Сердечные шумы при аортальных пороках сердца. Диагностическое значение

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Сердечные шумы при аортальных пороках сердца. Диагностическое значение.

Аортальная недостаточность

Причиной формирования шума при этом пороке сердца является то, что в период диастолы укороченные аортальные створки не прикрывают полностью аортальное отверстие. И как только давление в аорте превысит давление в левом желудочке, т.е. начнется фаза изометрического расслабления желудочков, начинается регургитация (обратный ток) крови из аорты в левый желудочек. А так как полуприкрытое аортальное отверстие уже, чем в норме, появляются турбулентные потоки и возникает шум. Так же, как и при митральной недостаточности, при аортальной недостаточности шум возникает при объеме регургитации более 50 мл.

По фазовой принадлежности шум диастолический. Место образования шума - левый желудочек.

Эпицентр - точка Боткина-Эрба, т.е. практически место истинной проекции аортального клапана на переднюю грудную стенку. Неплохо шум выслушивается также в «классической» точке аускультации аортального клапана - 2 межреберье справа от грудины, а при сифилитическом и атеросклеротическом генезе порока нередко эта точка является эпицентром. Последнее, по-видимому, обусловлено лучшим проведением шума в эту область вследствие значительного уплотнения стенок аорты. В другие точки этот шум не проводится, иногда незначительно - на сонные и подключичные артерии (при их уплотнении).

По тембру этот шум чаще мягкий, дующий, очень музыкальный. При сифилисе и атеросклерозе может быть грубый, скребущий.

Продолжительность шума зависит от степени регургитации.

Акустические особенности шума:

Шум начинается одновременно со  тоном (там-тахх) (т.е. он является протодиастолическим), т.к. и регургитация, и закрытие аортальных створок начинаются в тот момент, когда давление в аорте превысит давление в левом желудочке. Данный шум принято называть протодиастолическим, независимо от того, какую часть диастолы он занимает (треть, половину или всю диастолу), чтобы подчеркнуть его связь со  тоном. Как вы помните,  тон при аортальной недостаточности ослаблен на аорте и в точке Боткина-Эрба.

Лучше шум выслушивается в вертикальном положении больного. В начальной стадии порока для выявления протодиастолического шума можно использовать специальные приемы (коленно-локтевое положение больного или положение сидя с наклоном вперед с обязательной задержкой дыхания на выдохе).

Интенсивность шума прямо связана с выраженностью порока, однако шум может ослабевать при тахикардии, тахисистолической форме мерцания предсердий, сердечной недостаточности, коллапсе, сгущении крови, в горизонтальном положении больного. Усиливается шум при анемии, брадикардии, физической нагрузке, на фоне гипертонического криза.

Графически шум убывающий, т.к. по мере падения давления в аорте и замедления кровотока регургитация уменьшается.

Аортальный стеноз

Стеноз устья аорты

Причиной формирования шума при этом пороке сердца является то, что во время систолы кровь из левого желудочка проходит в аорту через более узкое, чем в норме, аортальное отверстие. А так как скорость кровотока в систолу велика, то в наличии имеются оба фактора, необходимые для турбулентного тока крови, а, следовательно, образования шума.

Вспомним тоновую мелодию при аортальном стенозе: на верхушке выявляется ослабление тона, на аорте - ослабление  тона. Нередко  тон на аорте расщеплен/раздвоен (там-тра), что связано с запаздыванием его аортального компонента, т.к. вследствие увеличения сопротивления выбросу удлиняется период изгнания для левого желудочка. Иногда выслушивается расщепление/раздвоение  тона на аорте (трам-та), обусловленное усилением и запаздыванием его аортального сосудистого компонента, т.к. стенки аорты уплотнены.

По своей фазовой принадлежности шум при аортальном стенозе систолический (мезосистолический, т.к. возникает в фазу изгнания). Место образования - тотчас же за клапаном аорты. Как правило, по тембру шум грубый, скребущий, гудящий.

Эпицентр шума -  межреберье справа от грудины. Шум прекрасно проводится на рукоятку грудины, в яремную и правую надключичную ямки, на сонные, подключичные, а иногда и более мелкие артерии, по уплотненному в систолу миокарду левого желудочка - на верхушку сердца, в межлопаточную область. Хорошо выслушивается в точке Боткина-Эрба. В 20% случаев эпицентр шума находится на верхушке.

