Хирургическая анатомия сосцевидной области. Треугольник Шипо. Трепанация сосцевидного отростка. Возможные осложнения, связанные с техникой выполнения операции
Стр 1 из 82Следующая ⇒
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Хирургическая анатомия сосцевидной области. Треугольник Шипо. Трепанация сосцевидного отростка. Возможные осложнения, связанные с техникой выполнения операции.

Границы соответствуют сосцевидной части височной кости. Слои:

1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2. ПЖК.

3. Поверхностная фасция.

4. Собственная фасция.

5. Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного отростка(грудино-ключично-сосцевиднаямышца).

6. Надкостница.

7. Кость.

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещеру, на передненижний — костный канал лицевого нерва, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.

В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, задняя ветвь большого ушного нерва, задняя ушная ветвь лицевого нерва. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые собирают лимфу от теменно - затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка проходит затылочная артерия. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая.Сосцевидный отросток у новорожденного слабо развит. Он становится заметным на 2-мгоду жизни и имеет вид небольшого выступа. Формирование отростка связано с функцией груди-но-ключично-сосцевидноймышцы. В раннем детском возрасте отросток имеет диплоэтическое строение.

Границы треугольника Шипо: Спереди-задний край наружнего слухового прохода; Сзади- сосцевидный гребень; Сверху-линия, продолжение скуловой дуги.

Трепанация сосцевидного отростка:

Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrummastoideum. Техника:

1) обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди

2) разрез мягких тканей до кости длиной 5-6см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на 1см;

3) отслойка распатором надкостницы от кости;

4) снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка;

5) удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя;

6) дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепанационного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить: вверху – содержимое средней черепной ямки; впереди – лицевой нерв; сзади – сигмовидный венозный синус.

Топографо-анатомические особенности покровов и венозной системы мозгового отдела головы. Клиническое значение. Локализация гематом. Особенности первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих ран головы.

Мозговой отдел головы: свод и основание.

Свод: Лобно-теменно-затылочная; височная; сосцевидного.

Лобно-теменно-затылочная область слои:

1. Кожа,

2. ПЖК,

3. Поверхностная фасция,

4. Сухожильный шлем,

5. Подапоневротическая клетчатка,

6. Надкостница,

7. Поднадкостничная клетчатка,

8. Наружняя пластинка кости,

9. Губчатое вещество-диплоэ, там артерии и вены.

10. Стекловидная пластинка.

Так как 3 слоя клетчатки-место для гнойно-воспалительных процессов.Абсцессы и гематомы: Подапоневротические-разлитой характер; ПЖК-ограниченное пространство; Поднадкостничные-в пределах кости, так как надкостница сращена с костью в области швов.1.Эпидуральные – кровь изливается между костями черепа и твердой оболочкой мозга. Благодаря септам (перегородкам) кровь четко локализуется в одном участке. 2.Субдуральные – кровь изливается под твердую мозговую оболочку. Интересно, что источниками эпидурального и субдурального кровоизлияний чаще является кровь из системы венозных синусов головного мозга. 3.Субарахноидальные – кровь локализуется под мягкой мозговой оболочкой. Именно субарахноидальные кровоизлияния имеют свойство распространяться по конвекситальной (выпуклой) поверхности полушарий. 4.В вещество головного мозга – очаги размозжения и ушибов, чаще бывают при травматическом воздействии. 5.Внутрижелудочковые – возникают, в основном, из-за разрывов аневризм мозговых артерий. Происходит распространение крови по внутримозговым «цистернам» с ликвором.

 Подапоневротическая клетчатка рыхло связывает ткани черепа мягкие ткани с костями черепа-может оторваться скальп. Скальп хорошо приживается-у черепа хорошее кровоснабжение. При ранениях сосуды не спадаются-есть фиброзные перемычки с окружающими тканями (небольшая рана дает обильное кровотечение). При операциях сосуды зашивают обкладывающими швами. Сосуды и нервы имеют радиальное расположение-разрезы тоже радиальные.

Венозная система этажами:

1. Вены мягких покровов- через выпускники-эмиссарии сообщаются с венами диплоэ и венозными синусами (инфекция и воспаление легко переходят).

2. Вены диплоэ;

3. Внутричерепные вены-синусы.

Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа:Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме сильным изменениям подвергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки.

1. Подготовка операционного поля;

2. Механическая очистка раны, удаляют все нежизнеспособные ткани;

3. Останавливают кровотечение, убирают сгустки крови;

4. По краям костного дефекта придают сглаженный вид;

5. Удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга.

6. Иссечение краев экономно — до кости на ширину 0,3 см, останавливая кровотечение прижатием пальцами, затем накладывая зажимы с последующим лигированием или коагулированием. Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки.

7. Удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия.

8. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и пульсирует-не рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговуюоболочку просвечивает субдуральная гематома-отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия.

9.  Рану твердой мозговой оболочки ушивают шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, через сухожильный и надкостницу тонким шелком, кожную рану-шелковыми узловыми швами.

10. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят дренаж.

3.Хирургическая анатомия головного мозга (полушария, стволовая часть, желудочки мозга). Возрастные особенности. Краниостеноз. Ликворная система головного мозга. Врожденная гидроцефалия. Топографо-анатомическое обоснование операции при гидроцефалии.

Головной мозг состоит из правого и левого полушарий и соединяющих волокон, образующих мозолистое тело и другие спайки. Мозолистое тело-располагаетсясвод в виде двух изогнутых тяжей, соединенных спайкой. Передняя часть- направленная вниз, образует столбы. Задняя-расходящаяся в стороны часть-ножки свода. Кпереди от стволов свода поперечный пучок волокон-передняя (белая) спайка.

Впереди свода в сагиттальной плоскости располагается прозрачная перегородка, из двух параллельных пластинок. Впереди и вверху эти пластинки соединяются с передней частью мозолистого тела. Между пластинками находится узкая щелевидная полость, содержащая небольшое количество жидкости. Каждая пластинка образует медиальную стенку переднего рога бокового желудочка.

Каждое полушарие большого мозга образовано серым и белым веществом. Периферическая часть полушария, покрытая бороздами и извилинами, образует плащ, покрытый тонкой пластинкой серого вещества-корой большого мозга.. Под корой находитсябелое вещество, в глубине имеются крупные скопления серого вещества-подкорковые ядра - базальные ядра. Полости полушарий- боковые желудочки.

В каждом полушарии три поверхности — верхнелатеральная (выпуклая), медиальная обращенная к соседнему полушарию, нижнюю к внутреннему основанию черепа. На поверхностях полушарий видны многочисленные углубления-борозды и возвышения между бороздами-извилины. У каждого полушария выделяют пять долей:лобную, теменную, затылочную, височную и островковую. Доли полушарий отделены друг от друга глубокими бороздами: Центральная борозда (Роландова) отделяет лобную долю от теменной; Латеральная борозда (Сильвиева) - височную от лобной и теменной; Теменно-затылочная борозда разделяет теменную и затылочную доли. В глубине латеральной борозды располагается островковая доля.Более мелкие борозды делят доли на извилины.

Верхнелатеральная поверхность полушария: В лобной доле впереди и параллельно центральной борозде-предцентральная борозда отделяетпредцентральную извилину. От предцентральной борозды горизонтально проходят вперед две борозды, разделяющие верхнюю, среднюю, нижнюю лобные извилины. В теменной доле постцентральная борозда отделяет постцентральную извилину. Горизонтальнаявнутритеменная борозда разделяетверхнюю инижнюю теменные дольки.В затылочной доле-Поперечнаязатылочная борозда. У височной доли две продольные- верхняя инижняя височные отделяют три височные извилины: верхнюю, среднюю, нижнюю. Островковая доля в глубине латеральной борозды отделена глубокойкруговой бороздой островка от соседних отделов полушария.

Медиальная поверхность полушария большого мозга:Поясную извилину, ее перешеек и парагиппокампальную извилину объединяют под названиемсводчатой извилины. В глубине борозды гиппокампа-зубчатая извилина.Вверху на медиальной поверхности затылочной доли- теменно-затылочная борозда, отделяющая теменную долю от затылочной доли. От заднего полюса полушария до перешейка сводчатой извилины проходитшпорная борозда. Между теменно-затылочной бороздой спереди и шпорной снизу располагаетсяклин, обращенный острым углом кпереди.

Нижняя поверхность полушария большого мозга: Наиболее сложный рельеф. На нижней поверхности лобной доли параллельно продольной щели-обонятельная борозда. Между продольной щелью и обонятельной бороздой-прямая извилина. Латеральнее от обонятельной борозды-глазничные извилины. На нижней поверхности височной доли-коллатеральная борозда отделяетмедиальную затылочно-височную извилину от парагиппокампальной.Затылочно-височная борозда отделяетлатеральную затылочно-височную извилину от одноименной медиальной извилины.

Ствол-продолговатый, средний мозг, мост. При переходе от см к продолговатому центральный канал расширяется в IV желудочек, ему на задней поверхности продолговатого мозга и моста соответствует ромбовидная ямка. На задней поверхности продолговатого мозга есть продолжающиеся из заднего канатика спинного мозга тонкий и клиновидный пучки-оканчиваются в собственных ядрах, по обе стороны ромбовидной ямки. На латеральную поверхность продолговатого мозга продолжается боковой канатик..В дорсальной части продолговатого мозга и моста находится ретикулярная формация. Здесь же заложены ядра черепных нервов 5-7 пара. Различают 3 группы ядер: двигательные, чувствительные и парасимпатические.

Желудочки головного мозга — полости в головном мозге, заполненные спинномозговой жидкостью.Боковые желудочки-наиболее крупные в желудочковой системе головного мозга. Они сообщаются с третьим желудочком посредством межжелудочковых отверстий. Располагаются ниже мозолистого тела, симметрично от срединной линии. В каждом боковом желудочке различают передний (лобный) рог, тело (центральную часть), задний (затылочный) и нижний (височный) рога.Третий желудочек мозга-находится между зрительными буграми, кольцевидная форма,в него прорастают зрительные бугры. В стенках желудочка-центральное серое мозговое вещество, в нем располагаются подкорковые вегетативные центры. Третий желудочек сообщается с мозговым водопроводом среднего мозга, с боковыми желудочками мозга через межжелудочковое отверстие. Четвёртый желудочек-между мозжечком и продолговатым мозгом. Свод-червячок и мозговые парусы, дно-продолговатый мозг и мост (ромбовидная ямка). Это остаток полости заднего мозгового.

Краниостеноз-патология, при которой нормальному развитию головного мозга препятствуют недостаточные размеры полости черепа, обусловленные нарушением роста костей черепа и преждевременным закрытием его швов. Возникает атрофия мозгового вещества и гидроцефалия.

В желудочках головного мозга синтезируется спинномозговая жидкость (ликвор), которая затем поступает в субарахноидальное пространство.Функции цереброспинальной жидкости: Механическая-защита мозга (амортизация); Трофическа; Транспортная.  Нарушение оттока ликвора из желудочков проявляется гидроцефалией.Гидроцефалия - расширение желудочковых систем мозга и субарахноидального пространства за счет избыточного количества ликвора. Развитие может быть связано как с увеличением продукции ликвора, так и с нарушением его обратного всасывания. Нарушения ликвородинамики могут являться следствием пороков развития центральной нервной системы, воспалительных процессов оболочек головного мозга, травм, опухолей.Различают следующие формы гидроцефалии: открытую (сообщающуюся) и закрытую (окклюзионную), наружную и внутреннюю; по течению - острую и хроническую, компенсированную и декомпенсированную. Открытая-расширение всех желудочковых систем мозга и отсутствием препятствия для тока ликвора. Окклюзионная-при нарушении ликворооттока внутри желудочковой системы. При наружной гидроцефалии жидкость скапливается в субарахноидальном пространстве, при внутренней - в желудочках мозга. Врожденная гидроцефалия в 99% случаев обусловлена нарушением оттока ликвора в субарахноидальное пространство. Лечение-только хирургическое.

Две основные группы хирургических вмешательств при гидроцефалии:

1) операции с дренированием (шунтированием) ликвора за пределы центральной нервной системы;

2) «внутреннее» шунтирование с установлением соустья между разобщенными сегментами ликворной системы.

1-все виды вмешательств, в которых используются клапанные шунтирующие системы (вентрикулоперитонеальные, вентрикулоатриальные, вентрикулоплевральные, вентрикулоуретральные и вентрикуловенозные, с анастомозом между желудочками и поперечным синусом).

2-Вентрикулоцистерностомия (или операция Торкильдсена) и эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка. В первом случае анастомоз между задним рогом бокового желудочка и большой затылочной цистерной путем имплантации силиконового катетера, проведенного под кожей на затылке. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка предполагает анастомоз между межножковой цистерной и III желудочком путем рассечения его «дна» в области серого бугра. Эти операции выполняют с целью создания соустья между разобщенными желудочками мозга и цистернами, когда имеется окклюзия в области водопровода мозга или в области IV желудочка. Имплантации «внутренних» стентов (например, в водопровод мозга), а также эндоскопическую пластику водопровода мозга и эндоскопическую фенестрацию межжелудочковой перегородки (у больных с атрезией отверстия Монро) или эндоскопическую фенестрацию кистозных ликворных мальформаций.

Хирургическая анатомия околоушно-жевательной области. Слои области. Околоушная слюнная железа. Проекция выводного протока слюнной железы. Топография сосудов и ветвей лицевого нерва, проходящих в околоушной области. Возможные осложнения при проведении оперативного лечения.

 

 

Проекционная линия основного сосудисто-нервного пучка шеи. Оперативные доступы в верхних и нижних отделах шеи. Показания и техника перевязки наружной сонной артерии. Коллатеральное кровообращение при перевязке общей сонной артерии.

Проекционная линия основного сосудисто-нервного пучка шеи

Среди глубоких образований шеи основным элементом является сосудисто-нервный пучок, в его состав входят: 1-общая сонная артерия, 2-внутренняя яремная вена, 3-блуждающий нерв.

