Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Кашежевой Фатимат Дзадзуевны
Основной диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит, обострение.
Сопутствующие заболевания: Хронический цистит. АГ 2 ст., степень риска III (высокий). Хронический бронхит.
Выполнила студентка
3 курса 14 п/гр
специальности «Лечебное дело»
Тельхигова А.А.
Начало курации: 08.04.2016г.
Конец курации: 15.04.2016г.
Место курации:
ГКБ№1, отделение нефрологии
Нальчик 2016
НАЛЬЧИК, 2015 г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: Алашева Зухра Магомедовна
Возраст: 08.06.1966г.
Национальность: кабардинка
Профессия: не работает
Место работы и должность: не работает
Домашний адрес: г.Нальчик, ул. Кирова,2
Дата поступления: 20.04.2015г.
Диагноз при поступлении: Сахарный Диабет, 1 тип
Диагноз предварительный: Сахарный диабет, 1 тип, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Диагноз клинический: Основной диагноз: Сахарный диабет, 1 тип, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст. в стадии ремиссии.
Жалобы на:
Сухость во рту, постоянную жажду, частое безболезненное мочеиспускание. Онемение, жжение нижних конечностей, онемение кистей рук, зябкость нижних конечностей, судороги в ночное время суток, головные боли, общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение зрения, памяти.
Anamnesis morbi .
Сахарный диабет впервые выявлен 10 лет (2005 год) назад во время подготовки к операции (аппендэктомия). Было выявлено повышение уровня сахара в крови до 16 ммоль/л. На момент операции провели необходимые мероприятия по нормализации уровня сахара в крови. После операции больному была рекомендована консультация эндокринолога, которую он проигнорировал. Спустя месяц с момента выписки, больной почувствовал ухудшение состояния, которое проявлялось нарастающей сухостью кожи и слизистых оболочек, слабостью, утомляемостью, жаждой, частым безболезненным мочеиспусканием, сонливостью, одышкой, появлением запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Что привело к потере сознания, был госпитализирован в реанимационное отделение. Тогда был выявлен подъем уровня сахара в крови до 25 ммоль/л. Был поставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. С момента постановки диагноза каждый год проходит стационарное лечение в ГКБ №1 в эндокринологическом отделении, для профилактики осложнений заболевания. На данный момент принимает следующие препараты: Актрапид НМ: 10-12 ЕД, Протафан НМ: 16-16 ЕД.
Anamnesis vitae
Родилась по счету вторым ребенком в семье. Родилась в срок, Вскармливалась естественно. Росла и развивался нормально.
Из перенесенных детских заболеваний помнит только ветряную оспу. В 7 лет пошел в школу.
Трудовая жизнь: не работает .
Семейное положение:замужем, 2 детей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, Гипертоническая болезнь 2 ст. в стадии.
Вредные привычки: нет.
Материально-бытовые условия удовлетворительны. Питание регулярное. Степень физической активности низкая.
Наследственность: Отец болел Сахарным диабетом 1 типа.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций нет.
Status praesens objectivus
Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост – 168 см, масса тела – 68 кг, индекс Кетле – 24 кг/м2. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Кожные покровы бледно-розовой окраски, суховаты. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Общее развитие мышечной системы снижено. Определяется болезненность при ощупывании мышц нижних конечностей. Тонус мышц снижен.Тактильная, температурная чувствительность снижены. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Температура тела на момент осмотра 36,6 С.
Органы дыхания
Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки слегка отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки: при спокойном дыхании 94 см, при максимальном вдохе 98 см, при максимальном выдохе 93 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 4 см.
Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия
| Высота состояния верхушек легких | Справа | Слева |
| Спереди | На 3 см выше уровня ключицы | На 3,5 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5,5 см |
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | Пятое межреберье | – |
| Срединно-ключичная | VI ребро | – |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких, см
| Топологические линии | Справа | Слева | ||||
| На вдохе | На выдохе | Сумма | На вдохе | На выдохе | Сумма | |
| Срединно-ключичная | 2 | 1,5 | 3,5 | – | – | – |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 3 | 1,5 | 4,5 | 3 | 1,5 | 4,5 |
Аускультация легких.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Добавочные и патологические шумы не определяются. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов. При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не выявляются.
Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.
Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца:
– правая – на 2 см кнаружи правого края грудины в четвертом межреберье;
– левая – на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;
– верхняя – на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник относительной тупости сердца 3,7+8,7=14 см. Нормальная конфигурация сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
– правая – левый край грудины в четвертом межреберье;
– левая – на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;
– верхняя – на уровне IV ребра.
Поперечник сосудистого пучка 6 см, абсолютной тупости сердца 6,5 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений – 70 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульсация подколенных, задних большеберцовых артерии и артерии стопы ослаблен симметрично. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 70 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы, Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявляются.
АД на правой руке – 120/70 мм рт.ст., на левой руке – 120/80 мм рт.ст.
АД на бедренных артериях 150/100 мм рт.ст. справа, 150/110 мм рт.ст. слева.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Органы пищеварения
Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, обложен белым налетом, Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 80 см. Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Перкуссия живота. Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не отмечается. При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, подвижного, безболезненного, урчащего при надавливании; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются соответственно в правом и левом фланках в виде вертикально расположенных цилиндров, умеренно плотной консистенции, диаметром 3,5 см, подвижных, безболезненных, неурчащих; поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 3,5 см, подвижного, безболезненного, неурчащего.
Методами глубокой пальпации большой кривизны желудка, перкуторной пальпации по Образцову, стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Аускультация живота. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявлены.
Гепатобилиарный тракт
Перкуссия печени. Границы абсолютной тупости печени.
Верхняя граница:
– по правой передней подмышечной линии – VII ребро;
– по правой срединно-ключичной линии – VI ребро;
– по правой окологрудинной линии – пятое межреберье.
Нижняя граница:
– по правой передней подмышечной линии – X ребро;
– по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже края реберной дуги
– по правой окологрудинной линии – на 2,5 см ниже реберной дуги;
– по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка;
– по левой реберной дуге – не выступает за левую окологрудинную линию.
Высота печеночной тупости:
– по правой передней подмышечной линии – 13 см;
– по правой срединно-ключичной линии – 11 см;
– по правой окологрудинной линии – 8 см.
Размеры печени по Курлову:
– по правой срединно-ключичной линии –10 см;
– по передней срединной линии – 9 см;
– по левой реберной дуге – 8 см.
Пальпация печени. Печень пальпируется у края реберной дуги (по правой срединно-ключичной линии), край печени плотный, с гладкой поверхностью, слегка закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина – Геда отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси, Айзенберга-I, Айзенберга-II, Пекарского отрицательные.
Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.
Органы мочевыделения
Осмотр. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.
Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точек отсутствует.
Аускультация. Сосудистые шумы над a. renalis не выслушиваются.
Нейроэндокринная система
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Отмечаются иногда головные боли. Головокружения и обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7–8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади 39 см. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются.
Симптомы Грефе, Кохера, Дальримпля, Штельвага, Крауса отрицательные. Положительный симптом Мебиуса и Жофруа.
Обоснование предварительного диагноза:
Сахарный диабет, 1 тип, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб:
На сухость во рту, постоянную жажду, прием воды до 3 литров в сутки частое безболезненное мочеиспускание до 9 раз в сутки. Онемение, жжение нижних конечностей, онемение кистей рук, зябкость нижних конечностей, головные боли, общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение зрения, памяти, судороги в ночное время суток.
На основании Anamnesis morbi .
Сахарный диабет впервые выявлен 10 лет (2005 год) назад во время подготовки к операции (аппендэктомия). Было выявлено повышение уровня сахара в крови до 16 ммоль/л. На момент операции провели необходимые мероприятия по нормализации уровня сахара в крови. После операции больному была рекомендована консультация эндокринолога, которую он проигнорировал. Спустя месяц с момента выписки, больной почувствовал ухудшение состояния, которое проявлялось нарастающей сухостью кожи и слизистых оболочек, слабостью, утомляемостью, жаждой, частым безболезненным мочеиспусканием, сонливостью, одышкой, появлением запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Что привело к потере сознания, был госпитализирован в реанимационное отделение. Тогда был выявлен подъем уровня сахара в крови до 25 ммоль/л. Был поставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. С момента постановки диагноза каждый год проходит стационарное лечение в ГКБ №1 в эндокринологическом отделении, для профилактики осложнений заболевания.