Акустические особенности шума:

Шум начинается через 0,03-0,04 сек после  тона (т.к.  тон возникает в конце фазы асинхронного напряжения желудочков, а выброс крови из желудочка происходит в фазу изгнания), на такое же расстояние шум не достигает  тона (выброс крови закончен, но до закрытия аортальных створок проходит 0,03-0,04 сек - фаза асинхронного расслабления желудочков, (снижение давления в желудочках, нарастание давления в сосудах)) (там-жж-та).

Конфигурация шума ромбовидная, причем, чем более выражен стеноз, тем выше пик ромба. При нарастании степени стеноза также отмечается смещение пика шума к концу систолы, ромб становится асимметричным.

Лучше этот шум выслушивается в положении больного лежа при задержке дыхания в конце выдоха. Интенсивность шума в первую очередь определяется степенью выраженности порока. Усиление шума наблюдается также при анемии, физической нагрузке, брадикардии, при поднятии рук над головой (последний феномен носит название признак Серотинина-Куковерова). Ослабление шума бывает при тахикардии, сердечной недостаточности, сгущении крови, коллапсе, на фоне гипертонического криза, а также при натуживании с закрытой голосовой щелью (проба Вальсальвы).

Функциональные шумы

Функциональные шумы - это шумы, возникающие при отсутствии анатомических изменений в клапанах сердца. Причины возникновения функциональных шумов:

· ускорение движения крови в систолу, (т.е. во время изгнания крови в аорту или ЛА). Ускорение движения крови в этих случаях обусловлено повышенной сократимостью (гиперкинезом) миокарда. Гиперкинез миокарда возникает при физической нагрузке, гипертиреозе, волнении и других ситуациях.

· изменение реологических свойств крови. Ускорение кровотока возникает при уменьшении вязкости крови. Вязкость крови определяется концентрацией белка в плазме и количеством форменных элементов крови (прежде всего эритроцитов). Следовательно, шум возникает при снижении концентрации белка в плазме крови, но в большей степени при уменьшении количества эритроцитов в крови (т.е. при анемии).

· снижение тонуса папиллярных мышц. Такие шумы получили название дистонические. Нарушение тонуса папиллярных мышц сказывается на функционировании атриовентрикулярных клапанов.

· непропорциональный рост сердца и магистральных сосудов. Такая причина функционального шума характерна для детей и подростков.

· аномальное расположение хорд. В некоторых случаях хорда располагается на пути выброса крови из желудочка, что является причиной т.н. «хордального» шума.

При выявлении шума в области сердца перед врачом встает принципиальный вопрос о природе шума. Аускультативно функциональные шумы имеют ряд отличий от органических. Наиболее надежные признаки:

· функциональные шумы всегда систолические;

· функциональные шумы могут исчезать или появляться в течение короткого промежутка времени;

· функциональные шумы зависят от положения тела;

· функциональные шумы, как правило, более тихие и короткие, чем органические;

· функциональные шумы не сопровождаются изменением громкости тонов;

· функциональные шумы обычно появляются в первой половине систолы;

· функциональные шумы локальны (т.е. не проводятся).

В некоторых случаях функциональные шумы могут быть интенсивными. Например, хордальный шум (хордальный писк) кроме достаточно большой громкости характеризуется своеобразным музыкальным оттенком (напоминает писк или свист).

Кроме аускультативных признаков для функциональных шумов характерно:

· отсутствие перкуторных признаков поражения сердца (границы сердца не расширены);

· отсутствие пальпаторных признаков патологии сердца (верхушечный толчок не изменен, дрожание грудной стенки отсутствует);

· отсутствие рентгенологических признаков поражения сердца;

· отсутствие изменений на ЭКГ;

· отсутствие изменений на ЭхоКГ (наиболее надежный способ отличить функциональный шум от органического).

Аускультация сердца для выявления функциональных шумов имеет свои особенности:

· наиболее часто шум выслушивается над ЛА и на верхушке;

· аускультация проводится в горизонтальном и вертикальном положении тела;

· часто используется проба с физической нагрузкой;

· в ряде случаев аускультация сердца проводится до и после введения некоторых лекарств (например, атропин, -блокаторы).

