Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Кафедра пульмофтизиатрии
Заведующая кафедрой проф. Челнакова О.Г.
Преподаватель асс. Беликова Е.В.
История Болезни
Женщина, 33 лет
Клинический диагноз:
Основной: Туберкулома правого легкого в фазе распада. МБТ(+)
Осложнения: нет
Сопутствующие: нет
Куратор:
Студентка V курса, 12 группы
Педиатрического факультета
Межибовская АС
Ярославль, 2014
Общие сведения.
1. -
2. Дата рождения 05,03,1981 (33 года)
3. Среднее специальное образование. Медсестра.
4.Салон красоты (до ухода в декретный отпуск в 08,2012)
5. 1,5 года в г Ярославль, пр-т Октября; до этого времени Архангельская область г Новодвинск.
6. 27.11.13 при прохождении профилактического осмотра после родов
7. Туберкулез выявлен с помощью флюорографии 27.11.13 на основани патологических изменений в правом лёгком.
8. Пациент госпитализирован 04.12.13 в ЯОКТБ
9. Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада и диссеминации.
10. Клинический диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада и диссеминации.
Осложнение: нет
Сопутствующий: нет.
Заключение: Туберкулёз впервые выявлен в 32 года, при прохождение планового медицинского осмотра после родов, при помощи флюорографии. Госпитализирована своевременно для прохождения дальнейшего обследования и лечения. Диагноз при поступлении был подтверждён.
Жалобы.
На момент поступления (04.12.13) предъявляла жалобы на влажный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
На момент обследования (24.10.14) жалоб не предъявляла.
Заключение: На момент поступления выявлен бронхопульмональный синдром. На момент курации жалобы отсутствуют, что свидетельствует о положительной динамике.
Эпидемиологический анамнез.
Контакт с больными туберкулезом в семье, среди ближних и дальних родственников отрицает, профессиональный и производственный контакт так же отрицает.
Заключение: тубоконтакт выявить не удалось.
Эпидемиологический очаг.
-это место, в котором проживает больная активным туберкулезом и выделяет МБТ.
У пациентки выялена деструкция легочной ткани по флюорографии от (27.11.13).Больная является бактериовыделителем. МБТ были найдены в мокроте при посеве на питательные среды(01.12.13), выявлена устойчивость к стрептомицину. Данный эпидемиологический очаг представляет собой квартиру, в которой проживают:
| ФИО | Дата последнего флюорографическ. обследования | Болен ли туберкулезом, с какого времени |
| Муж | Сведений нет | Со слов больной в отношении туберкулеза - здорова |
| Ребенок1 ,11 лет | Сведений нет | Со слов больной в отношении туберкулеза - здорова |
| Ребенок 2, 1 год | Сведений нет | Со слов больной в отношении туберкулеза - здорова |
| Соседи по квартире (пенсионерка) | Сведений нет | Сведений нет |
Так же возможен контакт по прошлому месту проживания; по месту работы; по месту родов; по месту наблюдения в женской консультации.
В очаге находится ребенок до 3 лет, поэтому очаг является опасным.
Заключение: Необходимо изолировать детей из очага, если такой возможности нет, то проводить профилактическую химеотерапию по контакту с больной. Обязательно провести профилактические мероприятия всем людям, проживающим в одной квартире с пациенткой, в квартире провести заключительную дезинфекцию. Необходимо сделать сообщения довереному врачу по месту работы(Архангельская область г.Новодвинск, салон красоты), и в СЭС по прошлому месту жительства(Архангельская область, г.Новодвинск). Кроме того необходимо сообщить о факте выявления туберкулеза в роддом, где проходили роды и в женскую консультацию, где наблюдалась пациентка.
Анамнез жизни.
Родилась 05.03.1981 в гододе Новодвинске. Получила среднее специальное образование по специальности медицинская сестра. До выхода в декретный отпуск работала медицинской сестрой в салоне красоты в г Новодвинске. На данным момент проживает в съёмной комнате с мужем и 2 детьми ( 11 лет и 1 год), есть соседка –пенсионерка. Наличие профвредностей отрицает. Вредных привычек нет. В местах лишения свободы не была. Туберкулез выявлен на плановой послеродовой флюорогафии: 2 беременность, 2 роды, протекавшие без патологии. Операций и травм не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Наличие венерических, онкологических и психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита, сердечно-сосудистых заболеваний у родителей и ближайших родственников отрицает.
