Среди осложнений, вызванных инфекциями гноеродных бактерий, и в настоящее время хорошо известно образование метастатического абсцесса и острого гематогенного (эндогенного) остеомиелита. Гематогенная инфекция костного мозга в 90—95°/о случаев вызывается гемолитическим стафилококком, реже — стрептококками или грамотрицательными бактериями (коли, протеем, синегнойной палочкой).

Источником инфекции является обычно казавшийся незначительным гнойный процесс (например, фурункул, карбункул, пиодермия, нагноение зубной ячейки или тонзиллярно-пери-тонзиллярное нагноение). Попавшие в кровообращение микроорганизмы с током крови заносятся через костную питающую артерию в костный мозг, где возникает ограниченное гнойное воспаление. В патогенезе острого гематогенного остеомиелита важную роль играют как анатомические (конечные ветви питающей артерии делают петлю в метафизе, переходя в венозные синусы), так и иммуннологические (аллергические) факторы. В настоящее время острый гематогенный остеомиелит утратил свое значение, ибо при помощи раннего лечения антибиотиками заведомо можно предотвратить попадание гноеродных бактерий из потенциальных очагов инфекции (гнойников) в кровообращение.

Экзогенный остеомиелит может развиться после попадания гноеродных бактерий из внешней среды непосредственно в вещество кости при открытых переломах, операциях остеосинтеза или фиксации эндопротеза.

Лечение острого гематогенного остеомиелита зависит от времени, прошедшего с начала развития процесса. При раннем распознавании процесс может быть остановлен посредством направленной антибиотикотерапии и иммобилизации конечности при помощи шины. Субпериостальный или образовавшийся в массе кости абсцесс необходимо вовремя удалить, благодаря этому сохраняется надкостница, а кроме того — уменьшается резорбция токсина и облегчается ревитализация кости. Широкое вскрытие и открытое лечение абсцесса при остеомиелите в настоящее время уже не применяется. Во вскрытую при операции полость вводится тонкая полиэтиленовая трубка, кожный покров раны зашивают, и удаление образующегося в полости эксудата производится при помощи длительного промывания и отсасывания через дренаж. Система промывания с отсасыванием может быть закрытой, полуоткрытой или открытой.

Длительно протекающая жидкость разжижает гной, отсос легко отводит детрит вместе с массой бактерий. В течение первых 2—4 дней в жидкость следует добавлять антибиотики широкого спектра действия, не оказывающие вредного влияния на костную ткань (неомицин, бацитрацин, полимиксин В). После этого промывание ведется исключительно раствором Рингера.

При прогрессирующем воспалении костного мозга на передний план выступает гибель костной ткани. На этой стадии применяют классическое правило: погибшая костная ткань (секвестр) должна быть удалена наиболее радикально, а' полость заполняется губчатой тканью согласно методам пластической хирургии костей. Эффективность костной пластики зависит от качества подготовки посредством отсасывающего дренажа и промывания.

20.

В воротах печени правый и левый желчные протоки сливаются в общий печеночный проток, в который затем впадает пузырный проток. От этого места начинается общий желчный проток. Он идет в печеночно-двенадцатиперстной связке по ее правому краю. Проток длиною 5-8 см и диаметром 0,5-0,7 см имеет 4 отдела: супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический и интрадуоденальный. Открывается проток на большом дуоденальном соске.
При воспалении головки поджелудочной железы за счет отека проток может сдавливаться. Появляется желтуха, которая исчезает по мере лечения панкреатита (летучая желтуха). При закупорке протока в области Фатерова соска камнем или опухолью появляется стойкая желтуха, обычно не уменьшающаяся при проведении консервативной терапии.
Желчный пузырь имеет дно, тело и шейку, которая оканчивается пузырным протоком. Кровоснабжается пузырной артерией, являющейся ветвью правой печеночной артерии. Артерия проходит в треугольнике Кало, сторонами которого являются общий печеночный проток и пузырная артерия, а основанием - правая печеночная артерия. Дно желчного пузыря проецируется в месте пересечения прямой мышцы с краем реберной дуги. Брюшиной обычно покрыто 2/3 пузыря, иногда наблюдается его интрапеченочное расположение или интраперитонеальное, когда пузырь имеет брыжейку.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Холангиометрия. Производится аппаратом Вальдмана для определения давления в мм (см) водяного столба. Ноль аппарата устанавливается на уровне дуоденального соска. Через трубку, введенную в пузырный проток, под давлением 300 мм. вод. ст. вводят физраствор. Измеряется остаточное давление в желчных путях. Норма 60-150 мм. вод. ст. Через 5 минут при остаточном давлении 160 мм. вод. ст. и выше констатируется гипертензия в желчных путях.