Исследование пульса

1.Определение:

Венный пульс - это периодическое набухание и спадение шейных вен (v. Jugularisext. Et int) синхронизированные с деятельностью сердца.

Колебания объема вен отражают колебания в правом предсердии давления (а в патологии - и в правом желудочке) - без ретроградного движения крови из предсердий в вены (межмышечные жомы у устий полых вен).

2. Методика исследования:

Осмотр шейных вен (давление в них низкое, поэтому шейная пульсация не прощупывается, кроме редких случаев значительного застоя в патологии).

Синхронизация венной пульсации (при осмотре) с артериальным пульсом, обычно на лучевой артерии (при пальпации) - при этом определяется форма венного пульса (нормальная или патологическая)

3. Отличия венной пульсации от артериальной

ВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ

1.Четче контурирована, расположены 1.Хуже контурирована, диффузная

поверхностно (артерии расположены глубже)

2.Не прощупывается (в патологии 2.Прощупывается

редко прощупывается).

3.Набухание более медленное 3.Наоборот

спадение быстрое

4.Лучше видна лежа 4.Не зависит от положения

5.При вдохе вены спадаются, 5.Наоборот

при выдохе (а так же при надавливании

на живот, печень) - набухают

6.Вену можно пережать легким 6.Артерию нельзя пережать

надавливанием карандашом: при этом таким давлением карандаша

центральный участок спадается, но продолжает

пульсировать, каудальный набухает

и не пульсирует.

1.Флебография - графическая регистрация венного пульса

Техника регистрации - воздушная передача + пьезокристаллический датчик - фотоэлектрический метод, бесконтактный элемент (предпочитают, т.к. не деформируется кривая венного пульса). (В последнее время считают, что лучше запись давления - выше ''а'', хуже выражен ''с'' и т.д.)

Происхождение зубцов венного пульса

a---Систола левого предсердия - набухание вен в связи с прекращением оттока крови

c---Передача пульса a. Carotis Некоторое 3хстворчатого клапана а полость правого предсердия в период напряжения

х---Систола правого желудочка - возобновление оттока крови из вен в связи со смещением вниз 3хстворчатого клапана и увеличение объема правого предсердия (примерно на 15-20 мм)

v---открытие трехстворчатого клапана

y---быстрое наполнение правого желудочка

В норме венный пульс: физиологический (предсердная форма), отрицательный.

Техника:

Сопоставление венной пульсации с пульсом на сонной артерии или лучевой (без записи флебограммы).

Недостаточность трехстворчатого клапана:

Редукция коллапса х из-за регургитации крови в правое предсердие - набухание вен синхронное с систолой правого желудочка (с пульсом на сонной артерии)

-патологический венный пульс, желудочковая форма, положительный венный пульс

Трикуспидальный стеноз:

-''а'' - гигантская: из-за стеноза правого A-V отверстия, правое предсердие гипертрофированно, давление в нем повышено (в норме 2-10 мм рт. ст.), отток крови из вен прекращается

-Пологое падение ''y'' - из-за стеноза правого A-V отверстия, наполнение правого желудочка медленное, отсюда увеличение угла ''у''

Такая же кривая венного пульса наблюдается при легочной гипертензии любого происхождения (в часности - ''гигантская волна'' ''а'' - гипертрофия правого желудочка - повышение конечного диастолического давления - гипертрофия правого предсердия). Однако нет полного падения ''у''!

Значение флебограммы в виде идентификации правожелудочковых элементов ФКГ: IV тон совпадает с волной ''а'', а щелчок открытия трикуспидального клапана - с вершиной ''v''

Начало формы

Конец формы

Сердечные шумы при аортальных пороках сердца. Диагностическое значение.

Аортальная недостаточность

По фазовой принадлежности шум диастолический. Место образования шума - левый желудочек.

Продолжительность шума зависит от степени регургитации.

Акустические особенности шума:

Аортальный стеноз

Стеноз устья аорты

Акустические особенности шума:

Дата: 2019-02-02, просмотров: 276.

12 3 4 5 Следующая ⇒