Шумы при трикуспидальных пороках.

Недостаточность трикуспидального клапана - порок сердца, при котором створки трикуспидального клапана не полностью смыкаются во время систолы желудочков. Это приводит к регургитации крови из ПЖ в ПП. В большинстве случаев недостаточность трикуспидального клапана относительная (из-за выраженной дилатации ПЖ). Причинами органического поражения створок трикуспидального клапана являются ревматизм, инфекционный эндокардит (изолированная недостаточность трикуспидального клапана у инъекционных наркоманов), иногда травма сердца с разрывом створки. При ревматизме любой изолированный порок трикуспидального клапана не встречается.

· I-й тон у мечевидного отростка ослаблен, одновременно с этим тоном начинается систолический шум (обычно неинтенсивный). Особенностью шума является его усиление во время вдоха (проба Щербы) и после вдоха (пробе Корвальо). Исследование трикуспидального клапана проводится в положении больного на спине. При изолированной трикуспидальной недостаточности (например, при инфекционном эндокардите у инъекционных наркоманов) может ослабевать II-й тон на легочной артерии из-за уменьшения выброса крови в ЛА (аускультация).

Стеноз трикуспидального клапана - это неполное открытие створок клапана в диастолу. Как самостоятельный приобретенный порок сердца трикуспидальный стеноз практически не встречается. Наиболее частой причиной появления этого порока сердца является ревматизм. Обычно трикуспидальный стеноз сочетается с пороками митрального и аортального клапана.

Для трикуспидального стеноза характерна аускультативная картина этого порока: громкий хлопающий I-й тон у мечевидного отростка, здесь же щелчок открытия трикуспидального клапана (трикуспидальный ритм перепела).

Шумы при пульмональных пороках

Пороки клапана легочной артерии (пульмонального клапана).

Несмотря на то, что встречается как стеноз, так и недостаточность пульмонального клапана, эти пороки обычно отличает отсутствие органических изменений створок при пульмональной недостаточности (относительная недостаточность) и отсутствие приобретенного пульмонального стеноза (стеноз легочной артерии - это, как правило, врожденный порок сердца).

Недостаточность клапана легочной артерии (ЛА). Причиной недостаточности клапана легочной артерии является дилатация ствола ЛА на фоне длительного повышения давления (гипертензии) в этом сосуде. Наиболее частыми причинами легочной гипертензии являются: митральные пороки сердца (чаще стеноз), хронические заболевания легких, тромбоэмболия ветвей ЛА, первичная легочная гипертензия. Значительная дилатация ЛА приводит к неполному закрытию ее просвета в момент смыкания створок пульмонального клапана.

Жалоб, которые были бы специфичны именно для этого порока сердца, нет. Тем более что недостаточность ЛА в большинстве случаев не единственный порок сердца. При изолированной недостаточности ЛА больные отмечают одышку, тяжесть в правом подреберье (из-за гепатомегалии), иногда увеличение живота (из-за асцита), отеки и др., т.е. жалобы, которые характерны для правожелудочковой сердечной недостаточности. Для диагностики этого порока сердца наиболее важны аускультация и инструментальная диагностика. При аускультации сердца выслушивается протодиастолический шум во II-м межреберье у левого края грудины или несколько ниже (шум Стилла). Шум лучше слышен в вертикальном положении больного и обычно на вдохе.

20

Функциональные, органо-функциональные и внесердечные шумы. Механизм образования. Диагностическое значение.

Функциональные шумы

Функциональные шумы - это шумы, возникающие при отсутствии анатомических изменений в клапанах сердца. Причины возникновения функциональных шумов:

· ускорение движения крови в систолу, (т.е. во время изгнания крови в аорту или ЛА). Ускорение движения крови в этих случаях обусловлено повышенной сократимостью (гиперкинезом) миокарда. Гиперкинез миокарда возникает при физической нагрузке, гипертиреозе, волнении и других ситуациях.

· изменение реологических свойств крови. Ускорение кровотока возникает при уменьшении вязкости крови. Вязкость крови определяется концентрацией белка в плазме и количеством форменных элементов крови (прежде всего эритроцитов). Следовательно, шум возникает при снижении концентрации белка в плазме крови, но в большей степени при уменьшении количества эритроцитов в крови (т.е. при анемии).

· снижение тонуса папиллярных мышц. Такие шумы получили название дистонические. Нарушение тонуса папиллярных мышц сказывается на функционировании атриовентрикулярных клапанов.

· непропорциональный рост сердца и магистральных сосудов. Такая причина функционального шума характерна для детей и подростков.

· аномальное расположение хорд. В некоторых случаях хорда располагается на пути выброса крови из желудочка, что является причиной т.н. «хордального» шума.

При выявлении шума в области сердца перед врачом встает принципиальный вопрос о природе шума. Аускультативно функциональные шумы имеют ряд отличий от органических. Наиболее надежные признаки:

· функциональные шумы всегда систолические;

· функциональные шумы могут исчезать или появляться в течение короткого промежутка времени;

· функциональные шумы зависят от положения тела;

· функциональные шумы, как правило, более тихие и короткие, чем органические;

· функциональные шумы не сопровождаются изменением громкости тонов;

· функциональные шумы обычно появляются в первой половине систолы;

· функциональные шумы локальны (т.е. не проводятся).

В некоторых случаях функциональные шумы могут быть интенсивными. Например, хордальный шум (хордальный писк) кроме достаточно большой громкости характеризуется своеобразным музыкальным оттенком (напоминает писк или свист).

Кроме аускультативных признаков для функциональных шумов характерно:

· отсутствие перкуторных признаков поражения сердца (границы сердца не расширены);

· отсутствие пальпаторных признаков патологии сердца (верхушечный толчок не изменен, дрожание грудной стенки отсутствует);

· отсутствие рентгенологических признаков поражения сердца;

· отсутствие изменений на ЭКГ;

· отсутствие изменений на ЭхоКГ (наиболее надежный способ отличить функциональный шум от органического).

Аускультация сердца для выявления функциональных шумов имеет свои особенности:

· наиболее часто шум выслушивается над ЛА и на верхушке;

· аускультация проводится в горизонтальном и вертикальном положении тела;

· часто используется проба с физической нагрузкой;

· в ряде случаев аускультация сердца проводится до и после введения некоторых лекарств (например, атропин, -блокаторы).