Проекция на кожу определяется по линии, соединяющей середину расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка с грудинно-ключично-сосцевидным сочленением справа и с латеральным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы слева. Все применяемые в настоящее время оперативные доступы к различным органами шеи подразделяются на три группы: продольные, поперечные и комбинированные:

К продольным доступам относятся: Прямые разрезы 1. Верхний срединный разрез – для обнажения гортани и начальной части трахеи ; применяется при производстве верхней трахеотомии, коникотомии, ларингофиссуры, ларингэктомии. 2. Нижний срединный разрез – от перстневидного хряща до яремной вырезки ; применяется для нижней трахеотомии. Косые разрезы 1. Верхний косой разрез – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы вдоль верхней ее трети; применяется для перевязки наружной и общей сонных артерий и внутренней яремной вены, а также для шейной симпатэктомии. Разрез проводится в пределах trigonum caroticum. 2. Нижний косой разрез – проводится вдоль переднего края нижней половины грудино-ключично-сосковой мышцы в пределах trigonum omotracheale. Применяется для перевязки сонных сосудов в среднем отделе шеи, а также для шейной симпатэктомии.     3. Косой разрез по Цангу – ведется между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы для обнажения в пределах малой надключичной ямки, fossa supraclavicularis minor, общей сонной артерии. 4. Задний косой разрез – проводится по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы - применяется для проведения шейной симпатэктомии и для доступа к пищеводу слева. Поперечные разрезы Применяются на разной высоте шеи для обнажения тех или иных органов. 1. Поперечный разрез от угла нижней челюсти до средней линии шеи – применяется для боковой фаринготомии, pharyngotomia lateralis. 2. Поперечный разрез Еремича – проводится между внутренними краями грудино-ключично-сосковых мышц на уровне подъязычной кости ; применяется для обнажения глотки выше подъязычной кости (pharyngotomia suprahyoidea). 3. Поперечный разрез через eminentia eartilaginis thyreoideae; проводится также от одного внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы до другого; применяется для обнажения глотки ниже подъязычной кости, pharyngotomia subhyoidea. 4. Поперечный разрез для струмэктомии – проводится по наибольшей выпуклости опухоли в средних отделах шеи.       5. Поперечный разрез в надключичной области для обнажения и перевязки подключичной артерии и плечевого сплетения; проводится на поперечный палец выше и параллельно ключице.

Комбинированные разрезы 1. Z-образный разрез Дьяконова – проводится под краем нижней челюсти, затем по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы и далее параллельно ключице; применяется для обнажения глубоких органов шеи. 2. Разрез Венгловского – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, к нему добавляются два поперечных разреза, направленных кзади и пересекающих эту мышцу вверху и внизу. Доступ обширен и удобен для удаления лимфатических узлов и больших опухолей. 3. Разрез Кютнера – начинается от заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы на 2 см ниже сосцевидного отростка, идет вперед с пересечением m. sternocleidomastoideus и по переднему краю мышцы доводится до яремной вырезки. Применяется для экстирпации лимфатических узлов. При этом мышца откидывается кнаружи и обнажаются верхние отделы шеи. 4. Разрез Декарвена – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, затем заворачивается назад вдоль верхнего края ключицы. При этом доступе обнажаются нижние отделы шеи. 5. Разрез Дисянского – проводится также по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня подъязычной кости вверх до угла нижней челюсти, далее заворачивается дугообразно кзади, пересекает m. sternocleidomastoideus и опускается вниз по заднему краю этой мышцы. Применяется для обнажения органов верхних отделов шеи. 6. Разрез Крайля – Т-образный разрез – применяется при операции удаления всего комплекса поверхностных и глубоких лимфатических узлов шеи при злокачественных опухолях языка или губы в запущенных случаях с попутным иссечением грудино-ключично-сосковой мышцы (с целью удаления поверхностных лимфатических путей и лимфатических узлов) и внутренней яремной вены (с целью экстирпации яремного лимфатического протока вместе с глубокими шейными лимфатическими узлами). Разрез проводится под краем нижней челюсти, затем из середины этого разреза ведется дополнительно разрез вниз по направлению к середине ключицы. Разрез создает весьма обширный доступ к глубоким органам шеи.

Проводя сравнительную оценку оперативным доступам к органам шеи, надо отметить, что продольные разрезы мало травматичны, но оставляют грубые рубцы. Поперечные разрезы косметической стороны лучше, так как рубец скрывается в естественных складках кожи, но создают стесненное операционное поле. Из комбинированных способов обширный доступ к глубоким органам создает разрез Дьяконова. То же можно сказать о разрезе Венгловского. Разрез Кютнера удобен для обнажения верхних отделов шеи, разрез Декервена – для обнажения органов нижних отделов шеи. Разрез Венгловского особенно удобен при короткой шее больного. При доступе Лисянского следует остерегаться ранения n. accessorius (Willisii).

Показания — кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней. Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону.

Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма. Наружная яремная вена отодвигается в сторону. После рассечения влагалища обнажается передний край грудино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку влагалища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена выделяется и оттягивается кверху.

На уровне верхнего края щитовидного хряща находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия. Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щитовидной артерии. Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви. Перевязка внутренней сонной артерии производится крайне редко, обычно перевязывается общая сонная артерия.

Перевязка общей сонной артерии Выделение артерии должно производиться крайне осторожно, только тупым путем. Снаружи артерии лежит внутренняя яремная вена, а блуждающий нерв между ними. На поверхности артерии расположена нисходящая ветвь подъязычного нерва, ее надо сдвинуть в сторону. Осторожно следует отделить от артерии и блуждающий нерв. Артерия перевязывается обычным способом. Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопровождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей анемии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях.

Для того чтобы установить, происходит ли кровотечение из ветвей наружной сонной артерии или из ветвей внутренней, на наружную артерию накладывается провизорная лигатура и артерия стягивается этой лигатурой. Если кровотечение остановилось, то можно ограничиться перевязкой наружной сонной артерии; если кровотечение продолжается, то необходимо перевязывать общую сонную артерию.

Коллатеральный кровоток при перевязке общей сонной артерии окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется:

- через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;

- по ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол — нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны;

- через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии.

- через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и

Послойная топография

1. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит.

2. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями.

3. Поверхностная фасция практически отсутствует.

4. Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины: 1. передняя - большая и малая грудные мышцы;2. задняя - подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца; 3. медиальная - наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей; 4. латеральная - медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

1. рыхлая жировая клетчатка; 2. a. axillaris с ветвями; 3. v. axillaris с притоками; 4. Плечевое сплетение с отходящими от него нервами; 5. лимфатические узлы и сосуды.

Хирургическая анатомия лучезапястного сустава, синовиальных и фиброзных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев и кисти. Клетчаточные пространства ладони. Оперативные доступы при флегмоне ладони. «Запретные зоны».

Лучезапястный сустав образован запястнойсуставной поверхностью лучевой кости и дистальной поверхностью суставного диска, представляющимислегка вогнутую суставную поверхность, которая сочленяется с выпуклой проксимальной суставнойповерхностью костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной.

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь удерживателя сгибателей. Перекидываясь в виде мостика он превращает желоб борозду запястья, в канал зпястья, а раздваиваясь образует лучевой и локтевой канал запястья. В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, из локтевой борозды предплечья. В лучевом лежит сухожилие лучевого сгибателя кисти. В канале запястья находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий мышц сгибателей пальцев поверхностных и глубоких(охватывающет 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, расположенно вверху выступает на 1 — 2 см проксимальнее удерживателя сгибателей, внизу доходит до середины ладони. на стороне мизинца продолжается вдоль сухожилий сгибающих мышц и достигает вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца) и 2) для сухожилия длинного сгибателя большого пальца(расположенное латерально, длинный и узкий канал, заключает сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху выступает на 1—2 см проксимальнее удерживателя сгибателей, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг(II —IV пальцы на ладонной стороне имеют отдельные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке дистальных половин пястных костей, они их лишены) . Общее синовиальное влагалище сгибателей кисти охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия II —IV пальцев(поэтому локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца). Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой. Она прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем.

Подкожная клетчатка. На ладонной поверхности клетчатка кисти разделена фиброзными тяжами , которые идут от кожи до апоневроза или надкостницы . Это способствует распространению гнойников в глубину.. С повышением давления при воспалении сжимаются сосуды и нервы, что способствует возникновению резкой боли и омертвению мягких тканей. Собственная фасция ладони укрепляется сухожильными волокнами длинной ладонной мышцы , образуя ладонный апоневроз , в котором напротив межпальцевых промежутков образуются три комиссуральные отверстия , через которые проходят сосуды, нервы и могут распространяться гнойники .

 Клетчаточные пространства кисти. От ладонного апоневроза к ІІІ и V пястных костей отходят фасциальные пластинки,делящие ладонь на три клетчаточных пространства: 1.Пространство тенора 2.Пространство гипотенора 3.Срединное клетчаточное пространство разделяется: а)поверхностное серединное клетчаточное пространство ( между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей ) б) глубокое срединное клетчаточное пространство ( между сухожилиями сгибателей и фасциальной пластинкой , закрывающей межкостные мышцы ). На тыле кисти есть два клетчаточных пространства:Поверхностное и Глубокое.

Поверхностные и глубокие (подсухожильные) флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии, некротезированный апоневроз надо иссечь в пределах здоровых тканей.. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции надо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. Трубчатые дренажи проводят в поперечном направлении ладони через контрапертуры. При флегмонах срединного ладонного пространства, осложненных прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы, A. Kanavel рекомендует зигзагообразный разрез, позволяющий дренировать гнойные затеки в срединном ладонном пространстве и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья. Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. Полость после опорожнения дренируют тонкой трубкой. При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой ограничит функцию кисти, рекомендуется с для этого применять разрез длиной 3-4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. По Kanavel флегмону тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза на 2—3 см не доходит до дистальной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей I палец кисти, ликвидируют все гнойные затеки и карманы. В подапоневротической клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга. Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается как «запретная зона», или зона Канавела. Топографически она соответствует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца.

Хирургическая анатомия и особенности тазобедренного сустава, кровоснабжение, иннервация. Оперативные досту-пы к суставу. Способы пункции сустава. Понятие о дисплазии сустава, врожденном вывихе бедра, методы их хирургиче-ской коррекции.

Тазобедренный сустав (art. coxae) образован полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и головкой бедренной кости. По краю вертлужной впадины прикрепляется углубляющая ее волокнисто-хрящевая вертлужная губа, которая находится в полости сустава. Над вырезкой вертлужной впадины перекидывается поперечная связка вертлужной впадины(lig. transversum acetabuli). Полулунная поверхность покрыта гиалиновым хрящом и образует суставную поверхность вертлужной впадины, а также окружает ямку вертлужной впадины. Головка бедренной кости более чем на половину входит в вертлужную впадину. От ямки головки бедренной кости начинается связка головки бедра (lig. capitis femoris), направляющаяся к вертлужной вырезке, где она прикрепляется к поперечной связке вертлужной впадины.

На бедренной кости капсула прикрепляется по межвертельной линии спереди, а сзади – кнутри от межвертельного гребня, поэтому почти вся шейка оказывается в полости сустава. Суставная капсула состоит из внутренней синовиальной мембраны и внешней фиброзной. В толще фиброзной мембраны т/б сустава располагается толстая связка - круговая зона (zona orbicularis), охватывающая шейку бедренной кости в виде петли. Эта связка прикрепляется под нижней передней подвздошной остью. Подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemorale) начинается на нижней передней подвздошной ости и + к межвертельной линии. Это самая прочная связка. Лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) идет от верхней ветви лобковой кости к нижней части межвертельной линии. Седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale) находится на задней поверхности сустава - начинается на теле седалищной кости, идет кнаружи и почти горизонтально, заканчивается у вертельной ямки большого вертела.

Бедренный сустав по форме является чашеобразным. Вокруг фронтальной оси возможны сгибание и разгибание. Максимальное сгибание (около 120°) осуществляется при согнутой голени. При разогнутой голени объем сгибания (до 85°) снижен из-за натяжения задней группы мышц бедра. Разгибание в тазобедренном суставе осуществляется с небольшим размахом (до 13-15°) в связи с тормозящим действием подвздошно-бедренной связки. Вокруг сагиттальной оси осуществляются отведение и приведение конечности (до 80-90°). Общий объем вращательных движений (вокруг вертикальной оси) достигает 40-50°. В суставе возможно круговое движение.

 

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из артериальной сети, образованной ветвями глубокой артерии бедра, а именно медиальной и латеральными артериями огибающие бедренную кость и запирательной артерией, от которой отходит вертлужная ветвь которая направляется через связку головки бедренной кости

В кровоснабжении тазобедренного сустава участвуют и непостоянны ветви, которые отходят от первой прободающей артерии, a. perforantes, верхней и нижней ягодичных артерий, аа. gluteae superioret interior, и внутренней половой артерии, a. pudenta interna, и направляются к шейки бедренной кости и вертлужному углублению.

Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — глубокую вену бедра(v. profunda femoris), бедренную артерию(v. Femoralis), внутреннюю подвздошную артерию(v. iliaca interna )Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphoidi inguinales profundi Иннервация происходит от крестцово-копчикового сплетения.Капсуласуставаиннервируетсяиз nn. obturatorius, femoralis et ischiadicus. nn. gluteus superior et inferior.

Особенности у детей: т/б сустав у новорожденных имеет тонкую натянутую капсулу, спереди укрепленную короткой и прочной подвздошно-бедренной связкой, спереди и снизу – тонкой лобково-бедренной. Задневерхняя часть капсулы сустава не укреплена связками, а край вертлужной впадины сглажен. На первом году жизни подвздошно-бедренная связка удлиняется. По мере дальнейшего роста формируется седалищно-бедренная связка. Кровоснабжение головки бедра осуществляется преимущественно за счёт артерии связки головки бедра.