На основании Anamnesis vitae
Наследственность отягощена: отец болел сахарным диабетом 1 типа.
На основании общего осмотра:
Кожные покровы суховаты. Эластичность кожи снижена. Определяется болезненность при ощупывании мышц нижних конечностей. При осмотре нижних конечностей определяются участки гиперкератоза, онихомикоз. Тактильная, температурная чувствительность снижены.
Пальпация, перкуссия, аускультация: не информативны.
План обследования :
1. ОАК
2. ОАМ
3. Глюкоза мочи, суточное количество мочи
4. Глюкоза крови в 8.30, в 11.00, в 17.30.
5. Гликированный гемоглобин крови
6. Кровь на общий белок
7. МАО
8. Креатинин крови
9. Общий билирубин крови
10. Триглицериды крови
11. Холестерин крови
12. АЛТ, АСТ крови
13. ЭКГ
14. ЭХОКГ
15. Кал на я/глист
16.Осмотр окулиста, осмотр невропатолога.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Отделение_эндокринологии__________________________________ Палата_3________
Дата
20
21
22
23
24
25
26
27
28
День болезни
140
200
41
120
175
40
100
150
39
90
125
38
80
100
37
70
75
36
60
50
35
Дыхание
Вес
77 кг
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Рост
175 см
Ф.И.О. больного Алашева З.М..________________________________________
ОАК от 24.04.15г. НОРМА
Эритроциты 4,4 * 1012/л 4,0 – 5,0*1012/л
Гемоглобин 140 г/л 130 – 160 г/л
ЦП 0,9 0,85-1,05
Лейкоциты 4,7 * 109/л 4,0 – 9,0*109/л
СОЭ 6 мм/ч 1-10 мм/ч
ЭКГ на 24.04.15 г.
Ритм синусовый, правильный. Горизонтальное направление ЭОС, I – aVF снижен вольтаж зубца QRS, ЧСС=70 в минуту.
Осмотр окулиста 24.04.15 г.
Глазное дно бледно розового цвета границы четкие, артерии узкие, мелкоточечные кровоизлияния, вены извитые.
Диагноз: Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз.
Примерное меню:
Первый завтрак: творог нежирный с молоком, каша гречневая рассыпчатая, чай.
Второй завтрак: отвар пшеничных отрубей.
Обед: борщ из свежей капусты с растительным маслом, мясо отварное, тушеная морковь, желе фруктовое на ксилите.
Полдник: яблоки свежие.
Ужин: капустный салат, рыба отварная, чай.
На ночь:кефир.
I. Этиотропное лечение
Инсулинотерапия
Актрапид препарат инсулина человека короткой продолжительности действия
Rp: Actrapidi 100 ED – 10 ml
D.t.d. № 20
S. Вводить подкожно по 1 мл (10 ЕД) перед завтраком ( в 8.30),
по 1 мл (10 ЕД) перед обедом (в 13.30),
по 1,2 мл (12 ЕД) перед ужином (в 18.00)
Протафан инсулин человека средней продолжительности действия
Rp: Protafani 100 ED – 1 ml
D.t.d. № 20
S. Вводить подкожно по 0,16 мл (16 ЕД) В 8.30,
По 0,14 мл (14 ЕД) в 22.00
II. Патогенетическое лечение
Нейропротекторная терапия
Карбамазепин оказывает выраженное противосудорожное (противоэпилептическое) и в умеренной степени антидепрессивное и нормотимическое (улучшающее настроение) действие. Побочные эффекты: потеря аппетита, тошнота, редко - рвота, головная боль, сонливость, атаксия, аллергические реакции.
