Профессиональная деятельность врача накладывает определенный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенности, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы, придавая мышлению признаки некоторой ограниченности. Правда, в этом случае сказывается не только своеобразие мышления, но и недостаток знаний, что не всегда осознается специалистом.

Важнейшая задача медицинского образования — формирование и развитие у будущего врача клинического мышления. Специфичность клинического мышления требует особых путей его формирования. Теоретическая подготовка сама по себе не может решить этой задачи. Основа подготовки практического врача – клиника. Клиникой называют область медицины, занимающуюся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний. С этим обстоятельством и связано возникновение понятия «клиническое мышление»

По-видимому, клиническое мышление в широком смысле – это специфика умственной деятельности врача, обеспечивающая эффективное использование данных науки и личного опыта применительно к конкретному больному. Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и наблюдения, способность охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения – патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений — вот что необходимо для клинициста.

Где же и как должно воспитываться клиническое мышление? У студентов лечебного профиля это должно происходить во время обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь в клиниках внутренних и хирургических болезней, составляющих основу медицинского образования врача любой специальности. Только в этих клиниках заболевание у пациента может быть разобрано и проанализировано преподавателем во всей полноте, и, следовательно, именно в этих клиниках разборы больных могут служить основой развития клинического мышления.

Умение клинически мыслить у молодого врача, имеющего определенный запас теоретических знаний, не появляется сразу. Оно вырабатывается после нескольких лет работы под руководством опытных наставников, владеющих методами клинического мышления. Ведь не случайно заочной формы обучения в медицине не существует. Клиническое мышление дает врачу, приступающему к самостоятельной работе, уверенность в своих силах, может оградить в затруднительных случаях от чувства беспомощности, в известной мере возмещает недостаток практического опыта и способствует более быстрому его накоплению. Это свидетельствует о необходимости активно работать над развитием клинического мышления, начиная со студенческой скамьи и в дальнейшем на протяжении всей практической деятельности

Работа эта, вероятно, должна включать:

• изучение образцов клинического;

• усвоение примеров клинического мышления у профессоров и преподавателей при обучении, у коллег по работе при обследовании пациентов, постановке диагноза и назначении лечения;

• самостоятельные занятия и упражнения в разрешении практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов, постоянно ставя перед собой вопросы: почему? как? для чего?

• анализ каждой ошибки, своей и чужой, имея в виду, что «нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, проанализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» (А. Мартине).

Специфика деятельности врача определяется своеобразием:

1) объекта исследования (больной, раненый);

2) задач, которые призван решать врач (диагностическая, лечебная, профилактическая и др.);

3) условий деятельности и т.д.

Особенности объекта познания и специфичность задач, которые должен решать врач, предъявляют к его интеллектуальной деятельности ряд требований.

Понятие «клиническое мышление» отражает не только особенности мышления врача, но и определенные требования к его психике в целом. Прежде всего это наблюдательность. Наблюдательный врач, как правило, хороший диагност. Имеется несомненная связь между наблюдательностью и памятью: человек, лишенный памяти, не может быть наблюдательным, так как во всяком наблюдении есть элемент сопоставления с ранее известным. Именно склонность сравнивать отличает наблюдательность от простого запоминания.

Не менее важным является требование объективности мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях – наиболее частая причина врачебных ошибок, связанная с недостаточно критическим отношением врача к своим умозаключениям. Крайнее проявление субъективизма – игнорирование фактов, противоречащих принятой диагностической гипотезе. Особое значение имеет объективная оценка результатов лечения.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктуется изменением в течении болезни. Мышление вместе с тем должно быть целенаправленным, что подразумевает умение врача рассуждать, придерживаясь определенного направления мысли. В начале обследования пациента строится диагностическая гипотеза, которая возникает в сознании врача уже при получении первых клинических данных. При этом направленность мышления не означает предвзятости. Предвзятость появляется, когда факты подгоняются под надуманный результат, будь то диагноз или лечение.

Результативность клинического мышления в значительной степени связана с концентрированностью – умением врача с начала обследования пациента выделить главное. В диагностике важно сосредоточить внимание на доминирующих симптомах, определяющих состояние больного и оказывающих решающее влияние на выбор лечебной тактики.