Оперативные доступы к т/б суставу. Артротомия. Показание: гнойный коксит, удаление инородных тел, имплантирование протезов, вывихи. Инструменты: скальпель (остроконечный, брюшистый), хирургические ножницы, пинцеты, крючки (пластинчатые, зубчатые), кровоостанавливающие зажимы (Бильрот), шовный материал, хирургические иглы, долота, распаторы.

Доступ Лангенбека — задний доступ к тазобедренному суставу. Обнажают большую ягодичную мышцу разрезом 12-14см от уровня верхней задней ости подвздошной кости к заднему краю большого вертела и затем ниже его на 4—5 см. Задняя поверхность тазобедренного сустава открывается после разведения средней ягодичной вперед и проксимально, грушевидной мышц, большой ягодичной и запирательной кзади.

Доступ Смит-Петерсена—Зейфарта (комбинированный)

Техника. Разрез кожи ведут по передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней ости подвздошной ,а затем поворачивают вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела. От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции, а от передней верхней ости — портняжную мышцу. Ниже доступ проходит в промежутке между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей. Разведя эти мышцы, обнажают переднюю нижнюю ость подвздошной кости и отсекают от неё прямую мышцу бедра, после чего становится видна капсула тазобедренного сустава.

Ниже разрез фасции проходит уже между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной мышцей. После разведения краёв фасции в ране появляется большой вертел с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами и задней группой мышц — грушевидной, близнецовыми, запирательной и квадратной бедра. Если необходимо широко вскрыть сустав, долотом отбивают большой вертел и отводят его вверх, тогда становится видна вся капсула сустава.

Осложнения: инфекционно-воспалительный процесс; повреждение сустава хирургическими инструментами; гемартроз; синовит; повреждение нервов; флеботромбоз;

Пункция т/б сустава

Показания: Откачивание экссудата, примесей крови и гноя из полости суставной сумки при острых воспалительных процессах. Введение различных ЛС, удалить кровь при гемартрозе;

Инструменты: шприц на 10-20 г, с иглой 5-6 см в длину и 1-2 мм в толщину.

Техника. Кожу в точке прокола сдвигают в сторону. Этим достигают искривления раневого канала, сделанного иглой. После извлечения иглы кожа возвращается на место. Такой прием препятствует проникновению инфекции в полость сустава с поверхности тела и вытеканию содержимого сустава.

Осуществляется спереди или сбоку. При первом способе точка прокола находится на середине линии, проводимой от верхнего края большого вертела к точке между средней и внутренней третью паховой связки. Иглу вводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см до тех пор, пока она не достигнет шейки бедренной кости. После иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигаясь вглубь, проникают в полость сустава. При втором способе иглу вводят снаружи, над верхушкой большого вертела, и продвигают во фронтальной плоскости. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

Осложнения: гематомы в зоне инъекции, повреждение суставного хряща, редкое, но тяжелое осложнение – гнойный коксит (септическое воспаление тазобедренного сустава).

Новые методы лечения: В ортопедических центрах Германии с успехом применяются методики лазерного лечения больных суставов. Благодаря различным механизмам влияния усиливается кровоснабжение сустава и улучшается его подвижность.

ДИСПЛАЗИЯ ТБСУСТ дисплазия – недоразвитие одного или обоих тазобедренных суставов. В зависимости от тяжести процесса дисплазия может проявляться предвывихом, подвывихом и вывихом сустава, различающихся по степени смещения головки бедренной кости. Крайним проявлением дисплазии тазобедренного сустава является врожденный вывих бедра.

ВЫВИХИ

Врожденный вывих встречается с частотой 5-9 на 1000 н/р. Многочисленные современные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия сустава. При врожденном вывихе бедра норм соотношения ТБС резко нарушены: головка бедр кости находится вне вертлужной впадины сначала на её уровне а с возрастом постепенно смещается вверх и назад. Сама вертлужная впадина недостаточной глубины, ее вертлужный край скошен. Головка бедра часто недоразвита суставная сумка, постепенно растягиваясь, принимает форму песочных часов, что создает значительные препятствия при вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смещения головки бедра вверх расслаблены, постепенно атрофируются.Ребенок с двусторонним вывихом ходит переваливаясь с ноги на ногу , при одностороннем вывихе, ктр встречается в 1,5-2 раза чаще –хромает. При осмотре-укорочение ноги,симптом Тренделенбурга-ассиметрия ягодичных складок при стоянии на больной ноге, исчезающая при нагрузке на здоровую ногу

Лечение: консервативное и оперативное. При консервативном лечении ребенку подбирается индивидуальная шина, позволяющая удерживать его ноги под прямым углом и отведенными в области тазобедренного сустава. Эта поза способствует их правильному развитию и формированию. При неэффективности консервативного лечения проводится операция. Суть операции — вправление головки бедренной кости и восстановление анатомического соответствия элементов тазобедренного сустава В настоящее время подавляющее большинство ортопедов используют комбинированное вмешательство, включающее открытое вправление, корригирующую остеотомию бедра и остеотомию таза, чаще всего по Солтеру . На сегодняшний день данная комбинация признана «классической триадой», методом выбора оперативного лечения врожденного вывиха бедра 

 Вскрывают суставную сумку в продольном направлении, головку бедренной кости вывихивают в рану, иссекают ткани и хрящевой козырек, которые мешают вправлению головки

Корригирующая остеотомия выполняется следующим образом: через небольшой разрез частично пересекается (остеотомиреутся) бедренная кость в нижней трети, исправляется деформация и зона остеотомии фиксируется в правильном положении современным фиксатором. Разрез зашивается косметически.

Операцию Солтера осуществляют следующим образом. По­сле рассечения кожи и подкожной клетчатки (доступ Уотсона — Джон­са) снаружи перикапсулярно рассека­ют надкостницу и далее изнутри и снаружи поднадкостнично выделяют наружную часть перешейка тазовой кости до седалищной вырезки, через которую проводят пилу Джигли и производят дугообразную остеотомию на 1—1,5 см выше капсулы сустава. Далее смещают дистальный фрагмент вместе со впадиной кнаружи, книзу и ротируют кпереди на головку бедренной кости,в этом положении между фрагментами тазовой кости помешают в виде распорки аутотранс­плантат, изъятый при остеотомии бед­ренной кости. Фиксацию осуществля­ют спицами Киршнера.

Хирургическая анатомия бедра. Фасциально-мышечные ложа, их содержимое. Проекционные линии сосудов и не-рвов на передней и задней поверхности бедра. Представить схему поперечного распила бедра в средней трети.

Границы: верхняя - спереди паховая связка, задняя ягодичная складка; нижняя - проходит на 4 см выше надколенника. Продольные линии, проведенные от мыщелков по оси бедра, делят его на переднюю и заднюю области.

В верхней трети передней области бедра выделяют бедренный треугольник (Скарпа), ограниченный: сверху - паховой связкой, снаружи -m. sartorius, снутри - m. adductor longus. В пределах бедренного треугольника расположена подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea), переходящая внизу в переднюю борозду бедра между передней и медиальной группами мышц и являющейся ориентиром для проекции бедренных сосудов.Характеристика слоев. Кожа передней области бедра иннервируется нервами поясничного сплетения (снаружи - n. cutaneus femoris lateralis, спереди - n. femoralis, снутри - n. obturatorius), задней области – нервами крестцово-копчикового сплетения - n.cutaneusfemoris posterior.

Поверхностная фасция и ее листки делят подкожную клетчатку на слои. В области бедренного треугольника более развит средний слой. В нем располагаются поверхностные ветви - a. femoralis, v. saphena magna, поверхностные лимфатические узлы, собирающие лимфу с передней брюшной стенки (ниже пупка), поясничной и ягодичной областей, промежности, гениталий, анального отдела прямой кишки. В задней области бедра более развит глубокий слой рыхлой клетчатки, которая способствует травматическому отрыву кожных покровов от подлежащих тканей.

Собственная фасция (fascia lata) образует влагалища для m. tensor fascia lata и m. sartorius. На боковой поверхности бедра она утолщена и образует подвздошно-берцовый тракт. В области бедренного треугольника фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки, образуя влагалища для бедренных сосудов.

От фасции к задней поверхности бедренной кости отходят три межмышечные перегородки, которые делят подфасциальное пространство на три футляра: переднее, медиальное и заднее фасциально-мышечные ложа Содержимым переднего костно-фасциального ложа являются мышцы - сгибатели бедра или разгибатели голени - и основной сосудисто-нервный пучок нижней конечности (a., v., n. femorales). Передняя группа мышц образована m. tensor f. Мае, m. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, состоящая из m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius. Содержимым медиального костно-фасциального ложа являются приводящие мышцы бедра: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Здесь под гребенчатой мышцей (m. pectiineus) располагается второй сосудисто-нервный (запирательный) пучок бедра, проникающий на бедро из полости малого таза через запирательное отверстие. Содержимым заднего костно-фасциального ложа являются мышцы-разгибатели бедра или сгибатели голени: полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцы бедра и седалищный нерв с сопровождающими сосудами. Седалищный нерв в верхней трети бедра располагается под собственной фасцией между двуглавой мышцей изнутри и нижним краем большой ягодичной мышцы снаружи, в средней и нижней трети нерв находится между двуглавой мышцей снаружи, полусухожильной и полуперепончатой мышцами изнутри.

 

Проекционные линии сосудов и нервов на передней и задней поверхности бедра: А.femoralis.

Проекция. Линия Кена – от середины паховой связки к бугорку медиального мыщелка бедра при умеренно согнутой и ротированной кнаружи ноге, соответствует передней борозде бедра.

V. Saphena magna.

Проекция. По линии, проведенной при выпрямленной ноге от медиального мыщелка бедренной кости к точке, лежащей на паховой связке на расстоянии 4-5 см кнаружи от лонного бугорка. Место впадения v. saphenus в бедренную вену располагается на 3-4 см книзу от паховой связки на проекционной линии.

N. ischiadicus. Проекция. Место выхода седалищного нерва из подгрушевидного отверстия проецируется в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной над большим вертелом, с вертикальной линией, проведенной по наружному краю седалищного бугра.

Проекция нерва на бедре проводится по линии, идущей от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром (при трудности пальпации седалищного бугра точка находится на середине ягодичной складки) к верхнему углу подколенной ямки.

Проекция бедренной артерии на переднюю поверхность бедра:

1 – symphysis pubica; 2 - проекциябедреннойартерии; 3 - condylus medialis ossis femoris; 4 – 1ig. inguinale: 5 - spina iliaca anterior superior

Проекцияседалищногонерваназаднююповерхностьбедра: 1 – trochanter major; 2 - проекцияседалищногонерва; 3 –fossa poplitea; 4 – tuber ischiadicum

Поперечный распил бедра в средней трети:

1 - портняжная мышца; 2 - большой кожный нерв ноги; 3 - бедренная артерия; 4 - большая подкожная вена ноги; 5 - бедренная вена; 6 - длинная приводящая мышца; 7 - нежная мышца; 8 - большая приводящая мышца; 9 - полуперепончатая мышца; 10 - полусухожильная мышца; 11 - седалищный нерв; 12 - длинная головка двуглавой мышцы бедра; 13 - короткая головка двуглавой мышцы бедра.

В верхнее отверстие канала выходят: n. saphenus, a. femoralis, v. femoralis; через переднее отверстие, расположенное в lamina vagtoadductoria, в промежуток между m. sartorius и m. gracilis выходят n. saphenus и a. geni descendens; через нижнее отверстие в подколенную ямку выходят a. et v. poplitea.

45. Хирургическая анатомия голени. Фасциально-мышечные ложа, их содержимое. Проекционные линии сосудов и не-рвов. Топография сосудисто-нервных образований в области верхней, средней и нижней трети голени. Значение в трав-матологии и ортопедии. Пути распространения флегмон. Оперативные доступы при флегмонах.

Границы:верхняя– горизонтальная плоскость, проведенная через середину бугристости большеберцовой кости;нижняя– горизонтальная плоскость, проведенная через основание лодыжек.

Голень разделяется на две области – переднюю и заднюю – двумя условными линиями: медиально – через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости; латерально – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости.

Собственная фасция к передним и задним краям малоберцовой кости отдает два отрога: переднюю и заднюю межмышечные перегородки. В результате кости голени и межкостная перегородка с одной стороны и межмышечные перегородки с другой стороны формируют 3 мышечных ложа: переднее, латеральное и заднее.

Переднее ложе с разгибателями и латеральное ложе с малоберцовыми мышцами относятся к передней поверхности голени, заднее ложе – к задней поверхности.

Топография передней поверхности голени (regio cruris anterior)

Границы:верхняя– линия, проведенная через середину бугристости большеберцовой кости;

нижняя– линия, проведенная через основания лодыжек.

Послойная топография: 1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2.Подкожная жировая клетчатка содержит большую подкожную вену ноги (v. saphena magna)в сопровождении подкожного нерва(n. saphenus), малую подкожную вену ноги(v. saphena parva), поверхностный малоберцовый нерв(n. saphenus superficialis).

3.Поверхностная фасция.

4.Собственная фасция (fascia cruris)вверху прочно срастается с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости, в нижнем отделе голени образует удерживатели сухожилий разгибателей, перекидывающиеся спереди от одной лодыжки к другой. Фасция отдает переднюю межмышечную перегородку, которая прикрепляется к передней поверхности малоберцовой кости и разделяет мышцы переднего и латерального фасциальных лож голени.

5.Мышцы представлены передней и латеральной группами.

В переднем ложе находятся: передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), длинный разгибатель пальцев(m. extensor digitorum longus), длинный разгибательIпальца(m. extensor hallucis longus).

В переднем ложе проходит основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени: передние большеберцовые сосуды (a., v. tibiales anterior)и глубокий малоберцовый нерв(n. peroneus profundus). Передняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной артерии) проникает в переднее ложе через верхнее отверстие голеноподколенного канала (в межкостной мембране). Глубокий малоберцовый нерв является ветвью общего малоберцового нерва, прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит из верхнего мышечно-малоберцового канала в ложе передней группы мышц.

Проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени проходит по линии, соединяющей вверху середину расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу – середину расстояния между лодыжками.

