных клизм.

4. Антибактериальная терапия, которую следует начать в период передоперационной подготовки и продолжать во время выполнения оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, является одной из важнейших составляющих комплексноголечения острого перитонита. Б.Р. Гельфанд и соавторы (1977) считали, что антибактериальная терапия при абдоминальном сепсисе играет такую же роль, как остановка кровотечения при геморрагическом шоке. Наличие очага полимикробной инфекции и ее токсинов в брюшной полости, быстрое их всасывание брюшиной способствуют запуску реакции системного воспалительного ответа и вызывают возникновение синдрома полиорганной недостаточности. В связи с этим основная задача антибактериальной терапии — блокада воспалительной реакции на уровне микробных медиаторов повреждения (А.Б. Шапошников и соавт., 1998).

Антибиотики и другие противомикробные препараты следует назначать учитывая чувствительность к ним выделенных микроорганизмов. Однако получить результаты определения чувствительности возбудителей к антибиотикам возможно лишь через 2—3 сутки от начала заболевания. Поэтому в первые дни после оперативного вмешательства назначают антибиотики широкого спектра действия (тиенам , нетромицин, меронем и др.), то есть активные относительно грамотрицательных и граммположительных, аэробных и анаэробных микроорганизмов. Противоанаэробное действие присущее метронидазолу , метрогилу.

Антибактериальная терапия предусматривает использование адекватных доз препаратов и своевременную их замену при необходимости. Оптимальная длительность использования одного антибиотика составляет 7—8 суток, что предотвращает появление антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Перед началом антибактериальной терапии обязательно проводят пробу на переносимость препарата, что дает возможности избежать развитию осложнений (анафилактический шок, нарушение дыхания, отек, кожные реакции и тому подобное).

5. Общую дезинтоксикацию организма осуществляют не только путем санации кишечника, аспирации его содержимого, проведениемперитонеального диализа, энтеросорбции , но и осуществлением гемосорбции, лимфосорбции, форсированного диуреза , инфузионнойтерапии (неокомпенсан и тому подобное). Эффективность дезинтоксикационной терапии оценивают по динамике лейкоцитарной формулы, наличию токсической зернистости нейтрофильных гранулоцитов, содержанию креатинина, мочевины, активности аспартатаминотрансферазыв крови и тому подобное, а также показателю лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который вычисляют по формуле А.Я. Кальф-Калифа

ЛИИ = (4мц + Зю + 2п + с) х (пл + 1)

(мон + лф) х (э + 1)

где: мц — количество миелоцита; ю — юных нейтрофилов; п — палочкоядерных нейтрофилов; с — сегментоядерних нейтрофилов; пл —плазмоцитов; мон — моноцитов; лф — лимфоцитов; э — эозинофилов.

5. Адекватная коррекция нарушений обмена белков, углеводов, жиров, кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса,микроциркуляции начинается до осуществлению оперативного вмешательства, продолжается во время его выполнения, особенно интенсивно — в послеоперационном периоде. Объем инфузионной терапии вычисляют, принимая во внимание среднюю физиологичную суточную потребность организма и патологические потери, обусловленные повышением температуры тела, гипервентиляцией и пр. (60—80 мл на 1 кгмассы тела пациента). До 25 % указанного объема компенсируется за счет белков, 50 % — кристаллических растворов

(изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка, лактасол), 10 % — раствора глюкозы, 5 % — полиглюкина, 10 % — других растворов.

Парентеральное питание осуществляют использованием аминокислот, жировых эмульсий, 10—80 % растворов глюкозы.

6. Для коррекции указанных нарушений, кроме приведенной терапии, целесообразно назначать гормональные и антикоагулянтныепрепараты прямого и непрямого действия.

С профилактической целью всем пациентам назначают антикоагулянты прямого (гепарин, фраксипарин, клексан), в последующем — непрямого действия (пелентан, синкумар, фенилин), а также бинтования нижних конечностей, соблюдения активного режима, проведения лечебной физкультуры.

8. Важным фактором благоприятного течения послеоперационного периода является стимуляция защитных сил организма ииммунокорекция, поскольку у больных с острым распространенным перитонитом, как правило, обнаруживают иммунодефицитноесостояние (А.А. Гринберг и соавт., 2000).

Активную иммунизацию осуществляют использованием антистафилококкового анатоксина, пассивную — антистафилококковогогаммаглобулина, антистафилококовой плазмы, плазмы доноров-реконвалесцентов, которые в прошлом перенесли острый перитонит, Т-активина, лаферона и тому подобное. После возобновления перистальтики кишечника для стимуляции клеточного звена иммунитета назначают декарис (левамизол) по 50 мг 3 раза в сутки.

8. Как симптоматическую терапию, направленную, в первую очередь, на улучшение и нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы, микроциркуляции, печеночного и почечного кровотока, центрального венозного давления, стабилизации уровня артериального давления, увеличения диуреза (до 50—60 мл мочи за 1 час), применяют сердечные гликозиды (строфантин), нитраты,дезагрегантные средства и тому подобное.

Для профилактики и лечения нарушений функций органов дыхания проводят активацию двигательного режима, оксигенотерапию, дыхательную гимнастику, ингаляции, массаж грудной стенки и тому подобное. При необходимости больным, которые находятся в тяжелом состоянии, показано проведение принудительной вентиляции легких в режиме гипервентиляции на протяжении 7 суток.

У больных, оперируемых по поводу острого распространенного перитонита, существует угроза возникновения некоторых осложнений, связанных с наличием инфекционного фактора в брюшной полости. Причиной этого может быть неадекватная санация брюшной полости во время выполнения оперативного вмешательства и особенно в послеоперационном периоде, несостоятельность швов, наложенных на полостные органы, инфицирование операционной раны, сепсис, образование инфильтрата и абсцесса брюшной полости и внутренних органов, послеоперационная острая непроходимость кишечника.

В послеоперационном периоде лечение больных с острым распространенным перитонитом осуществляют в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Лишь комплексное лечение, направленное на нормализацию функций всех органов и систем организма, может обеспечить выздоровление больного.

Прогноз при остром распространенном перитоните зависит от причины, что обусловила перитонит, вирулентности микрофлоры, своевременности диагностики и выполнения оперативного вмешательства, направленного на удаление источника перитонита, и последующего интенсивного лечения.

Относительно прогноза заболевания актуальность хранит тезис, сформулированный С.И. Спасокукоцким еще в 1926 г.: "При остром перитоните операция, выполненная в первые часы, обеспечивает выздоровление 90 % пациентов, в первые сутки — 50 %, позже чем через 3 сутки — всего 10 %".