Еще одно требование к мышлению врача – решительность. Она вытекает из важнейшей особенности врачебной работы – необходимости действовать во многих случаях с учетом лимита времени и отсутствия достаточной информации. Пример — работа скорой и неотложной медицинской помощи, хотя почти любой амбулаторный прием также весьма показателен.

Мышление врача должно соответствовать современному уровню науки. Следует стремиться к возможно более полному овладению научными знаниями в своей и смежных областях медицины. Важнейшей стороной приобретения знаний является их непрерывное совершенствование и обновление

50 Понятие отражения в философии. Сознание как высший уровень психичекого отражения действительности

Отражение - способность материальных систем воспроизводить в самих себе свойства взаимодействующих с ними других материальных систем. Материальным доказательством отражения является наличие следов (одного материального объекта на другом материальном объекте) — следы человека на грунте, следы грунта на обуви человека, царапины, эхо, отражение предметов в зеркале, гладкой поверхности водоема. Отражение бывает:

• физическим;

• химическим;

• механическим.

 Особый вид отражения - биологический, который включает в себя стадии:

• раздраженности;

• чувствительности:

• психического отражения.

Высшим уровнем (видом) отражением является сознание. Согласно материалистической концепции сознание — это способность высокоорганизованной материи отражать материю.    

Отражение по своей природе — это способность материальных объектов оставлять в себе следы других материальных объектов при взаимодействии с ними. Можно привести множество примеров отражения: царапина на теле (отражение другого материального объекта после его взаимодействия с телом), следы человека на грунте (отражение человека грунтом), следы грунта на обуви человека (отражение грунта человеком), изменение формы предмета при столкновении с другим предметом (автомобильная авария, попадание снаряда в стену и т. д.), отражение костей древних животных на камне, отпечатки пальцев, эхо в пещере, отражение солнечного света Луной, отражение Луны, деревьев, гор в водоеме... Таким образом, в большей или меньшей степени отражение присуще всем материальным объектам при взаимодействии с другими ("Каждая вещь - эхо и зеркало Вселенной").

Сознание - высшая форма биологического отражения. Присуще человеку и, частично, высшим животным. Сознание — наиболее полное отражение окружающего мира и его осмысление, способность к абстрагированию, рефлексии (получению новых мыслей благодаря мысли — то есть обращенности сознания на само себя — мышлению), способность к предметно-практической деятельности. Главными свойствами человеческого сознания являются:

• идеальность;

• интенциональность;

• идеаторность.

Идеальность — это особая, нематериальная сущность сознания. Идеальное сознание по своей природе:

• противоположно материальному миру;

• независимо от материи;

• в некоторых случаях первично по отношению к материи;

• неуловимо, неопознаваемо с помощью материальных средств. Это означает следующее.   

Возникающие в голове образы сами не являются материей. Они лишены массы, запаха, неизменных размеров (сознание может "вмещать" в себя все - песчинку, маленький камень, автомобиль, небоскреб, океанский лайнер, планету). Сознание, его образы — самостоятельная реальность, по сути, противоположная материи. Сознание независимо от материи. В сознании возможно то, что невозможно в реальном мире (человек может представить все).

Сознание во многих случаях предшествует материи - точнее, материи, создаваемой, преобразуемой человеком. Например, при изготовлении любого предмета (авторучки, стола, листа бумаги и др.) в сознании всегда имеется замысел, "образ" данного предмета. Причем сознание человека способно создавать и с помощью деятельности человека и механизмов воплощать в жизнь не только простые, но и сложнейшие замыслы (образы) — строить дворцы по проекту, собирать телевизоры, создавать самолеты, огромные океанские лайнеры, конструировать, собирать, запускать в космос ракеты, управлять на расстоянии космическим кораблем и т. д.

Сознание нельзя обнаружить с помощью материальных средств. До сих пор врачам, ученым не удавалось "увидеть", обнаружить само идеальное сознание, образы в мозгу другого человека. Видна только анатомия, но не сознание.