Заключение: в анамнезе имеется медицинский фактор, способствующий развитию туберкуза: беременность и роды.
Анамнез заболевания.
Заболевание было выявлено по обращению в ОЛУ в результате плановой послеродовой флюорографии (от 27.11.13), после чего пациентка была направлена на консультацию к фтизиатру,где ей был выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез S6 правого лёгкого в фазе распада и дессиминации, МБТ(+). Госпитализированна (04.12.13) в ЯОКТБ. Кроме того пациентка отметила пояление влажного кашеля с выделением небольшого количества слизистой мокроты, появившегося за 6-7 дней до прохождения флюорографии. Выявление заболевания было своевременным. ( Пациентка ежегодно проходила профилактическую флюорогафию. На последней до заболевания флюорографии в ноябре 2012года патологических изменений не выявлено.) С 04.12.2013 находится на стационарном лечении, получает специфическую химиотерапию. При микробиологическом исследовании мокроты были обнаружены микобактерии туберкулёза с устойчивостью к стрептомицину (01.12.13).
На момент курации(24.10.14) наблюдается положительная динамика относительно бронхопульмонального синдрома: кашель пациентку не беспокоит, чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет. По рентенограмме от 23.07.14 выставлен диагноз: Туберкулома правого легкого в фазе распада.МБТ(+)
Заключение: Заболевание протекало почти бессимптомно, что характерно для туберкулеза. Наличие неярко выраженного бронхопульмонального синдрома. Выявление заболевания своевременное, госпитализация своевременная.
Общий осмотр.
Общее состояние удволетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормастеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,80С. Цвет кожных покровов бледно-розовый, сыпь, геморрагии, расчесы и видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Кожа эластичная, тургор тканей сохранён. Ногти и волосы без патологии. Видимые слизистые чистые, розовой окраски, влажность сохранена. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно, симметрично, при пальпации безболезненна. Отеки отсутствуют. Болезненность и крепитация при пальпации не отмечаются. При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Мышцы развиты равномерно симметрично, тонус сохранён, мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации не определяется. Костно - суставная система без патологии. Симптом барабанных палочек и часовых стёкол отсутствует.
Система органов дыхания. Голос сохранён, носовое дыхание в норме, придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны.. Форма грудной клетки нормастеническая, эпигастральный угол 90о, ассиметрия отсутствует. Надключичные ямки симметричны, выражены умеренно. Ширина межрёберных промежутков 1,5 см., направление рёбер умеренно-косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной тип дыхания, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Колебания межрёберных промежутков не отмечается. Число дыханий в минуту 17 , ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание умеренно проводится одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии определён ясный лёгочный звук над симметричными участками лёгких. При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание. Различимо бронхиальное дыхание над гортанью, трахеей, в области рукоятки грудины. Побочных дыхательных шумов не определяется. Физикальных данных, свидетельствующих о патологии органов дыхания нет.
Система органов кровообращения. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы, площадью 2 см2. Патологической пульсации сосудов в области шеи и эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Капиллярный пульс не определяется. Пульс на лучевых артериях синхронный с обеих сторон 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/75 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения. Язык розовый, влажный, налёт отсутствует, язв не обнаружено. Мягкое и твёрдое небо розового цвета, без налёта и геморрагий. Слизистая зева розовая. Миндалины не выходят за границы нёбных дужек. Живот мягкий безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Глубокая методическая пальпации по Образцову-Стражеско без патологии. Печень, селезёнка не пальпируются.
Система органов мочевыделенияПочки в положении лёжа и стоя не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система. При осмотре щитовидная железа видна. Доли железы не пальпируются. Половые органы женские, соответствуют возрасту. Менструальный цикл не нарушен.