Дебитометрия. Используется тот же прибор, соединенный с заполненным до отметки 300 мм. вод. ст. дебитометром. Отмечают объем жидкости, поступающей в желчные пути за 1 мин. Дебит меньше 20 мл/мин - затруднение оттока, нужно делать холангиографию.

Холангиоренгенография. В желчные пути вводят 20-40 мл 35% теплого кардиотраста или венографина. На рентгенограмме определяют диаметр протока. Норма 0,5-0,7 см, при калькулезе до 3 см, при стенозирующем папиллите 1,2-2 см.

Зондирование большого дуоденального сосочка. Проводится пуговчатым зондом. Если зонд диаметром 3-4 мм не проходит через сосок, то имеется стеноз соска.

Интраоперационная рентгенография желчных путей служит для выявления конкрементов и определения проходимости желчных путей, о чем свидетельствует появление контраста в 12-перстной кишке.

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Удаление пузыря от шейки является наиболее анатомически обоснованным, хотя имеет технические сложности. При удалении от шейки вначале выделяется, перевязывается и пересекается пузырный проток, а также пузырная артерия. Выполняется обычно при отсутствии острого воспаления и инфильтрации печеночно-двенадцатиперстной связки. Преимущества - во время операции не выдавливаются в протоки камни, меньше кровотечение при выделении пузыря, через выделенный желчный проток можно исследовать желчные пути. Недостатки - возможно повреждение желчных протоков, не всегда выполнима, не по силам малоподготовленному хирургу (Д. Л. Пиковский: "Не для молодого хирурга, не для острого холецистита, не для ночи").
Удаление желчного пузыря от дна проводится путем рассечения брюшины и отделения пузыря от ложа последовательно от дна к телу и шейке. Преимущества - всегда можно четко дифференцировать пузырный и общий желчный протоки, технически проще выполняется и по силам молодым хирургам. Недостатки - возможность миграции камней из пузыря в протоки, повышенная кровоточивость.
Во всех случаях ложе пузыря закрывают ушиванием над ним брюшины, тампонадой сальником, подведением к ложу марлевого тампона.
Обычно ниже печени концом к печеночно-двенадцатиперстной связке укладывается дренажная трубка.

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

Является вынужденной операцией. Дно пузыря рассекается, из него удаляются отсосом камни и гнойная желчь. В пузырь вводят трубку, фиксируемую затягиванием кисетного шва. Дно пузыря подшивают к париетальной брюшине вне операционного разреза, а трубку выводят наружу через контрапертуру. Если дно пузыря до париетальной брюшины не доходит, трубку обкладывают марлевыми тампонами, которые выводят наружу вместе с трубкой. Это холецистостомия на протяжении.

ХОЛЕДОХОТОМИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Обычно выполняется для ревизии желчных путей и удаления из них камней. При наличии гипертензии в желчных путях осуществляется наружное дренирование общего желчного протока. Чаще всего применяется дренаж по А. В. Вишневскому. Трубку вводят в общий печеночный проток по направлению к печени, в изгибе делают отверстие. Желчь идет частично по ходу желчного протока, частично через трубку наружу. Дренаж по Керу производится введенной в проток расщепленной трубкой. Способов наружного дренирования желчных путей весьма много.
Внутреннее дренирование желчных путей осуществляется проведением полиэтиленовой (или другой синтетической) трубки через желчный проток в 12-перстную кишку. Желчный проток при этом ушивается. Дренажная трубка отходит самопроизвольно в кишечный тракт при уменьшении отека связки и самих протоков.
Билиодигестивные анастомозы обеспечивают отведение желчи в желудочно-кишечный тракт. Анастомозы между желчным пузырем и пищеварительной трубкой осуществляются только при наличии проходимости пузырного протока. Все анастомозы накладываются в области дна желчного пузыря. Холецистогастростомия - метод отведения желчи, который сейчас применяется только вынужденно. В свое время предложен Н. А. Богоразом для лечения язвенной болезни желудка. Холецистодуоденостомия используется при нарушениях проходимости желчных путей неопухолевой этиологии. Холецистоеюностомия - наиболее широко применяемая операция, показанная во всех случаях. Дополнительно накладывается межкишечный брауновский анастомоз на 20 см ниже анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой. Холедоходуоденостомия выполняется при доброкачественных процессах, препятствующих оттоку желчи.