В латеральном ложе заключены длинная и короткая малоберцовые мышцы (mm. peroneus longus et brevis).

В ложе латеральных мышц из подколенной ямки проникает общий малоберцовый нерв. Он проходит между двумя головками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, непосредственно прилегая к кости. В этом месте нерв делится на 2 длинные ветви: поверхностный малоберцовый (n. peroneussuperficialis)и глубокий малоберцовый нервы(n. peroneus profundus).

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneussuperior), в котором проходит поверхностный малоберцовый нерв(n. peroneus superficialis).

Проекцияповерхностного малоберцового нерва: точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

 

Топография задней поверхности голени (region cruris posterior)

Границы:верхняя– линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости;

нижняя – линия, проведенная через основания лодыжек.

Задняя поверхность отделяется от передней двумя линиями: медиально – через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости; латерально – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости.

Послойная топография:

1.Кожа задней области голени тонкая, легко смещается.

2.В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы.

3.Поверхностная фасция.

4.Собственная фасция (fascia cruris). В средней трети голени в расщеплении собственной фасции(канал Пирогова)проходит малая подкожная вена ноги.

От фасции отделяется глубокая пластинка, которая разделяет мышцы)задней поверхности голени на 2 слоя: поверхностный и глубокий.

5.Поверхностный слой мышц: икроножная мышца (m.gastrocnemius), подошвенная мышца(m.plantaris), камбаловидная мышца(m.soleus). Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие – пяточное (ахиллово).

Глубокий слой мышц: задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior), длинный сгибатель пальцев(m. flexor digitorum longus), длинный сгибательIпальца(m.flexor hallucis longus).

Между поверхностным и глубоким слоями мышц в голеноподколенном канале проходит основной сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени: задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв.

Проекция:по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Топография и проекции сосудисто-нервных пучков голени

Сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени: передняя большеберцовая артерия, глубокий малоберцовый нерв.

Верхняя третьголени: сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем пальцев (латерально). Нерв лежит кнаружи от артерии.

Средняя и нижняя третиголени: сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем I пальца (латерально). В средней трети нерв пересекает артерию и в нижней трети лежит кнутри от артерии.

Проекция: по линии, проведенной от точки, лежащей на середине расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками.

Сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени: задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв.

Сосуды и нервы располагаются в голеноподколенном канале, нерв на всем протяжении канала лежит кнаружи от артерии.

Проекция: по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Малоберцовая артерияв верхней трети голени располагается в голеноподколенном канале кнаружи от большеберцового нерва, в средней и нижней третях сосуды располагаются в нижнем мышечно-малоберцовом канале.

Проекция:в средней и нижней трети голени по линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

Поверхностный малоберцовый нерв в верхней трети голени проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале (между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью), в средней трети располагается между длинной и короткой малоберцовыми мышцами, далее прободает собственную фасцию, выходит в подкожную жировую клетчатку и становится кожным нервом.

Проекция:точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

 

Направления гнойных затеков из подколенной ямки на голень и бедро по В. Ф. Войно-Ясенецкому, которые возможны при гнойной раневой инфекции: 1) вдоль седалищного нерва на бедро; 2) вдоль магистральных артерий в гунтеров (приводящий) канал; 3) из-под сухожилия двуглавой мышцы бедра на наружную поверхность коленного сустава и нижнюю треть бедра; 4) между mm. soleus и gastrocnemius; 5) через arcus tendineus m. solei.

 

 Под эту сухожильную дугу в глубокое фасциально-мышечное пространство уходит задняя большеберцовая артерия с одноименными венами и нервом. В. Ф. Войно-Ясенецкий образно называет этот путь распространения гноя и, следовательно, глубокие флегмоны задней поверхности голени «воротами смерти»; 6) между глубокой фасцией голени и m. soleus; 7) по ходу a. tibialis anterior; 8) под фасцией голени, которая является продолжением подколенной фасции. Этот затек довольно редкий и может принять вид обширной подфасциальной флегмоны голени.

 

 

Хирургическая анатомия коленного сустава. Сумки коленного сустава и их значение. Топографо-анатомическое обоснование способов пункции, артротомии и дренирования коленного сустава при травмах и заболеваниях.

Снаружи от капсулы коленного сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые из них сообщаются с суставом. Спереди расположена наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris. На передней поверхности надколенника встречаются сумки коленного сустава, число которых может доходить до трех: под кожей — b. subcutanea prepatellaris; глубже под фасцией — b. prepatellaris subfascia-lis; под апоневротическим растяжением m. quadriceps — b. subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка коленного сустава, b. infrapatellaris profunda. Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка коленного сустава, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20% случаев — с полостью межберцового сустава, соединяя их. Сзади и изнутри расположены две сумки коленного сустава, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (b. subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы. Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50% случаев. Синовиальные сумки коленного сустава имеют значение в распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит

Пункция коленного сустава:

показания: диагностическая ( определение характера содержимого) и лечебная ( удаление содержимого и введение асептических растворов и антибиотиков) цель.

Прокол верхнего заворота коленного сустава производят у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на 3-4 см. из этой точки можно осуществить пункцию самого сустава, для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра. также прокол можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной и внутренней стороны.

Артротомия коленного сустава:

Показания: С целью выполнения асептических операций внутри сустава, удаление инородных тел, дренирование сустава при эмпиемах и для первичной хирургической обработки поврежденного сустава.

техника операции при эмпиеме сустава: колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрез начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают вниз до уровня tuberisitas tibiae. Надколенник оттягивают кпереди, осушают полость и вставляют дренажи. Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуют к парапателлярной артротомии добавить котрапертуру по медиальному краю подкаленной ямки. Не рекомендуются делать конрапертуру по латеральному краю, т.к. можно повредить малоберцовый нерв.

Удаление менисков коленного сустава: операция показана при повреждении мениска или кисте мениска. При удалении внутреннего мениска чаще пользуются коротким косым разрезом книзу и медиально от надколенника. если вместе с удалением мениска предполагается ревизия сустава пользуются парапателлярным разрезом. техника: рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связку надколенника и фиброзную капсулу сустава. синовиальную оболочку приподнимают двумя пинцетами и между ними.

Наложение контрапертуры для дренирования сустава. Для вскрытия этого заворота В.Ф. Войно-Ясенецкий предложил специальные ориентирные линии. Ось малоберцовой кости продолжают кверху, при согнутом под прямым углом колене опускают на линию оси перпендикуляр от нижнего полюса надколенника. В точке пересечения этих линий остроконечным скальпелем, введенным на глубину 0,5—1 см, вскрывают recessusposterior lateralisи дренируют его полость трубкой. Дренирование сустава осуществляется тремя трубками. Передний отдел сустава дренируют трубкой, проведенной в поперечном направлении через полость сустава в его верхнем завороте. Задние отделы сустава дренируют через отдельные разрезы. Проведение дренажей из передних разрезов в задневнутренний и задненаружный завороты не обеспечивает хороших условий для дренирования, что, по мнению В.Ф. Войно-Ясенецкого, обусловлено тем, что дренажи проходят не через полость сустава, а через plicae alares synoviales. После введения дренажей ногу иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания, что предупреждает сдавление дренажных трубок и обеспечивает хороший отток гноя из заднего отдела сустава. Важным этапом артротомии А. В. Каплан считал иссечение синовиальной оболочки сустава. Двусторонняя паракондилярная артротомия по Корневу является надежным способом дренирования при эмпиеме коленного сустава. Показанием к виду широкой артротомии служат эмпиемы сустава с гнойными затеками, гнойные гониты после огнестрельных ранений сустава. Этот способ обеспечивает широкое вскрытие сустава с дренированием его передних и задних отделов (в отличие от парапателлярной артротомии, которая обеспечивает вскрытие передних отделов сустава, или способа Текстора, при котором раскрывается средний отдел сустава).

 

50. Топографо-анатомические предпосылки образования бедренных грыж. Хирургическая анатомия бедренной грыжи. Особенности техники грыжесечения при бедренной грыже. Возможные осложнения, связанные с топографией и техникой операции («Корона смерти»).

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны: мышечную и сосудистую. Мышечная лакуна расположена кнаружи. Через нее на бедро проходят подвздошно - поясничная мышца и бедренный нерв. Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счет подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена кнутри и ограничена спереди паховой связкой, сзади куперовской (лобковой), медиально-лакунарной и латерально-подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключен в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее слабым ее отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди — паховой связкой, сзади — куперовской связкой, латерально — влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюлле-ра — Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин — 1,2 см.

Бедренный доступ при операции бедренной грыжи.

Способ Бассини1)Кожный разрез проводят параллельно паховой связке и ниже ее на 2 см и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов; 2)Тщательный гемостаз; 3)Обнажение паховой связки и участка апоневроза наружной косой мышцы живота; 4)Обнаружение и выделение грыжевого мешка; 5)Вскрытие грыжевого мешка; 6)Вправление содержимого мешка в брюшную полость; 7)Прошивка и перевязка шейки грыжевого мешка; 8)Отсечение мешка дистальнее места перевязки;9)Тщательная очистка паховой, верхней лонной и лакунарной связки (убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала); 10)Ликвидация грыжевых ворот путём сшивания паховой и лонной связок; 11)Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Паховый доступ при операции бедренной грыжи.

Операция Lotheissen-Reich1)Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее её на 2 см от передневерхней подвздошной ости до симфиза; 2)Обнажение грыжевого мешка, отпрепаровывание его от окружающих тканей; 3)Апоневроз наружной косой мышцы живота отделяют кнаружи и кверху от наружного пахового кольца; 4)Семенной канатик вместе с его оболочками оттягивают в латеральном направлении; 5)Отпрепаровывание грыжевого мешка изнутри (со стороны брюшной полости); 6)Отведение грыжевого мешка через грыжевые ворота кверху в брюшную полость; 7)Вскрытие грыжевого мешка; 8)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 9)Прошивание шейки мешка; 10)Удаление дистальной части мешка; 11)Закрытие грыжевых ворот (со стороны пахового канала).

Операция Руджи-Парлавеччио1)Разрез производят как при паховой грыже; 2)Для облегчения манипуляций на грыжевом мешке перпендикулярно к первому добавляют второй разрез, идущий на бедро (Т-образный разрез); 3)Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. Cremaster; 4)Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху; 5)Грыжевое содержимое вправляют путём надавливания на грыжевое выпячивание; 6)Прошивают грыжевой мешок и отсекают его дистальную части; 7)Пластика грыжевых ворот (со стороны пахового канала); 8)Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Важное практическое значение имеют аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. Опасность представляет латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот. Однако иногда (в 10—20% случаев) запирательная артерия (a. obturatoria), которая обычно является ветвью a. hypogastrica, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилежать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением данной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию «corona mortis» («корона смерти»). В настоящее время внимательное и анатомичное оперирование позволяет предотвратить опасное кровотечение при необходимости пересечь эту артерию.

Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки (отделы, синтопия, скелетотопия). Варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков, их клиническое значение.

Голотопия: в надчревной и пупочной областях.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий.

Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интрапернтонеально в начальной мезопернтонеально в средней частях.

Скелетотопия - L1.

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка подже­лудочной железы, спереди антральная часть желудка.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются обший желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия - L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки

Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия - L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена н брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кншкн.

Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пе­ресечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована под­вешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скепетотопия - L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудоч­ной железы, сзади нижняя полая вена н брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки:Печеночно-двенадцатиперстная связка - между воротами печени н начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними н сзади - воротную вену.Двенадцатиперстно-почечная связка в виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Задняя и передняя нижние поджелудочно­двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одно­именных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток: Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.

Анатомические соотношения конечных отделов общего желчного и протока поджелудочной железы могут быть различными-по Робсону четырех типов.

Первый тип — оба протока впадают в двенадцатиперстную кишку сов­местно, образуя общую ампулу. При этом сфинктер Одди охватывает устья обоих протоков и полностью замыкает их при сокращении (55%).

Второй тип — оба протока соединяются вблизи двенадцатиперстной кишки. Общая ампула при этом отсутствует, а устья протоков сливают­ я в толще слизистой оболочки кишки, в фатеровом соске (33%).

Третий тип — общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии3-4мм (8,5%).

Четвертый тип — оба протока открываются в двенадцатиперстную кишку на более значительном расстоянии и каждый из протоков имеет свой собственный сфринктер (3,5%).

Различные варианты взаимоотношения желчного и панкреатического протоков и их связь с двенадцатиперстной кишкой имеют огромное значение для понимания механизмов развития патологических процессов в железе, желчных путях и двенадцатиперстной кишке. В одних случаях воспалительный процесс может переходить с желчных путей на паренхиму железы, в других — наоборот. Сфинктер Одди имеет мощную циркулярную мускулатуру вокруг общего желчного протока и продольные мышечные волокна в углу его и панкреатического протока. Вокруг ампулы соска также есть мускулатура, состоящая из циркулярных и продольных мышечных волокон. Нормально функционирующий сфинктер плотно замыкает устья обоих протоков, препятствуя рефлюксу. Нарушение функции сфинктера может способствовать развитию панкреатита.

Хирургическая анатомия пищевода. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Топографо-анатомическое взаимоотношение пищевода с блуждающими нервами в области шеи, средостения. Инородные тела пищевода. Топографо-анатомическое обоснование доступов к пищеводу в области шеи.

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации тра­хеи. при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия: Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи: по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором прохо­дит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты,ветви нижней щитовидной артерии. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, образуются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Иннервация: Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Операция включает в себя оперативный доступ к шейному отделу пищевода, затем на нем в зависимости от характера повреждения выполняют различные приемы: рассечение (эзофаготомия) и шов пищевода, наложение пищеводного свища (эзофагостомия), дренирование околопищеводного клетчаточного пространства.. Оперативное вмешательство удобнее производить на левой стороне шеи, так как шейный отдел пищевода отклоняется влево от срединной линии.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута вправо.