Нервная система и органы чувств. Умственное развитие соответствует возрасту, мышление логичное, адекватно воспринимает вопросы. Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели симметричные, косоглазие отсутствует, величина зрачков левого и правого глаз одинакова, реакция на свет присутствует. Слух хороший, речь не нарушена.
Заключение: При физикальном обследовании данных о патологии органов системы дыхания не выявлено, отклонений со стороны прочих органов и систем не обнаружено.
ОАК
| Показатель | 14.10.14 | 1.10.14 |
| Эритроциты | 4,7*10 | |
| Гемоглобин, г/л | 122г\л | 118г\л |
| Цветовой показатель | 0,7 | 0,75 |
| Лейкоциты | 7,3 | 5,9*10 |
| Базофилы | 2% | 3% |
| Нейтрофилы палочкоядерные | 5% | |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 59% | 65% |
| Лимфоциты | 32% | 21% |
| Моноциты | 2% | 11% |
| СОЭ | 2мм | 3мм |
Заключение: Без патологии.
Биохимический анализ крови
| Показатель | 14.10.14 |
| Билирубин | 23,3 |
| АСТ | 15МЕ |
| АЛТ | 35МЕ |
| Общий белок | 80% |
| СРБ | 0 |
| Мочевина | 4,9мкм |
| Креатинин | 6,7мкм |
Заключение: Без патологии.
ОАМ от 1.10.14
Заключение: Без патологии.
ЭКГ от 17.12.13
Заключение:Без патологии.
Флюорография от 27.11.13
Заключение: В S6 правого легкого легочный рисунок несколько сгущен, на его фоне фокусная тень до 4 см в диаметре с чёткими наружными контурами с просветлением в центре до 3 см. Тень примыкает к утолщенной междолевой плевре. Здесь же единичные очаги. Выраженные склеротические изменения в S8 правого лёгкого.
Флюорография от 23.07.14
Заключение: На обзорной рентренограмме легких, ТГ правого лёгкого в 2 проекциях определяется в S6 правого легкого , по видимому, формируется туберкулема, размером 2,5*2,0. В ней сохраняется эксцентричный распад. Отмечается увеличение одного из очагов, расположенных в S6 правого легкого по сравнению с данными от 27.05.14. В S6 Сохраняются полиморфные очаги, пневмосклероз.
Проба Манту с 2 ТЕ от 2.12.13
Результат: папула 17мм.
Заключение: проба положительная.
Патогенез.
Туберкулемы развинаются преимущественно у взрослых в возрасте 25-40лет. Туберкулеме обычно предшествует очаговая и инфильтративная форма туберкулеза. Формирование связано с возобновлением роста бактериальной популяции и значительным усилением клеточной гиперчувствительности к антигенам МБТ. Они обнаруживаются при профилактических флюорографических осмотрах. По клиническому течению туберкулемы могут быть стабильными (стационарными), прогрессирующими и регрессирующими. У большинства больших течение туберкулем доброкачественное со стабильной клинико-рентгенологической картиной или редкими обострениями без признаков рентгенологического прогрессирования. У таких больных самочувствие вполне удовлетворительнее, трудоспособность не нарушена. У 10-25 % больных процесс прогрессивен, что сопровождается ухудшением состояния, признаками интоксикации, локальными симптомами, бактериовыделением. Физикальные методы исследования у больных туберкулемами не выявляют патологии. Только при туберкулемах крупных размеров можно уловить укорочение перкуторного звука и измененный характер дыхания (жесткое, бронхиальное, шум трения плевры). В фазу распада можно услышать скудное количество мелкопузырчатых влажных хрипов.
Лечение.
Принципы лечения больных туберкулезом:
Своевременное – раннее выявление больных туберкулезом.
Длительное – до 1 года.
Непрерывное
Комбинированное – лечение должно проводиться только комбинацией из 3 препаратов
Комплексное – сочетание физиотерапии, химиотерапии, витаминотерапии, диетотерапии и др.
Индивидуальное
Этапное – лечение в стационаре, затем в санатории..
Лечение данного больного:
Больная выявлена впервые, то есть ранее он не проходила лечения, поэтому я назначаю:
Лечение в стационаре ЯОКТБ.