Rp.: Carbamazepine 0,2
D. t. d. № 10 in tabulettis
S. Принимать по ½ таблетки утром и вечером, внутрь.
Эпикриз
Больная Алашева Зухра Магомедовна поступила в ГКБ №1 25.04.2014 г. С жалобами на сухость во рту, полидипсию, частое безболезненное мочеиспускание до 10 раз в сутки. Онемение, жжение нижних конечностей, онемение кистей рук, зябкость нижних конечностей, общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение зрения, памяти. Из Anamnesis morbi. Сахарный диабет впервые выявлен 13 лет (2002 год) назад во время подготовки к операции (аппендэктомия). Было выявлено повышение уровня сахара в крови до 15 ммоль/л. На момент операции провели необходимые мероприятия по нормализации уровня сахара в крови. После операции больному была рекомендована консультация эндокринолога, которую он проигнорировал. Спустя месяц с момента выписки, больной почувствовал ухудшение состояния, которое проявлялось нарастающей сухостью кожи и слизистых оболочек, слабостью, утомляемостью, жаждой, частым безболезненным мочеиспусканием, сонливостью, одышкой, появлением запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Что привело к потере сознания, был госпитализирован в реанимационное отделение. Тогда был выявлен подъем уровня сахара в крови до 30 ммоль/л. Был поставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. С момента постановки диагноза каждый год проходит стационарное лечение в ГКБ №1 в эндокринологическом отделении, для профилактики осложнений заболевания. Из Anamnesis vitae наследственность отягощена: мать болела сахарным диабетом 1 типа. Из общего осмотра: кожные покровы суховаты. Эластичность кожи снижена. Определяется болезненность при ощупывании мышц нижних конечностей. При осмотре нижних конечностей определяются участки гиперкератоза, онихомикоз. Тактильная, температурная чувствительность снижены. На основании результатов дополнительных методов обследования: глюкозурия ( сахар 5,5 ммоль/л), гипергликемия (до 19,0 ммоль/л); данные осмотра специалистов: окулист: диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз; невропатолог: Диабетическая сенсомоторная симметричная полинейропатия. Был поставлен клинический диагноз: Сахарный диабет, 1 тип, средняя степень тяжести, стадия декомпенсации. Осложнения клинического диагноза: Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз, Диабететическая сенсомоторная симметричная полинейропатия. Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит.
За время нахождения в ГКБ№1 было проведено следующее лечение: Актрапид 8.30 – 10ЕД, 13.30 – 10 ЕД, 18.00 – 12 ЕД. Протафан 8.30 – 16ЕД, 22.00 -14 ЕД., Карбамазепин по ½ таблетки 2 раза в день, Унитиол в/м 5 мл 1 раз в день, Никотиновая кислота в/м 1 мл 2 раза в день.
К моменту выписки отмечает значительное улучшение общего состояния, повышение работоспособности, улучшение памяти, снижение чувства сухости во рту, отсутствие судорог нижних конечностей, повышение тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Кашежевой Фатимат Дзадзуевны
Основной диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит, обострение.
Сопутствующие заболевания: Хронический цистит. АГ 2 ст., степень риска III (высокий). Хронический бронхит.
Выполнила студентка
3 курса 14 п/гр
специальности «Лечебное дело»
Тельхигова А.А.
Начало курации: 08.04.2016г.
Конец курации: 15.04.2016г.
Место курации:
ГКБ№1, отделение нефрологии
Нальчик 2016
НАЛЬЧИК, 2015 г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: Алашева Зухра Магомедовна
Возраст: 08.06.1966г.
Национальность: кабардинка
Профессия: не работает
Место работы и должность: не работает
Домашний адрес: г.Нальчик, ул. Кирова,2
Дата поступления: 20.04.2015г.
Диагноз при поступлении: Сахарный Диабет, 1 тип
Диагноз предварительный: Сахарный диабет, 1 тип, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Диагноз клинический: Основной диагноз: Сахарный диабет, 1 тип, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст. в стадии ремиссии.
Жалобы на:
Сухость во рту, постоянную жажду, частое безболезненное мочеиспускание. Онемение, жжение нижних конечностей, онемение кистей рук, зябкость нижних конечностей, судороги в ночное время суток, головные боли, общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение зрения, памяти.
Anamnesis morbi .