Техника операции. Хирург становится слева от больного. Разрез проводят вдоль внутреннего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Под мышцей перевязывают и пересекают наружную яремную вену и ветви передней яремной вены. Вскрывают переднюю стенку влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую отделяют от фасции и смещают кнаружи. Затем в продольном направлении рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции, при этом линия рассечения располагается кнутри от общей сонной артерии. Также пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Сосудисто-нервный пучок вместе с нижней культей мышцы осторожно отодвигают кна- ружи. Левая доля щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди нее (грудиноподъязычная и грудино-щитовидная), тупым крючком оттягивают в медиальном направлении. Между трахеей и сосудисто-нервным пучком тупо расслаивают мягкие ткани по направлению к шейным позвонкам.

Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Далее тупо разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи, обнажают клетчатку трахеопищеводной борозды, в которой проходит левый возвратный нерв. Стараясь его не повредить, с осторожностью клетчатку вместе с нервом и левой долей щитовидной железы отодвигают вверх и медиально. Между трахеей и позвоночником обнаруживается пищевод, который распознается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету.

На стенку пищевода, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают лигатуру-держалку, с ее помощью пищевод слегка подтягивают в рану. Заднюю стенку пищевода отслаивают от предпозвоночной фасции, переднюю - от трахеи. Под пищевод подводят резиновый катетер, за концы которого пищевод смещают в рану для выполнения на нем необходимых оперативных приемов. Перед удалением инородного тела в области его расположения на пищевод накладывают две лигатуры, не захватывая слизистую оболочку, его стенку рассекают между ними в продольном направлении послойно - вначале мышечный слой, затем слизистую оболочку.

По выходе из полости черепа ствол блуждающего нерва спускается вниз на шею позади сосудов в желобке, сначала между внутренней яремной веной ивнутренней монной артерий, а ниже — между той же веной иобщей сонной артерией, причем он лежит в одном влагалище с названными сосудами. Далее блуждающий нерв проникает через верхнюю апертуру грудной клетки в грудную полость, где правый его ствол располагается спереди a. subclavia, а левый — на передней стороне дуги аорты. Спускаясь вниз, оба блуждающих нерва обходят сзади на той и другой сторонах корень легкого и сопровождают пищевод, образуя сплетения на его стенках, причем левый нерв проходит по передней стороне, а правый — по задней. Вместе с пищеводом оба блуждающих нерва проникают через hiatus esophageus диафрагмы в брюшную полость, где образуют сплетения на стенках желудка. Стволы блуждающих нервов в утробном периоде располагаются симметрично по бокам пищевода. После поворота желудка слева направо левый vagus, перемещается вперед, а правый назад, вследствие чего на передней поверхности разветвляется левый vagus, а на задней — правый.

Инородные тела останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).Если в пищеводе имеются сужения, например рубцовые сужения после ожогов, то в разных отделах его на месте сужений могут застревать даже мелкие предметы (косточки вишни и др.).

Специальное исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение, часто оно локализуется на небной миндалине или корне языка. При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак, позволяющий высказываться положительно за наличие инородного тела в шейной части пищевода или во всяком случае о нанесенной им травме. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого.

При отсутствии этих изменений производится проба с глотком воды. В момент глотания часто можно заметить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденные движения головой и всем корпусом. Вода обычно быстро возвращается обратно.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко, при подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновы лучи, используют контрастные вещества.

При эзофагоскопии по поводу инородных тел не только у взрослых, но и у детей первых лет жизни следует пользоваться широкими трубками. Вмешательство проводится по общим правилам с соблюдением максимальной предосторожности. Особенно ответственный момент — это введение трубки эзофагоскопа в начальный отдел пищевода. Дойдя с трубкой эзофагоскопа до инородного тела, необходимо ориентироваться относительно величины, расположения и прочности вклинения его, а прежде чем захватить посторонний предмет щипцами, следует выделить его, втягивая в трубку эзофагоскопа, как бы одевая последнюю на инородное тело. Небольшое инородное тело может быть прикрыто складкой слизистой оболочки, поэтому необходимо осматривать пищевод. Если несколько попыток удаления инородного тела через эзофагоскоп остались тщетными и возникло значительное кровотечение, лучше прервать вмешательство и отложить его на небольшое время-это не смертельно. При обнаружении ссадин на слизистой оболочке пищевода после удаления инородного тела необходимо тушировать их 5-10% раствором азотнокислого серебра. Применяем антиспастические средства, новокаиновой блокады, инородное тело остается настолько прочно вклиненным.После удаления инородного тела, даже если все обошлось быстро и хорошо и посторонний предмет находился в пищеводе недолго, необходимо в первый день исключить прием всякой пищи через рот, а в последующие два-три дня рекомендовать только жидкую пищу. Больной на это время должен оставаться под наблюдением оперировавшего врача, нужно следить за температурой тела. Большую трудность представляет удаление инородного тела из стенозированного участка пищевода, особенно расположенного между двумя сужениями.

Операция по поводу удаления инородных тел: Медиастинотомия, которая в зависимости от высоты перфорации бывает чресшейной и вне- и внутриплевральной. Последние два вида медиастинотомии производятся общими хирургами; чресшейная же медиастинотомия, как и дренирование околопищеводной клетчатки и эзофаготомия в верхнем отделе, относится к компетенции отоларингологов. Операция производится под местной анестезией 0,5-1% раствором новокаина. Больной лежит на спине с повернутой в противоположную стороне операции головой. Под плечи подложен валик. Кожный разрез проводят от уровня подъязычной кости до ключицы по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Предпочтительно делать разрез слева. Грудино-ключично-сосковую мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают кнаружи, а гортанные мышцы смещают к середине. Глубокую шейную фасцию разрезают по зонду. Часто при этом появляется слюна или гной, а расширение гнойного канала приводит к месту перфорации в пищеводе. Иногда гноя нет, но ощущается неприятный запах. Нижнюю щитовидную артерию отодвигают или перерезают. В случае обнаружения перфорации, если при этом определяется плотно вклиненное инородное тело, края ее расширяют и извлекают инородное тело щипцами непосредственно или с помощью эзофагоскопа. После удаления инородного тела рану орошают раствором пенициллина и, если операция предпринята сразу же после того, как произошла перфорация, накладывают послойно швы, вставляя в углы ее марлевые выпускники, а при наличии гноя рану рыхло тампонируют. И в последнем случае нужно попытаться наложить швы на стенку пищевода. В послеоперационном периоде помимо местного назначается внутримышечное введение антибиотиков. Для лучшего оттока из незашитой раны ножной конец кровати рекомендуется приподнять.

Этапы грыжесечения при ущемленных и скользящих паховых грыжах. Способы пластики передней и задней стенки пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование методов грыжесечения у детей. Возможные осложнения, связанные с техникой.

Подготовительный этап – обезболивание: местная анестезия (чаще, “+”: простота, доступность, оптимальна у престарелых больных, “-”: трудно достижимая анестезия у тучных больных, ограниченность действия хирурга, психологический эффект присутствия больного на операции, затруднения при дифференцировке тканей из-за инфильтрации их анестетиком), общая (реже, “+”: нет инфильтрации тканей анестетиком, возможность выполнения сочетанных вмешательств; “-”: отсутствие контакта с больным, который важен для выявления небольших грыжевых мешков, не применима у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, необходимы большие материальные затраты и квалифицированный персонал). Возможна проводниковая анестезия (“+”: простота, универсальность, пролонгированная анестезия, нет инфильтрации тканей анестетиков в области операционного поля).

2. I этап – грыжесечение:

а)послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания: разрез кожи параллельно и выше паховой связки от границы наружной и средней третиlig.inguinaleдо лонного бугорка; рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, между двумя зажимами Бильрота пересекают поверхностные надчревные сосуды

б) рассечение грыжевых ворот: обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, вводят в паховый канал через наружное паховое кольцо желобоватый зонд и рассекают апоневроз параллельно паховой связке; края апоневроза разводят в сторону с помощью зажимов Бильрота

в)выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек: обнажают семенной канатик, находят в толще его оболочек стенку грыжевого мешка, фиксируют грыжевой мешок зажимами Бильрота и отделяют его от оболочек семенного канатика тупфером и ножницами (иногда используют гидропрепаровку – введение между грыжевым мешком и оболочками семенного канатика 0,25% р-р новокаина). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца).

г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого: под дупликатуру брюшины в области дна грыжевого мешка подводят ручку скальпеля или ножницы, если инструмент не просвечивается через дупликатуру (признак наличия внутренностей в грыжевом мешке), содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость тупфером, затем рассекают дно грыжевого мешка и проводят ревизию его содержимого; если содержимое грыжевого мешка не изменено, оно вправляется в брюшную полость с помощью тупфера

д)высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки: грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку грыжевого мешка под обязательным контролем зрения как можно проксимальнее перевязывают на две стороны нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан) для избежания соскальзывания лигатуры; затем грыжевой мешок отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки; при отсутствии кровотечения из культи излишек лигатуры отсекают на 0,2-0,3 см выше узла.

3. II этап: пластика грыжевых ворот– две больших группы пластики:

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала.

Способы укрепления передней стенки пахового канала:

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а лате- ральный– поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

· прочный рубец из однородных тканей;

· отсутствует тяга мышц на паховую связку.

Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми шва- ми подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают ме- диальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подши- вают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное коль- цо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разво- локнению;

недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

Способ Бассини

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней ко- сой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассечен- ной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широ- ких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Осложнения при паховых грыжесечениях.

1. Повреждение крупных сосудов (чаще бедренной вены, реже артерии) в основном в виде проколов при широком и глубоком захвате иглой паховой связки в «опасной зоне» над бедренными сосудами

2. Гематомы в области пахового канала и мошонки на почве недостаточного гемостаза, инфильтраты при травмировании тканей

3. Ранения сосудов семенного канатика, нервов, семявыносящего протока на почве грубого, небрежного обращения с тканями

4. Ранения мочевого пузыря

5. Нагноения как результат нарушения асептики и грубого обращения с тканями

6. Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиирующими болями в мошонку и яичко, иногда в бедро.

7. Тромбозы и последующие тромбофлебиты вен таза, бедра и голени.

Кишечные швы. Требования предъявляемые к кишечным швам. Особенности ушивания ран пищевода, желудка тонкой и толстой кишок. Виды кишечных анастомозов.

Виды кишечных швов

Кишечные швы подразделяются на ручные и механические.
Ручной кишечный шов может быть:
краевым, т. е. проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях;
«прикраевым», т. е. располагаться на некотором расстоянии от края раны;
комбинированным, сочетая в себе технику предыдущих вариантов.
Краевые швы могут быть однофутлярными и двухфутлярными.
К однофутлярным швам относятся:
серозно-мышечный шов с узлами на поверхности органа по Биру;
серозно-мышечный шов с узлами, направленными в сторону просвета органа, — шов Матешука.
К двухфутлярным швам относятся:
— серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову;
— сквозной шов Жели.
Сквозные швы в свою очередь могут выполняться как в виде кругового узлового, так и непрерывного шва.
Непрерывный сквозной шов может выполняться в виде следующих вариантов:
—обвивной шов;
—матрацный шов:
—обвивной шов с захлестом (Ревердена);
—вворачивающий шов Шмидена.
«Прикраевые» швы
двухстежковый серо-серозный (серозно-мышечный) узловой шов Ламбера;
— непрерывный объемный серозно-мышечный шов;
плоскостные серозно-мышечные швы: кисетный, полукисетный, П-образный, Z-образный.
Комбинированные швы
как следует из названия, включают в свой состав различные сочетания элементов краевого и «при-краевого» швов:
— шов Черни: краевой серозно-мышечный + «прикраевой» серозно-мышечный;
— шов И. Д. Кирпатовского: краевой шов за подслизистую + краевой серозно-мышечный;
— шов Альберта: краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» шов Ламбера;
— шов Тупе: краевой сквозной шов с узлами, обращенными в просвет кишки, + «прикраевой» шов Ламбера.
Кишечные швы подразделяются на две группы в зависимости от положения краев раны:
— инвертированные — занимают ведущее положение в технике наложения кишечного шва.
— эвертированные — мало разработаны и используются редко.
При этом после затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные поверхности.
Особенностью эвертированных швов является соприкосновение поверхности слизистой.

































Рис. 66. Серо-серозный двухстежковый шов Ламбера.


2. Краевые серозно-мышечные швы (однорядные и двухрядные)

А. Серозно-мышечный однорядный шов с узлами, обращенными в сторону слизистой оболочки (по В. П. Матешуку, 1945) (рис. 67),


Рис. 67. Краевой серозно-мышечный шов Матешука.


Б. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира с узлами на поверхности серозной оболочки (рис. 68).


Рис. 68. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира.

 

В. двухрядный комбинированный узловой шов Черни [V. Czerny, 1880], который состоит из двух рядов серозно-мышечных швов (рис. 69).

Рис. 69. Двухрядный комбинированный серозно-мышечный узловой шов Черни.


3. Серозно-мышечно-подслизистые краевые швы (одно- и двухрядные)
При наложении этих швов вместе с серозной и мышечной оболочками захватывают подслизистый слой.



Рис. 70. Кишечный шов Пирогова.

 

Рис. 71. Кишечный шов Кирпатовского

4. Комбинированные двухрядные швы

Комбинированный двухрядный шов Альберта (Е. Albert) (инвертированный краевой через все слои + прикраевой серозно-мышечный шов (рис. 72)

Рис. 72. Кишечный шов Альберта.

 

Комбинированный двухрядный шов по способу Тупе (сквозной краевой шов через все оболочки с узлами, обращенными в просвет органа, + прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 73).

Рис. 73. Шов Тупе.


Комбинированный двухрядный шов Шмидена (краевой сквозной непрерывный вворачивающий + непрерывный прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 74)


Рис. 74. Шов Шмидена


5. Трехрядные швы

Трехрядный шов имеет варианты:
1. Первый ряд — краевой шов через все слои; второй ряд — серозно-мышечный шов; третий ряд — также серозно-мышечный шов.
2. Первый ряд накладывают кетгутом на края слизистой оболочки, последующие два ряда серозно-мышечных швов накладывают шелком.




Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка, клиническое значение. Возрастные особенности илеоцекального отдела. Анатомическое обоснование оперативных доступов к червеобразному отростку у взрослых и детей.

Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм. Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью. Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни). Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания Варианты расположения червеобразного отростка:

1. Нисходящее – 40-50%.

2. Латеральное – 25 %.

3. Медиальное – 17-20%.

4. Восходящее – 13 %.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;

 2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;

 3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);

4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-ально. В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus. Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците. Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки. Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппендикса. Очевидным представляется распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка. При медиальном положении червеобразного отростка гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остается в пределах нижнего этажа. В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по правой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы. Этому способствует положение больного лежа, в результате чего поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижерасположенное место. Определенную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишечная перистальтика. Забрюшинное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений (параколитов и забрюшинных поддиафраг-мальных абсцессов). Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда становится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка. При отыскании отростка при аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами. В случаях ретроцекального и ретроперитонеального положения отростка надсекают париетальный листок брюшины у наружной стенки слепой кишки, что позволяет вывернуть кишку и у ее задней стенки найти отросток.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы (отделы, синтопия, скелетотопия). Кровоснабжение, венозный отток, лимфатические узлы. Топографо-анатомическое обоснование доступов к поджелудочной железе. Схема хода корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Поджелудочная железа — орган экзокринной и эндокринной секреции с множественными функциями, не все из которых полностью изучены. Этот орган расположен глубоко в брюшной полости, прилегая к верхней части задней стенки живота. Железа простирается от внутреннего края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки, идет несколько вверх и влево. Средняя масса поджелудочной железы составляет 80 г, а длина варьирует между 14 и 22 см. Ее средняя высота на уровне головки равна 7 см, а толщина на этом уровне составляет 20—25 мм. Эндокринная секреция обусловлена островками Langerhans. число которых приближается к одному миллиону. Общая масса островков около 1 г. Поджелудочная железа — это неподвижный орган, только ее хвост может совершать незначительные движения в краниокаудальном направлении. Поджелудочную железу обычно условно разделяют на четыре части: 1 — головку, 2 — перешеек, 3 — тело, 4 — хвост. Некоторые анатомы разделяют поджелудочную железу на пять сегментов, добавляя крючковидный отросток, являющийся, на самом деле, частью головки поджелудочной железы, несмотря на наличие некоторых особенностей, которые будут описаны ниже. С точки зрения хирургической анатомии (по концепции, предложенной Couinaud), поджелудочная железа — это продолговатый орган, расположенный поперечно, в котором различают две половины: правую и левую (right pancreas и left pancreas), при мобилизации которых используют разные хирургические доступы. Правая и левая половины поджелудочной железы соединяются между собой отделом, соответствующим воротам поджелудочной железы, через который в железу входят крупные артерии, расходящиеся затем вправо и влево. То же самое происходит и с нервными элементами, которые входят в поджелудочную железу, формируя нервные сплетения.

Положение, проекция и скелетотопия. Поджелудочная железа располагается в надчревной области и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне I и II поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне X—XI ребер.

Скелетотопия поджелудочной железы.

Поджелудочная железа, как правило, занимает косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, уходя в левое подреберье, несколько приподнимается кверху.

Синтопия. Передняя поверхность железы покрыта брюшиной и соприкасается с задней стенкой желудка, от которого она отделена узкой щелью — полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке, органам и крупным сосудистым стволам, расположенным в ней

Кровоснабжение: Поджелудочная железа не имеет собственных крупных артериальных сосудов. Она кровоснабжается многочисленными ветвями от печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий. Кровь оттекает по венам в систему воротной вены. Иннервация поджелудочной железы осуществляется парасимпатической и симпатической нервной системой, обеспечивая непосредственное участие нервных влияний на функции этого органа.

Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы.

Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко.

Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее. После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями:

• между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;

• через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка;

• через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов. Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными сосудами. Сохраняется поджелудочная железа. После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы. Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из забрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассечения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, которая остается фиксированной только в области головки и хвоста. Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укладывают на переднюю поверхность железы. Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и нижней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева. Брюшная стенка послойно ушивается.

Топография внепеченочных желчных путей. Варианты впадения общего желчного протока и протоков поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку их клиническое значение. Пороки развития.

К внепеченочным желчным путям относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток.

Первая часть протока проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее подвержены травматизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной железы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Четвертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее сосочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного протока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя печеночно-поджелудочную ампулу, в окружности которой формируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).

Желчные протоки иннервируются ветвями печеночного нервного сплетения.

Кровоснабжение осуществляется от собственной печеночной артерии, Отток крови происходит в воротную вену. Лимфатический отток направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль воротной вены, которые тесно связаны с лимфатическими путями желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Желчь в Ж. п. перемещается в результате секреторного давления печени, моторной функции желчного пузыря, сфинктеров и тонуса стенок Ж. п.

Пороки развития желчных протоков. Из наиболее распространенных и тяжелых пороков развития желчных путей встречается их атрезия. Она встречается у одного из 20—30 тыс. новорожденных и в 70—80 % случаев становится причиной желтухи еще в течение первого года жизни. Кроме атрезии могут образоваться кистоподобныерасширения. Патологическая анатомия. В основе заболевания лежит частичное или полное недоразвитие внутри- и внепеченочных желчных путей. Эти пороки либо не выявляются, либо бывают в виде тонкой фиброзной тяжи. Встречается: 1) частичная или неполная атрезия (гипоплазия) ЖП и внепеченочных желчных путей; 2) полная атрезия внепеченочных протоков и частичная атрезия внутрипеченочных желчных протоков; 3) полная атрезия всех желчных путей. При нелечении атрезии желчных путей, как правило, развивается билиарный ЦП и ПГ, которые и становятся причиной смерти больных.

Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка, клиническое значение. Возрастные особенности илеоцекального отдела. Анатомическое обоснование оперативных доступов к червеобразному отростку у взрослых и детей.

Локализация отростка в брюшной полости зависит от положения купола слепой кишки. Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности.

Выделяют следующие положения отростка:

· медиальное (над или под подвздошной киш­кой) — 7—9%;

· промонториальное (у мыса крестца) — 4—8%,

· тазовое (в малом тазу, соседст­вуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками) — 15 - 20%.

Нередко его находят лежащим вдоль подвздошных сосудов — 2—4% или между наружной стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной бокового канала - 3 - 5%,  чаще — позади слепой кишки (ретроцекально) — 12—15%.

Ретроцекальное положение в свою очередь подразделяют на:

- интраперитонеальное (9—10%),

- ретроперитонеальное (3—5%)

- интрамуральное (в стенке слепой кишки) — 0,1%.

 При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно, достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря — 0,4-2,0%.

При колоптозе слепая кишка вместе с червеобразным отростком находится в малом тазу. Вследствие порока развития (мальротация, незавершенный поворот кишечника) слепая кишка и отросток может располагаться впереди желудка под печенью, а при обратном расположении внутренних органов — в левой подвздошной ямке (0,1% наблюдений).

· Левостороннее положение может быть обусловлено и мобильной слепой кишкой, имеющей длинную брыжейку.

Червеобразный отросток имеет форму цилиндра диаметром 6-8 мм. Его длина варьирует от 1 до 30-40 см (в среднем 5-10 см).

Описаны аномалии аппендикса: удвоение (полное и частичное) и утроение, причем полное удвоение отростка может сопровождаться еще и удвоением слепой кишки, а утроение связано, как правило, с множественными аномалиями развития других органов и систем.

Чаще всего отросток со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположение) и имеет брыжейку, в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения). Редко брыжейка отсутствует, и тогда сосуды и нервы проходят под висцеральной брюшиной.

У женщин от основания отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (lig. appendicoovaricum, связка Кладо), в которой прохо­дят лимфатические и кровеносные со­суды. Это создает анатомические усло­вия для распространения инфекции с больного органа на здоровый.

У детей раннего возраста ввиду высокого расположения слепой кишки косой разрез делают несколько выше, чем обычно. Если основание червеобразного отростка не изменено и если нет перитонита, производят аппендэктомию лигатурным способом. У детей раннего возраста шелковую лигатуру на основание отростка накладывают без предварительного его пережимания. Лигатурный способ у детей имеет ряд преимуществ: ускоряется время операции, уменьшается опасность перфорации тонкой стенки слепой кишки при наложении кисетного шва, исключается возможность деформации баугиниевой заслонки. В тех случаях, когда основание отростка изменено воспалительным процессом или имеется перитонит, необходимо погружение культи отростка кисетным швом. Если в червеобразном отростке не найдено деструктивных изменений, некоторые авторы после перевязки брыжеечки и отсечения ее как можно ближе к отростку инвагинируют весь червеобразный отросток в просвет слепой кишки. Для этого накладывают предварительно кисетный шов вокруг основания отростка, а затем пуговчатым зондом осторожно инвагинируют его. Кисетный шов затягивают. Такая методика позволяет не вскрывать полость отростка. В дальнейшем червеобразный отросток, лишенный нервов и сосудов, отторгается в просвет кишки на 6—10-й день.

Хирургическая анатомия тонкого кишечника и ее брыжейки (отделы, синтопия, скелетотопия). Особенности кровоснабжения и лимфооттока. Способы формирования илеостом. Возможные осложнения при формировании илеостом.

Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, противоположный — свободным. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурационная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном отделе тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.

Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки:

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем он постепенно уменьшается в дистальном направлении.

2. Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий.

3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.

4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами.

5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales).

Голотопия:мезогастральная и гипогастральная области.

Покрытие брюшиной:со всех сторон.Между листкамибрюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экс-траорганные лимфатические сосуды.

Скелетотопия:корень брыжейки тонкой кишки начинает-ся от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово-подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.

Синтопия:спереди–большой сальник,справа–восходя-щая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная обо-дочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.

Приблизительно в 1,5-2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противопо-ложном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Мек-келя ( остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.

Кровоснабжениеосуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10-16 то-щекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагаю-щихся в брыжейке тонкой кишки.

Особенности кровоснабжения:

· аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

· сегментарный тип – т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально распо-ложенными артериальными дугами), вступающими в стен-ку тонкой кишки; на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.

Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены , образую-щие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она располагается правее одноименной артерии и направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.

Лимфооттокосуществляется в лимфоузлы,расположен-ные в брыжейке в 3-4 ряда . Центральными регионарными лим-фоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной проток.

Иннервациятонкой кишки обеспечивается нервнымипроводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплете-ния.

Илеостома-выведение терминального отрезка или петли тонкой кишки в рану передней брюшной стенки. По Бруку: После резекции ободочной кишки в правой подвздошной области у края прямой мышцы живота разрезом 2,5см иссекают кожу с пжк. Крестообразно режем апоневроз. Тупым путем отслаиваем волокна внутренней косой мышцы живота. Брызжейку мобилизируют на расстоянии достаточным для выведения в рану, фиксируем кишку к коже. Париетальную брюшину фиксируем серозно-мукозными кетгутовыми швами к подвздошной кишки, из которой формируется илеостома. Свободный край выведенной кишки разбортовывают и края кишки подвязывают к коже. Илеостома имеет вид хоботка.

 

Хирургическая анатомия поджелудочной железы (отделы, синтопия, скелетотопия). Оперативные доступы к поджелудочной железе при травмах и острых воспалениях поджелудочной железы. Абдоминизация поджелудочной железы.

Поджелудочная железа — орган экзокринной и эндокринной секреции с множественными функциями, не все из которых полностью изучены. Этот орган расположен глубоко в брюшной полости, прилегая к верхней части задней стенки живота. Железа простирается от внутреннего края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки, идет несколько вверх и влево. Средняя масса поджелудочной железы составляет 80 г, а длина варьирует между 14 и 22 см. Ее средняя высота на уровне головки равна 7 см, а толщина на этом уровне составляет 20—25 мм. Эндокринная секреция обусловлена островками Langerhans. число которых приближается к одному миллиону. Общая масса островков около 1 г. Поджелудочная железа — это неподвижный орган, только ее хвост может совершать незначительные движения в краниокаудальном направлении. Поджелудочную железу обычно условно разделяют на четыре части: 1 — головку, 2 — перешеек, 3 — тело, 4 — хвост. Некоторые анатомы разделяют поджелудочную железу на пять сегментов, добавляя крючковидный отросток, являющийся, на самом деле, частью головки поджелудочной железы, несмотря на наличие некоторых особенностей, которые будут описаны ниже. С точки зрения хирургической анатомии (по концепции, предложенной Couinaud), поджелудочная железа — это продолговатый орган, расположенный поперечно, в котором различают две половины: правую и левую (right pancreas и left pancreas), при мобилизации которых используют разные хирургические доступы. Правая и левая половины поджелудочной железы соединяются между собой отделом, соответствующим воротам поджелудочной железы, через который в железу входят крупные артерии, расходящиеся затем вправо и влево. То же самое происходит и с нервными элементами, которые входят в поджелудочную железу, формируя нервные сплетения.

Положение, проекция и скелетотопия. Поджелудочная железа располагается в надчревной области и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне I и II поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне X—XI ребер.

Скелетотопия поджелудочной железы.

Поджелудочная железа, как правило, занимает косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, уходя в левое подреберье, несколько приподнимается кверху.

Синтопия. Передняя поверхность железы покрыта брюшиной и соприкасается с задней стенкой желудка, от которого она отделена узкой щелью — полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке, органам и крупным сосудистым стволам, расположенным в ней

Кровоснабжение

Поджелудочная железа не имеет собственных крупных артериальных сосудов. Она кровоснабжается многочисленными ветвями от печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий. Кровь оттекает по венам в систему воротной вены. Иннервация поджелудочной железы осуществляется парасимпатической и симпатической нервной системой, обеспечивая непосредственное участие нервных влияний на функции этого органа.

Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы.

Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили распространения, так как они слишком сложные и травматичные.

Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее. После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями:

· между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;

· через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка;

· через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов. Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными сосудами. Сохраняется поджелудочная железа.После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы.Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из забрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассечения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, которая остается фиксированной только в области головки и хвоста.Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укладывают на переднюю поверхность железы.Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и нижней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева. Брюшная стенка послойно ушивается.

II.По морфологии

1.Губовидные

2.Трубчатые

III.По степени сформированности:

1. Несформировавшиеся свищи:

-свищна свободной петле, открывающийся в гнойную рану

-свищ, открывающийся в гнойную полость

-свищ, открывающийся в гранулирующую рану

-свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей

Сформировавшиеся свищи.

III.По функции

-Полные свищи

-Неполные свищи

Хирургическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка (синтопия, скелетотопия). Варианты расположения. Виды аппендэктомии. Особенности оперативного доступа и операции у детей.

Слепая кишка. Голотопия: правая подвздошная ямка.

Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник,подвздошно-поясничнаямышца.

Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Варианты положения периферической части отростка

· нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);

· медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

· латеральное – в правом боковом канале;

· восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

· ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.

Взависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка:

· точка Мак-Бурнея– граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;

· точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.

 

а)по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spinailiacaanteriorsuperiorдо пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

б) параректальная лапаротомия по Ленандеру:

1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию)

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию

3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри

4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.

в) поперечная лапаротомия по Винкельману:проводится поперечно на уровне биспинальной линии:

1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции

2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота

3. Прямые мышцы живота отводим кнутри

4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота

5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер. Поперечно-ободочнаякишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина1,5-2см.

У детей раннего возраста ввиду высокого расположения слепой кишки косой разрез делают несколько выше, чем обычно. Если основание червеобразного отростка не изменено и если нет перитонита, производят аппендэктомию лигатурным способом. У детей раннего возраста шелковую лигатуру на основание отростка накладывают без предварительного его пережимания. Лигатурный способ у детей имеет ряд преимуществ: ускоряется время операции, уменьшается опасность перфорации тонкой стенки слепой кишки при наложении кисетного шва, исключается возможность деформации баугиниевой заслонки. В тех случаях, когда основание отростка изменено воспалительным процессом или имеется перитонит, необходимо погружение культи отростка кисетным швом. Если в червеобразном отростке не найдено деструктивных изменений, некоторые авторы после перевязки брыжеечки и отсечения ее как можно ближе к отростку инвагинируют весь червеобразный отросток в просвет слепой кишки. Для этого накладывают предварительно кисетный шов вокруг основания отростка, а затем пуговчатым зондом осторожно инвагинируют его. Кисетный шов затягивают. Такая методика позволяет не вскрывать полость отростка. В дальнейшем червеобразный отросток, лишенный нервов и сосудов, отторгается в просвет кишки на 6—10-й день.

Хирургическая анатомия почек и мочеточников (синтопия, скелетотопия). Особенности кровоснабжения почек. Ворота почки. Доступы и способы ушивания почек при травматических повреждениях. Пороки развития.

Почки- расположены в забрюшинном пространстве, в поясничной области. Скелетотопия:правая почка лежит ниже левой,XIIребро пересекает пр.почку на гран.1\3 и 2\3, левую почку-приблезительно посередине. Пр.почка распол.на протяж.T12-L3, левая-на протяж.-Th11-L2.Синтопия:к верх.полюсу левой почки прилеж.надпоч.,её передняя поверхность соприкасается с желудком,поджел.жел.,левым изгибом обод.кишки и начальной частью нисх.обод.кишки,ниже-с петлями тощей кишки,к лат.краю прилеж.селезёнка. к верх.полюсу пр.почки прилеж.надпочник, перед.пов-ть соприкас.с печенью,прав.изгибом обод.кишки, вдоль медиального края-нисх.часть с 12пк.

Почечные артерии отходят от брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I–II поясничных позвонков и идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят вверх верхние надпочечниковые, а вниз – мочеточниковые артерии. У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. В области лоханки артерии лежат спереди. Иногда задняя ветвь проходит позади лоханки, что чрезвычайно опасно при пиелолитотомии.

Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить пять самостоятельных зон кровоснабжения-пять почечных сегментов, к которым проходят одноименные артериальные ветви. Передняя ветвь почечной артерии снабжает кровью четыре из них, отдавая артерии: верхнего сегмента, верхнего переднего сегмента, нижнего переднего сегмента и нижнего сегмента.

Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, короткая правая почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и до впадения пересекает аорту спереди. Если вена пересекает аорту сзади, то резко нарушается венозный отток и формируется гидронефроз. В почечные вены впадает часть вен надпочечников.Вены почек и их притоки из системы нижней полой вены анастомозируют с венами системы воротной вены печени, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной, подвздошно-ободочной и сигмовидной венами.

Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки.

В воротах почки сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди – почечная артерия, еще более кпереди и выше – почечная вена с образующими ее ветвями, а также ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.

Мочеточник— парный орган, обеспечивающий проведение мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Располагается в брюшной полости и в полости малого таза.

Скелетотопия: мочеточник расположен на уровнеL2–S4;

Синтопия:

1) брюшная полость:

- в воротах почки мочеточник располагается позади почечных сосудов, затем он опускается по большой поясничной мышце, перегибается через вход в малый таз, пересекая при этом спереди подвздошные сосуды .

2) полость малого таза:

-мочеточники опускаются по стенкам малого таза, направляясь к дну мочевого пузыря;

-у мужчин мочеточники перекрещиваются с семявыносящими протоками;

-женщин мочеточники проходят позади яичников, латеральнее шеики матки.

Части мочеточника:

-брюшная часть;

-тазовая часть;

-внутристеночная часть

Сужения мочеточника:

-почечное – выход из лоханки)

-тазовое – в месте перехода в малый таз

-внутристеночное – в parsintramuralis

Оперативные доступы:

Разрез Федорова. Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7-8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.

Разрез по Бергману-Израэлю: От вершины угла, образованного между XIIребром и наружным краем мышцы выпрямляющей позвоночник, разрез ведут косо вниз и вперед не доходя 3-4 см до гребня подвздошной кости или разрез продолжают выше и параллельно паховой связки на 4 см, обеспечивая доступ к нижней части мочеточника.

Разрез по Пирогову. Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

Ушивание раны почки. Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы накладывают отдельные узловые швы. Соприкосновения краев раны больших размеров достигают путем наложения отдельных П-образных швов. Для более тесного сближения краев раны почки и улучшения гемостаза применяют шов Петрова. После наложения П-образного шва на один из концов завязанной нити надевают иглу и проводят ее со стороны узла через паренхиму на противоположную сторону, вкалывая и выкалывая за пределами стежка П-образного шва. Свободные концы нитей завязывают. При этом удается достичь тесного соприкосновения краев раны, избежав прорезывания нити. В тех случаях, когда возникает выраженное паренхиматозное кровотечение, производят тампонаду почечной раны. В качестве тампона используют кусочек мышцы или околопочечный жир. которые закрепляют в ране швами.

Классификация Лопаткина (1987), согласно которой выделяют следующие группы:

1) аномалии почечных сосудов;

2) аномалии количества почек;

3) аномалии расположения, величины и формы почек;

4) аномалии структуры почки;

5) сочетанные аномалии почек.

По сосудам: аномалии количества, расположения, формы и структуры: добавочная почечная артерия; от уровня отхождения от аорты различают поясничную, подвздошную и тазовую дистопии почечной артерии; аномалиии формы относят коленообразную почечную артерию, аневризму почечной артерии, добавочная почечная и множественные почечные вены,кольцевидная почечная вена.

Аномалии количества почек: агенезия почка отсутствует полностью, аплазия обнаруживаются рудиментарная сосудистая ножка и комочек паренхимы(почка не имеет лоханки и мочу не производит), удвоение почки (полное-в каждой есть отдельная чашечно-лоханочная система), добавочная (третья) почка-располагается добавочная почка отдельно от основной, она меньше нормальной, но функционирует.

Аномалии величины почек: Гипоплазия почки-недоразвитая, мочу такая почка вырабатывает, но в уменьшенном объеме.

Аномалии расположения почки: дистопия односторонняя, перекрестная. Поясничная, подвздошная, тазовая, грудная

Аномалии структуры: поликистоз и одиночная (солитарная) киста почки, губчатая почка, дермоидная киста почки, мультикистоз почки, дисплазия почки, рудиментарная почка.

Хирургическая анатомия и топография почек (синтопия, скелетотопия). Оперативные доступы к почкам и мочеточникам. Операции на почках: нефропексия, нефрэктомия, нефростомия, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.

Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия: ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т.е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.

Проекции ворот почек: спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.

Синтопия: сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади – лоханка и мочеточник, выше и кпереди – почечная артерия, ниже и наиболее кпереди – почечная вена.

Оперативные доступы:

Разрез Федорова. Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7-8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.

Разрез по Бергману-Израэлю: От вершины угла, образованного между XIIребром и наружным краем мышцы выпрямляющей позвоночник, разрез ведут косо вниз и вперед не доходя 3-4 см до гребня подвздошной кости или разрез продолжают выше и параллельно паховой связки на 4 см, обеспечивая доступ к нижней части мочеточника.

Разрез по Пирогову. Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

Нефропексия — хирургическая операция, в ходе которой почку фик-сируют к соседним анатомическим образованиям. Способ Пытеля-Лопаткина:Техника. Доступом по Федорову производят люмботомию, вскрыва-ют наружную почечную капсулу и, сохраняя околопочечную клетчатку, выделяют продольный лоскут из поясничной мышцы. Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают ее фиброзную капсулу, тупым путем проделывают субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который сверху вниз проводят мышечный лоскут. На передней поверхности почки на уровне нижнего края ворот делают аналогичный поперечный разрез фиброзной капсулы и из него тупо выполняют субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в ко-торый снизу вверх проводят конец мышечного лоскута. Лоскут на всем протяжении по задней и передней поверхностям почки фиксируют к ее капсуле кетгутом, капроном или шелком. Почку окружают околопочеч-ной клетчаткой и восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану уши-вают послойно и оставляют дренаж.

Техника нефрэктомии: Разрез 15-20см начин. от уровня 12 ребра или несколько выше и продолжают косо вниз по направлению к пупку. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. После рассечения поперечной фасции проникают в позадибрюшинную жир.клетч. Тупо разделяют позадипочечную фасцию и, раздвинув паранефральную жировую клетчатку, обнажают заднюю поверхность почки. Производят выделение почки из окружающих тканей, после чего почку выводят в рану, отклоняя ее кпереди.Выделяют из жировой клетчатки мочеточник, располагающийся в нижнем отделе почечной ножки. На мочеточник накладывают два кровоостанавливающих зажима, между которыми его пересекают. Оба конца рассеченного мочеточника перевязывают шелковыми лигатурами. Подтягивая осторожно почку кпереди, тупым путем выделяют почечную артерию и вену, на кот.наклад. прочную шелковую лигатуру. На сосуд.ножку почки накладывают два зажима, между которыми рассекают сосуды.После этого артерию и вену перевязывают толстыми шелковыми лигатурами возможно дальше от ворот почки. Культю сосудов дистальнее от ранее наложенных лигатур прошивают и перевязывают. Почку удаляют. Сшивают узлов.кетгут. швами передний и задний отделы околопочеч.клетч., чтобы не оставалось полости на месте удаленной почки. В рану вводят дренажную трубку. Затем кетгутом сшивают края рассеченных мышц и подкожную клетчатку. Накладывают шелковые швы на кожу.

Нефростомия-операция направлена на отвод из почки мочи посредством специальной трубки (нефростомы или дренажа).

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента- проводится при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента характеризуется функционально значимым нарушением оттока мочи, причиной которой могут служить либо внутреннее, либо наружное сдавление области, где лоханка почки переходит в мочеточник.Пластику таким способом осуществляют только под контролем УЗИ. Для начала делают небольшой надрез на коже и в лоханку почки устанавливают нефроскоп. Затем осматривают внутреннюю поверхность органа, оценивают степень повреждения чашечно-лоханочной системы и закупорки мочеточника. Если в почке есть камни, то их разрушают, а осколки выводят через тубус нефроскопа. Затем через катетер вводят направляющую струну и по ней холодным ножом или электродом рассекают суженную часть мочеточника и лоханки, а также окружающую их фиброзную ткань.

Хирургическая анатомия малого таза. Этажи таза. Топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза. Фасции и клетчаточные пространства таза, их анатомические связи, пути распространения гноя, гематом, мочевых затеков.

Таз ограничен соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костей, а также крестцом и копчиком. Вверху (выше lineaterminalis) таз широко сообщается с брюшной полостью, внизу - замыкается мышцами, образующими тазовую диафрагму. Полость таза делится на три отдела, или этажа: 1) брюшинный; 2) подбрюшинный; 3) подкожный.

Первый (брюшинный) этажпредставляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход.

У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковая и передняястенки мочевого пузыря. Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку. Далее брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря и у мужчин переходит па прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может находиться часть петель тонкой кишки, иногда сигмовидная кишка.

У женщин в брюшинном этаже полости таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, и, кроме того, - большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства:

· переднее (пузырно-маточное пространство);

· заднее (прямокишечно-маточное пространство).

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков. В прямокишечно-маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно-маточном пространстве - большой сальник. Прямокишечно-маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как Дугласово пространство. В прямокишечно-маточном пространстве (у женщин) и в пузырно-прямокишечном углублении (у мужчин) могут скапливаться выпоты и затеки.

Левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полости непосредственно продолжается в полость таза справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха отграничена от полости таза брыжейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологической жидкости вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумковываются, не переходя в полость малого таза.

Поскольку брюшина, образующая дугласово пространство, внизу соприкасается с задним сводом влагалища и прямой кишкой, при пальцевом или инструментальном исследовании могут быть выявлены признаки наличия жидкости в этом углублении (выбухание стенки кишки, нависание заднего свода влагалища, болезненность). Пункция дугласова пространства через задний свод влагалища позволяет обнаружить экссудат или жидкую кровь. При ограниченных гнойных процессах в брюшинном отделе таза (так называемых Дуглас-абсцессах) через стенку прямой кишки (у мужчин) или через задний свод влагалища возможно дренирование гнойника.