Режим общий.
Диета № 11 (диета повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов.
Изониазид
Рифампицин
Этамбутол
.
Rp: Isoniazidi 0,3
D. t. d. № 20 in tab.
S: принимать по 2 таблетки 1 раз в сутки.
Механизм действия: подавление синтеза миколевых кислот микобактерий туберкулеза, что приводит к нарушению структуры оболочки. Блокада ферментных систем. Нарушение кислотоустойчивости МБТ.
Побочное действие: аллергические реакции (дерматиты, повышение температуры, появление эозинофиллии), токсические реакции (поражение центральной и периферичской нервной системы), сердечно-сосудистые нарушения, в том числе коронарного кровообращения, изменение функции печени, что выражается в повышении трансаминаз, ЛДГ5 в сыворотке крови, токсико-аллергические гепатиты)
Rp: Ethambutoli 0, 4
D. t. d. № 20 in tab.
S: принимать по 3 таблетки 1 раз в сутки.
Механизм действия: подавление синтеза предшественников РНК МБТ, находящихся в состоянии деления, подавление синтеза липидов и биосинтеза белка.
Побочное действие: неврит зретельного нерва. Осложнения со стороны ЖКТ. Аллергические реакции. Нарушение ликвородинамики. Изменения печени.
Rp: Rifampicini 0,15
D. t. d. № 50 in capsulis.
S: принимать натощак по 3 капсулы 1 раз в сутки.
Механизм действия: подавляет каталазную активность РНК – полимеразы бактерий путем образования стабильного комплекса, после чего МБТ теряют жизнеспособность.
Побочное действие: гепатотоксическое действие в результате гепатоцеллюлярного повреждения или возникновения холестаза. Тромбоцитопения проявляющаяся в виде пурпуры. Системные реакции с поражением почек, ЖКТ и поджелудочной железы.
Прогноз:
Прогноз по заболеванию: при современных методах лечения и выявления больных, туберкулез является излечимым заболеванием. Но после терапии наступает только клиническое излечение, то есть клинические признаки заболевания исчезают, а на рентгенограммах остаются туберкулезные изменения в легких.
В отношении жизни: прогноз благоприятный, так как у больной отсутствуют осложнения угрожающие жизни.
В отношении трудоспособности: на весь период болезни больной является нетрудоспособным, а после выздоровления может возвратиться на свое место работы.
Эпидемиологический: в эпидемиологическом плане больной является опасным для окружающих, так как выделяет микобактерии туберкулеза. После окончания выделения МБТ, больная будет продолжать состоять на учете еще 2 года.
Кафедра пульмофтизиатрии
Заведующая кафедрой проф. Челнакова О.Г.
Преподаватель асс. Беликова Е.В.
История Болезни
Женщина, 33 лет
Клинический диагноз:
Основной: Туберкулома правого легкого в фазе распада. МБТ(+)
Осложнения: нет
Сопутствующие: нет
Куратор:
Студентка V курса, 12 группы
Педиатрического факультета
Межибовская АС
Ярославль, 2014
Общие сведения.
1. -
2. Дата рождения 05,03,1981 (33 года)
3. Среднее специальное образование. Медсестра.
4.Салон красоты (до ухода в декретный отпуск в 08,2012)
5. 1,5 года в г Ярославль, пр-т Октября; до этого времени Архангельская область г Новодвинск.
6. 27.11.13 при прохождении профилактического осмотра после родов
7. Туберкулез выявлен с помощью флюорографии 27.11.13 на основани патологических изменений в правом лёгком.
8. Пациент госпитализирован 04.12.13 в ЯОКТБ
9. Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада и диссеминации.
10. Клинический диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада и диссеминации.
Осложнение: нет
Сопутствующий: нет.
Заключение: Туберкулёз впервые выявлен в 32 года, при прохождение планового медицинского осмотра после родов, при помощи флюорографии. Госпитализирована своевременно для прохождения дальнейшего обследования и лечения. Диагноз при поступлении был подтверждён.
Жалобы.