Сахарный диабет впервые выявлен 10 лет (2005 год) назад во время подготовки к операции (аппендэктомия). Было выявлено повышение уровня сахара в крови до 16 ммоль/л. На момент операции провели необходимые мероприятия по нормализации уровня сахара в крови. После операции больному была рекомендована консультация эндокринолога, которую он проигнорировал. Спустя месяц с момента выписки, больной почувствовал ухудшение состояния, которое проявлялось нарастающей сухостью кожи и слизистых оболочек, слабостью, утомляемостью, жаждой, частым безболезненным мочеиспусканием, сонливостью, одышкой, появлением запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Что привело к потере сознания, был госпитализирован в реанимационное отделение. Тогда был выявлен подъем уровня сахара в крови до 25 ммоль/л. Был поставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. С момента постановки диагноза каждый год проходит стационарное лечение в ГКБ №1 в эндокринологическом отделении, для профилактики осложнений заболевания. На данный момент принимает следующие препараты: Актрапид НМ: 10-12 ЕД, Протафан НМ: 16-16 ЕД.
Anamnesis vitae
Родилась по счету вторым ребенком в семье. Родилась в срок, Вскармливалась естественно. Росла и развивался нормально.
Из перенесенных детских заболеваний помнит только ветряную оспу. В 7 лет пошел в школу.
Трудовая жизнь: не работает .
Семейное положение:замужем, 2 детей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, Гипертоническая болезнь 2 ст. в стадии.
Вредные привычки: нет.
Материально-бытовые условия удовлетворительны. Питание регулярное. Степень физической активности низкая.
Наследственность: Отец болел Сахарным диабетом 1 типа.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций нет.
Status praesens objectivus
Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост – 168 см, масса тела – 68 кг, индекс Кетле – 24 кг/м2. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Кожные покровы бледно-розовой окраски, суховаты. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Общее развитие мышечной системы снижено. Определяется болезненность при ощупывании мышц нижних конечностей. Тонус мышц снижен.Тактильная, температурная чувствительность снижены. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Температура тела на момент осмотра 36,6 С.
Органы дыхания
Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки слегка отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки: при спокойном дыхании 94 см, при максимальном вдохе 98 см, при максимальном выдохе 93 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 4 см.
Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия
| Высота состояния верхушек легких | Справа | Слева |
| Спереди | На 3 см выше уровня ключицы | На 3,5 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5,5 см |
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | Пятое межреберье | – |
| Срединно-ключичная | VI ребро | – |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких, см
| Топологические линии | Справа | Слева | ||||
| На вдохе | На выдохе | Сумма | На вдохе | На выдохе | Сумма | |
| Срединно-ключичная | 2 | 1,5 | 3,5 | – | – | – |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 3 | 1,5 | 4,5 | 3 | 1,5 | 4,5 |
Аускультация легких.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Добавочные и патологические шумы не определяются. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов. При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не выявляются.
Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.
Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца:
– правая – на 2 см кнаружи правого края грудины в четвертом межреберье;
– левая – на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;
– верхняя – на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник относительной тупости сердца 3,7+8,7=14 см. Нормальная конфигурация сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
– правая – левый край грудины в четвертом межреберье;
– левая – на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;
– верхняя – на уровне IV ребра.
Поперечник сосудистого пучка 6 см, абсолютной тупости сердца 6,5 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений – 70 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульсация подколенных, задних большеберцовых артерии и артерии стопы ослаблен симметрично. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 70 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы, Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявляются.
АД на правой руке – 120/70 мм рт.ст., на левой руке – 120/80 мм рт.ст.
АД на бедренных артериях 150/100 мм рт.ст. справа, 150/110 мм рт.ст. слева.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Органы пищеварения
Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, обложен белым налетом, Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 80 см. Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Перкуссия живота. Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не отмечается. При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, подвижного, безболезненного, урчащего при надавливании; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются соответственно в правом и левом фланках в виде вертикально расположенных цилиндров, умеренно плотной консистенции, диаметром 3,5 см, подвижных, безболезненных, неурчащих; поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 3,5 см, подвижного, безболезненного, неурчащего.
Методами глубокой пальпации большой кривизны желудка, перкуторной пальпации по Образцову, стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Аускультация живота. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявлены.
Гепатобилиарный тракт
Перкуссия печени. Границы абсолютной тупости печени.