Интенциональность - направленность на предмет. Сознание не может быть беспредметным. Что-то всегда является предметом сознания. Интенциональность сознания подразумевает наличие: • предмета сознания (что "видит" сознание);

• формы (как оно воспринимает предмет).

Основными формами сознания являются:

• восприятие;

• осмысление;

• оценка;

• воспоминание;

• фантазирование;

• жизненный опыт.

Предметом сознания, в свою очередь, являются:

• окружающий мир, его предметы, явления;

• особый, самостоятельный духовный мир, как связанный с высшим миром, так и не связанный.   

Идеаторность сознания — способность творить и воспроизводить идеи — внутренняя самостоятельная работа, выходящая за рамки простого отражения. Способность вырабатывать абстрактные идеи — коренное отличие сознания человека от сознания животных. Результатом данной способности явилась выработка системы кодирования передачи и распространения содержания сознания — языка. Благодаря идеаторности стали возможными эволюция человечества и развитие, углубление самого сознания.

51 Отношение к страданию как важнейшая философская проблема медицины. Подходы к ее решению в различных философских концепциях

Тема отношения человека к страданию — одна из «сквозных» во всей истории философии, особое значение имеет для медицинской этики. Многие образцы философского осмысления сущности страдания, опыт этической рефлексии человека в жизненных ситуациях, как бы заполненных болью, страданием, могут весьма обогатить и профессиональное мышление врача, а может быть, и его психотерапевтический арсенал.

  Демокрит учил: «Невыносимое страдание души, пораженной скорбью, изгоняй разумом»

Немало внимания уделил теме страдания Аристотель, который выделил этику в отдельную науку и дал систематическое, всеобъемлющее изложение последней. Аристотель считал страдание важнейшим испытанием мужества, а мужество — это первая из 10 добродетелей человека. «Мужественными почитаются за стойкое перенесение страданий»

И. Кант говорит о себе, что из-за плоской груди, затруднявшей работу сердца и легких, он был предрасположен к мрачным настроениям и даже к отвращению к жизни. «Однако понимание того,— пишет И. Кант,— что это гнетущее чувство вызывается чисто механической причиной и что устранить его нельзя, помогло мне не обращать на него внимания и, несмотря на стеснение в груди оставаться спокойным и веселым... Отвлекая мое внимание от этого ощущения, будто оно меня вообще не касается, я подчинил его себе, не позволяя ему оказывать влияние на мои мысли и поступки»

Одним из первых врачей, предпринявших углубленное исследование проблемы боли, был французский хирург Р. Лериш. Можно сказать, что именно Р. Лериш выдвинул отношение врачей к боли как научную проблему. Основываясь преимущественно на клинических позициях, он подверг сомнению безусловную истинность тезиса о том, что природа боли исчерпывающе объясняется ее защитной функцией

Трудно найти другую такую проблему в современной медицине, которая одновременно содержала такое же множество философских вопросов, как проблема боли. Успешное изучение физиологических основ боли совершенно не оставляет сомнений относительно материалистической природы этого явления. Но так как боль является таковою в полном смысле слова, если осознается субъектом, то вопрос о ее реальности оказывается модификацией основного вопроса философии о соотношении психического и физического

Причинение боли человеку может быть связано не только с естественными болезнями. В капиталистических странах имеются случаи применения пыток к заключенным, что нашло отражение в документах по медицинской этике. Соответствующая Декларация, осуждающая участие медиков в такой бесчеловечной практике, была принята Всемирной медицинской ассоциацией в 1975 г. Генеральная Ассамблея ООН  предложила Всемирной организации здравоохранения подготовить специальный этический кодекс медиков, согласно которому последние должны защищать любого человека от применения пыток и других видов жестокого, бесчеловечного и унизительного обращения. В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», которыми должны руководствоваться медики, в особенности врачи, выполняя свою роль по защите, охране физического и психического здоровья заключенных или задержанных лиц. В документе сформулировано 5 принципов. Здесь, в частности, говорится: «Работники здравоохранения ... совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках...». Далее в «Принципах медицинской этики» объявляется неэтичным и освидетельствование медиком состояния здоровья человека в целях применения к нему пыток.