На момент поступления (04.12.13) предъявляла жалобы на влажный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
На момент обследования (24.10.14) жалоб не предъявляла.
Заключение: На момент поступления выявлен бронхопульмональный синдром. На момент курации жалобы отсутствуют, что свидетельствует о положительной динамике.
Эпидемиологический анамнез.
Контакт с больными туберкулезом в семье, среди ближних и дальних родственников отрицает, профессиональный и производственный контакт так же отрицает.
Заключение: тубоконтакт выявить не удалось.
Эпидемиологический очаг.
-это место, в котором проживает больная активным туберкулезом и выделяет МБТ.
У пациентки выялена деструкция легочной ткани по флюорографии от (27.11.13).Больная является бактериовыделителем. МБТ были найдены в мокроте при посеве на питательные среды(01.12.13), выявлена устойчивость к стрептомицину. Данный эпидемиологический очаг представляет собой квартиру, в которой проживают:
| ФИО | Дата последнего флюорографическ. обследования | Болен ли туберкулезом, с какого времени |
| Муж | Сведений нет | Со слов больной в отношении туберкулеза - здорова |
| Ребенок1 ,11 лет | Сведений нет | Со слов больной в отношении туберкулеза - здорова |
| Ребенок 2, 1 год | Сведений нет | Со слов больной в отношении туберкулеза - здорова |
| Соседи по квартире (пенсионерка) | Сведений нет | Сведений нет |
Так же возможен контакт по прошлому месту проживания; по месту работы; по месту родов; по месту наблюдения в женской консультации.
В очаге находится ребенок до 3 лет, поэтому очаг является опасным.
Заключение: Необходимо изолировать детей из очага, если такой возможности нет, то проводить профилактическую химеотерапию по контакту с больной. Обязательно провести профилактические мероприятия всем людям, проживающим в одной квартире с пациенткой, в квартире провести заключительную дезинфекцию. Необходимо сделать сообщения довереному врачу по месту работы(Архангельская область г.Новодвинск, салон красоты), и в СЭС по прошлому месту жительства(Архангельская область, г.Новодвинск). Кроме того необходимо сообщить о факте выявления туберкулеза в роддом, где проходили роды и в женскую консультацию, где наблюдалась пациентка.
Анамнез жизни.
Родилась 05.03.1981 в гододе Новодвинске. Получила среднее специальное образование по специальности медицинская сестра. До выхода в декретный отпуск работала медицинской сестрой в салоне красоты в г Новодвинске. На данным момент проживает в съёмной комнате с мужем и 2 детьми ( 11 лет и 1 год), есть соседка –пенсионерка. Наличие профвредностей отрицает. Вредных привычек нет. В местах лишения свободы не была. Туберкулез выявлен на плановой послеродовой флюорогафии: 2 беременность, 2 роды, протекавшие без патологии. Операций и травм не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Наличие венерических, онкологических и психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита, сердечно-сосудистых заболеваний у родителей и ближайших родственников отрицает.
Заключение: в анамнезе имеется медицинский фактор, способствующий развитию туберкуза: беременность и роды.
Анамнез заболевания.
Заболевание было выявлено по обращению в ОЛУ в результате плановой послеродовой флюорографии (от 27.11.13), после чего пациентка была направлена на консультацию к фтизиатру,где ей был выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез S6 правого лёгкого в фазе распада и дессиминации, МБТ(+). Госпитализированна (04.12.13) в ЯОКТБ. Кроме того пациентка отметила пояление влажного кашеля с выделением небольшого количества слизистой мокроты, появившегося за 6-7 дней до прохождения флюорографии. Выявление заболевания было своевременным. ( Пациентка ежегодно проходила профилактическую флюорогафию. На последней до заболевания флюорографии в ноябре 2012года патологических изменений не выявлено.) С 04.12.2013 находится на стационарном лечении, получает специфическую химиотерапию. При микробиологическом исследовании мокроты были обнаружены микобактерии туберкулёза с устойчивостью к стрептомицину (01.12.13).