Верхняя граница:
– по правой передней подмышечной линии – VII ребро;
– по правой срединно-ключичной линии – VI ребро;
– по правой окологрудинной линии – пятое межреберье.
Нижняя граница:
– по правой передней подмышечной линии – X ребро;
– по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже края реберной дуги
– по правой окологрудинной линии – на 2,5 см ниже реберной дуги;
– по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка;
– по левой реберной дуге – не выступает за левую окологрудинную линию.
Высота печеночной тупости:
– по правой передней подмышечной линии – 13 см;
– по правой срединно-ключичной линии – 11 см;
– по правой окологрудинной линии – 8 см.
Размеры печени по Курлову:
– по правой срединно-ключичной линии –10 см;
– по передней срединной линии – 9 см;
– по левой реберной дуге – 8 см.
Пальпация печени. Печень пальпируется у края реберной дуги (по правой срединно-ключичной линии), край печени плотный, с гладкой поверхностью, слегка закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина – Геда отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси, Айзенберга-I, Айзенберга-II, Пекарского отрицательные.
Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.
Органы мочевыделения
Осмотр. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.
Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точек отсутствует.
Аускультация. Сосудистые шумы над a. renalis не выслушиваются.
Нейроэндокринная система
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Отмечаются иногда головные боли. Головокружения и обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7–8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади 39 см. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются.
Симптомы Грефе, Кохера, Дальримпля, Штельвага, Крауса отрицательные. Положительный симптом Мебиуса и Жофруа.
Обоснование предварительного диагноза:
Сахарный диабет, 1 тип, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб:
На сухость во рту, постоянную жажду, прием воды до 3 литров в сутки частое безболезненное мочеиспускание до 9 раз в сутки. Онемение, жжение нижних конечностей, онемение кистей рук, зябкость нижних конечностей, головные боли, общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение зрения, памяти, судороги в ночное время суток.
На основании Anamnesis morbi .
Сахарный диабет впервые выявлен 10 лет (2005 год) назад во время подготовки к операции (аппендэктомия). Было выявлено повышение уровня сахара в крови до 16 ммоль/л. На момент операции провели необходимые мероприятия по нормализации уровня сахара в крови. После операции больному была рекомендована консультация эндокринолога, которую он проигнорировал. Спустя месяц с момента выписки, больной почувствовал ухудшение состояния, которое проявлялось нарастающей сухостью кожи и слизистых оболочек, слабостью, утомляемостью, жаждой, частым безболезненным мочеиспусканием, сонливостью, одышкой, появлением запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Что привело к потере сознания, был госпитализирован в реанимационное отделение. Тогда был выявлен подъем уровня сахара в крови до 25 ммоль/л. Был поставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. С момента постановки диагноза каждый год проходит стационарное лечение в ГКБ №1 в эндокринологическом отделении, для профилактики осложнений заболевания.
На основании Anamnesis vitae
Наследственность отягощена: отец болел сахарным диабетом 1 типа.
На основании общего осмотра:
Кожные покровы суховаты. Эластичность кожи снижена. Определяется болезненность при ощупывании мышц нижних конечностей. При осмотре нижних конечностей определяются участки гиперкератоза, онихомикоз. Тактильная, температурная чувствительность снижены.
Пальпация, перкуссия, аускультация: не информативны.
План обследования :
1. ОАК
2. ОАМ
3. Глюкоза мочи, суточное количество мочи
4. Глюкоза крови в 8.30, в 11.00, в 17.30.
5. Гликированный гемоглобин крови
6. Кровь на общий белок
7. МАО
8. Креатинин крови
9. Общий билирубин крови
10. Триглицериды крови
11. Холестерин крови
12. АЛТ, АСТ крови
13. ЭКГ
14. ЭХОКГ
15. Кал на я/глист
16.Осмотр окулиста, осмотр невропатолога.
Дневник курации на 24.04.15 г.
Состояние больного средней тяжести. Положение пассивное. Жалобы на сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание. Онемение, жжение нижних конечностей, онемение кистей рук, зябкость нижних конечностей, общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение зрения, памяти. АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС 65 уд/мин, ЧДД 14 в мин, температура тела 36,70С
Дата: 2019-02-02, просмотров: 196.