На момент курации(24.10.14) наблюдается положительная динамика относительно бронхопульмонального синдрома: кашель пациентку не беспокоит, чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет. По рентенограмме от 23.07.14 выставлен диагноз: Туберкулома правого легкого в фазе распада.МБТ(+)
Заключение: Заболевание протекало почти бессимптомно, что характерно для туберкулеза. Наличие неярко выраженного бронхопульмонального синдрома. Выявление заболевания своевременное, госпитализация своевременная.
Общий осмотр.
Общее состояние удволетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормастеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,80С. Цвет кожных покровов бледно-розовый, сыпь, геморрагии, расчесы и видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Кожа эластичная, тургор тканей сохранён. Ногти и волосы без патологии. Видимые слизистые чистые, розовой окраски, влажность сохранена. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно, симметрично, при пальпации безболезненна. Отеки отсутствуют. Болезненность и крепитация при пальпации не отмечаются. При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Мышцы развиты равномерно симметрично, тонус сохранён, мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации не определяется. Костно - суставная система без патологии. Симптом барабанных палочек и часовых стёкол отсутствует.
Система органов дыхания. Голос сохранён, носовое дыхание в норме, придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны.. Форма грудной клетки нормастеническая, эпигастральный угол 90о, ассиметрия отсутствует. Надключичные ямки симметричны, выражены умеренно. Ширина межрёберных промежутков 1,5 см., направление рёбер умеренно-косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной тип дыхания, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Колебания межрёберных промежутков не отмечается. Число дыханий в минуту 17 , ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание умеренно проводится одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии определён ясный лёгочный звук над симметричными участками лёгких. При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание. Различимо бронхиальное дыхание над гортанью, трахеей, в области рукоятки грудины. Побочных дыхательных шумов не определяется. Физикальных данных, свидетельствующих о патологии органов дыхания нет.
Система органов кровообращения. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы, площадью 2 см2. Патологической пульсации сосудов в области шеи и эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Капиллярный пульс не определяется. Пульс на лучевых артериях синхронный с обеих сторон 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/75 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения. Язык розовый, влажный, налёт отсутствует, язв не обнаружено. Мягкое и твёрдое небо розового цвета, без налёта и геморрагий. Слизистая зева розовая. Миндалины не выходят за границы нёбных дужек. Живот мягкий безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Глубокая методическая пальпации по Образцову-Стражеско без патологии. Печень, селезёнка не пальпируются.
Система органов мочевыделенияПочки в положении лёжа и стоя не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система. При осмотре щитовидная железа видна. Доли железы не пальпируются. Половые органы женские, соответствуют возрасту. Менструальный цикл не нарушен.
Нервная система и органы чувств. Умственное развитие соответствует возрасту, мышление логичное, адекватно воспринимает вопросы. Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели симметричные, косоглазие отсутствует, величина зрачков левого и правого глаз одинакова, реакция на свет присутствует. Слух хороший, речь не нарушена.
Заключение: При физикальном обследовании данных о патологии органов системы дыхания не выявлено, отклонений со стороны прочих органов и систем не обнаружено.
Дополнительные методы обследования
ОАК
| Показатель | 14.10.14 | 1.10.14 |
| Эритроциты | 4,7*10 | |
| Гемоглобин, г/л | 122г\л | 118г\л |
| Цветовой показатель | 0,7 | 0,75 |
| Лейкоциты | 7,3 | 5,9*10 |
| Базофилы | 2% | 3% |
| Нейтрофилы палочкоядерные | 5% | |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 59% | 65% |
| Лимфоциты | 32% | 21% |
| Моноциты | 2% | 11% |
| СОЭ | 2мм | 3мм |
Заключение: Без патологии.
Биохимический анализ крови
| Показатель | 14.10.14 |
| Билирубин | 23,3 |
| АСТ | 15МЕ |
| АЛТ | 35МЕ |
| Общий белок | 80% |
| СРБ | 0 |
| Мочевина | 4,9мкм |
| Креатинин | 6,7мкм |
Заключение: Без патологии.
ОАМ от 1.10.14
Заключение: Без патологии.
ЭКГ от 17.12.13
Заключение:Без патологии.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 222.