Второй этаж (подбрюшинный) заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей мышцы тазового дна (m.levator ani,m.transversus perinei profundus).

Здесь у мужчин находятся забрюшинные (подбрюшинные) отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки, начальный отдел влагалища.

Все органы в этом отделе, окружены соединительнотканными футлярами, образованными висцеральным листком тонкой тазовой фасции.  В слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы.

Место деления брюшной аорты на правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется на переднюю брюшную стенку на пересечении срединной линии с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней. Наружная подвздошная артерия от направляется в малый таз и под паховой связкой уходит на переднюю поверхность бедра, внутренняя подвздошная артерия направляется книзу, располагаясь на заднелатеральной стенке малого таза. Она отдает ветви к мышцам и внутренним органам таза.

Третий (подкожный) этаж таза заключен между листком тазовой фасции, покрывающей сверху диафрагму таза, и кожными покровами. Этот отдел содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки, проходящие через тазовое дно, а также большое количество жировой клетчатки. Наиболее важной, с практической точки зрения, является клетчатка седалищно-прямокишечной ямки.

Топографически нижний отдел таза соответствует области промежности, границами которой спереди являются лобковые и седалищные кости; с боков - седалищные бугры и крестцово-бугорные связки; сзади - копчик и крестец. Линией, соединяющей седалищные бугры, область промежности разделяется на передний отдел - мочеполовой треугольник и задний -анальный треугольник. Мышечную основу урогенитального треугольника составляют глубокая и поверхностная поперечные мышцы промежности. В этом треугольнике проходит мочеиспускательный канал (мембранозная часть), у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище. В анальном отделе промежности находится мощная мышца, поднимающая задний проход, и более поверхностно расположенный наружный сфинктер заднего прохода.

Стенки и внутренности таза покрыты париетальным и висцеральным листками тазовой фасции. Натягиваясь между лобковым симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция таза образует две толстые сагиттально ориентированные связки. По обеим сторонам от органов тазовая фасция образует два отрога, расположенные в сагиттальной плоскости, между лобковыми костями и крестцом. Органы в подбрюшинном этаже заключены в пространстве, ограниченном  спереди и сзади костями таза, а с боков - фасциальными пластинками. Между париетальными листкамии сагиттальными пластинками висцеральной фасции, находится пристеночная тазовая клетчатка с крупными сосудами, нервами (крестцовое сплетение, подчревное симпатическое сплетение), лимфатические узлы и сосуды. Пространство между сагиттальными листками (около внутренностей), разделяется на два отдела (передний и задний) плотной фасциальной перегородкой (брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье-является одной из наиболее плотных фасциальных перегородок малого таза, хорошо противостоит действию гноя, препятствуя его распространению из клетчаточных пространств вокруг мочеполовых органов в пара- и ретроректальную клетчатку. Ее сохранение - одно из важных условий успешного оперативного лечения гнойников малого таза), ориентированной во фронтальной плоскости. В переднем отделе у мужчин расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки; у женщин - мочевой пузырь и влагалище. Задний отдел содержит прямую кишку. Органы окружены клетчаткой. Таким образом, в полости таза образуется несколько межфасциальных «параорганных» клетчаточных пространств.

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относятся:

1. Предпузырное пространство Ретциуса - между внутрибрюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией.

2. Паравезикальное (околопузырное) пространство мочевого пузыря - между предпузырной фасцией спереди и брюшинно-промежностным апоневрозом сзади; по бокам оно ограничено сагиттальными пластинками фасции.

3. Лонно-простатическая ямка - впереди предстательной железы, ограничена с обеих сторон лонно-простатическими связками. В клетчатке этой ямки находится венозное сплетение.

4. Предбрюшинное пространство мочевого пузыря - между предпузырной фасцией и брюшиной.

5. Вместилище (фасциальная капсула) семенных пузырьков.

6. Вместилище (капсула) предстательной железы.

7. Фасциальное вместилище прямой кишки, включающее параректальную клетчатку, - позади брюшинно-промежностной фасции (между прямой кишкой и передней поверхностью крестца иногда особо выделяют позадипрямокишечную клетчатку).

8. Правое и левое пристеночные пространства - кнаружи от сагиттальных листков, проходящих по обеим сторонам от внутренностей таза.

В женском тазу расположенно с боков от шейки матки - околоматочное пространство (отделено от параректальной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом и по направлению кверху продолжается в клетчатку, заключенную между листками широкой маточной связки, где расположены вены маточно-влагалищного сплетения, маточная артерия и мочеточник. Спереди околоматочное пространство отделено от околопузырного тонкой фасциальной пластинкой между круглыми маточными связками.

Гнойные воспалительные процессы, развивающиеся в клетчаточных пространствах малого таза, отличаются особой тяжестью. Они склонны к образованию гнойных затеков по многочисленным межфасциальным щелям. При этом гнойные затеки происходят не только внутри малого таза из одного фасциального вместилища в другое, но и за пределы таза, в соседние области: в ягодичную, на бедро, забрюшинное пространство. Также многочисленные венозные сплетения, находящиеся вокруг органов таза вовлекаются в воспалительный процесс, развиваются тромбофлебиты, становящиеся источником гематогенного распространения  инфекции. Лимфогенная диссеминации процесса- множество лимфатических сосудов и узлов.Распространение гноя происходит вдоль сосудов и нервов, прободающих фасциальные капсулы отдельных органов. Возможно также «расплавление» гноем наиболее тонких фасциальных листков или слабых участков фасций.

Гнойные затеки из предпузырной клетчатки возможны в следующих направлениях:

1. на переднюю брюшную стенку (через висцеральное пространство мочевого пузыря

2. на пристеночную клетчатку таза по ходу пузырных артерий и вен и далее - в подвздошную ямку;

3. на промежность в седалищно-прямокишечную ямку гной может проникать через щели между волокнами m.levator ani, а через запирательный канал из пристеночного пространства - в межмышечную клетчатку бедра.

Хирургическая анатомия сосцевидной области. Треугольник Шипо. Трепанация сосцевидного отростка. Возможные осложнения, связанные с техникой выполнения операции.

Границы соответствуют сосцевидной части височной кости. Слои:

1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2. ПЖК.

3. Поверхностная фасция.

4. Собственная фасция.

5. Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного отростка(грудино-ключично-сосцевиднаямышца).

6. Надкостница.

7. Кость.

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещеру, на передненижний — костный канал лицевого нерва, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.

В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, задняя ветвь большого ушного нерва, задняя ушная ветвь лицевого нерва. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые собирают лимфу от теменно - затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка проходит затылочная артерия. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая.Сосцевидный отросток у новорожденного слабо развит. Он становится заметным на 2-мгоду жизни и имеет вид небольшого выступа. Формирование отростка связано с функцией груди-но-ключично-сосцевидноймышцы. В раннем детском возрасте отросток имеет диплоэтическое строение.

Границы треугольника Шипо: Спереди-задний край наружнего слухового прохода; Сзади- сосцевидный гребень; Сверху-линия, продолжение скуловой дуги.

Трепанация сосцевидного отростка:

Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrummastoideum. Техника:

1) обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди

2) разрез мягких тканей до кости длиной 5-6см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на 1см;

3) отслойка распатором надкостницы от кости;

4) снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка;

5) удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя;

6) дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепанационного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить: вверху – содержимое средней черепной ямки; впереди – лицевой нерв; сзади – сигмовидный венозный синус.

Топографо-анатомические особенности покровов и венозной системы мозгового отдела головы. Клиническое значение. Локализация гематом. Особенности первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих ран головы.

Мозговой отдел головы: свод и основание.

Свод: Лобно-теменно-затылочная; височная; сосцевидного.

Лобно-теменно-затылочная область слои:

1. Кожа,

2. ПЖК,

3. Поверхностная фасция,

4. Сухожильный шлем,

5. Подапоневротическая клетчатка,

6. Надкостница,

7. Поднадкостничная клетчатка,

8. Наружняя пластинка кости,

9. Губчатое вещество-диплоэ, там артерии и вены.

10. Стекловидная пластинка.

Так как 3 слоя клетчатки-место для гнойно-воспалительных процессов.Абсцессы и гематомы: Подапоневротические-разлитой характер; ПЖК-ограниченное пространство; Поднадкостничные-в пределах кости, так как надкостница сращена с костью в области швов.1.Эпидуральные – кровь изливается между костями черепа и твердой оболочкой мозга. Благодаря септам (перегородкам) кровь четко локализуется в одном участке. 2.Субдуральные – кровь изливается под твердую мозговую оболочку. Интересно, что источниками эпидурального и субдурального кровоизлияний чаще является кровь из системы венозных синусов головного мозга. 3.Субарахноидальные – кровь локализуется под мягкой мозговой оболочкой. Именно субарахноидальные кровоизлияния имеют свойство распространяться по конвекситальной (выпуклой) поверхности полушарий. 4.В вещество головного мозга – очаги размозжения и ушибов, чаще бывают при травматическом воздействии. 5.Внутрижелудочковые – возникают, в основном, из-за разрывов аневризм мозговых артерий. Происходит распространение крови по внутримозговым «цистернам» с ликвором.

 Подапоневротическая клетчатка рыхло связывает ткани черепа мягкие ткани с костями черепа-может оторваться скальп. Скальп хорошо приживается-у черепа хорошее кровоснабжение. При ранениях сосуды не спадаются-есть фиброзные перемычки с окружающими тканями (небольшая рана дает обильное кровотечение). При операциях сосуды зашивают обкладывающими швами. Сосуды и нервы имеют радиальное расположение-разрезы тоже радиальные.

Венозная система этажами:

1. Вены мягких покровов- через выпускники-эмиссарии сообщаются с венами диплоэ и венозными синусами (инфекция и воспаление легко переходят).

2. Вены диплоэ;

3. Внутричерепные вены-синусы.

Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа:Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме сильным изменениям подвергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки.

1. Подготовка операционного поля;

2. Механическая очистка раны, удаляют все нежизнеспособные ткани;

3. Останавливают кровотечение, убирают сгустки крови;

4. По краям костного дефекта придают сглаженный вид;

5. Удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга.

6. Иссечение краев экономно — до кости на ширину 0,3 см, останавливая кровотечение прижатием пальцами, затем накладывая зажимы с последующим лигированием или коагулированием. Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки.

7. Удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия.

8. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и пульсирует-не рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговуюоболочку просвечивает субдуральная гематома-отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия.

9.  Рану твердой мозговой оболочки ушивают шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, через сухожильный и надкостницу тонким шелком, кожную рану-шелковыми узловыми швами.

10. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят дренаж.

3.Хирургическая анатомия головного мозга (полушария, стволовая часть, желудочки мозга). Возрастные особенности. Краниостеноз. Ликворная система головного мозга. Врожденная гидроцефалия. Топографо-анатомическое обоснование операции при гидроцефалии.

Головной мозг состоит из правого и левого полушарий и соединяющих волокон, образующих мозолистое тело и другие спайки. Мозолистое тело-располагаетсясвод в виде двух изогнутых тяжей, соединенных спайкой. Передняя часть- направленная вниз, образует столбы. Задняя-расходящаяся в стороны часть-ножки свода. Кпереди от стволов свода поперечный пучок волокон-передняя (белая) спайка.

Впереди свода в сагиттальной плоскости располагается прозрачная перегородка, из двух параллельных пластинок. Впереди и вверху эти пластинки соединяются с передней частью мозолистого тела. Между пластинками находится узкая щелевидная полость, содержащая небольшое количество жидкости. Каждая пластинка образует медиальную стенку переднего рога бокового желудочка.

Каждое полушарие большого мозга образовано серым и белым веществом. Периферическая часть полушария, покрытая бороздами и извилинами, образует плащ, покрытый тонкой пластинкой серого вещества-корой большого мозга.. Под корой находитсябелое вещество, в глубине имеются крупные скопления серого вещества-подкорковые ядра - базальные ядра. Полости полушарий- боковые желудочки.

В каждом полушарии три поверхности — верхнелатеральная (выпуклая), медиальная обращенная к соседнему полушарию, нижнюю к внутреннему основанию черепа. На поверхностях полушарий видны многочисленные углубления-борозды и возвышения между бороздами-извилины. У каждого полушария выделяют пять долей:лобную, теменную, затылочную, височную и островковую. Доли полушарий отделены друг от друга глубокими бороздами: Центральная борозда (Роландова) отделяет лобную долю от теменной; Латеральная борозда (Сильвиева) - височную от лобной и теменной; Теменно-затылочная борозда разделяет теменную и затылочную доли. В глубине латеральной борозды располагается островковая доля.Более мелкие борозды делят доли на извилины.

Верхнелатеральная поверхность полушария: В лобной доле впереди и параллельно центральной борозде-предцентральная борозда отделяетпредцентральную извилину. От предцентральной борозды горизонтально проходят вперед две борозды, разделяющие верхнюю, среднюю, нижнюю лобные извилины. В теменной доле постцентральная борозда отделяет постцентральную извилину. Горизонтальнаявнутритеменная борозда разделяетверхнюю инижнюю теменные дольки.В затылочной доле-Поперечнаязатылочная борозда. У височной доли две продольные- верхняя инижняя височные отделяют три височные извилины: верхнюю, среднюю, нижнюю. Островковая доля в глубине латеральной борозды отделена глубокойкруговой бороздой островка от соседних отделов полушария.

Медиальная поверхность полушария большого мозга:Поясную извилину, ее перешеек и парагиппокампальную извилину объединяют под названиемсводчатой извилины. В глубине борозды гиппокампа-зубчатая извилина.Вверху на медиальной поверхности затылочной доли- теменно-затылочная борозда, отделяющая теменную долю от затылочной доли. От заднего полюса полушария до перешейка сводчатой извилины проходитшпорная борозда. Между теменно-затылочной бороздой спереди и шпорной снизу располагаетсяклин, обращенный острым углом кпереди.

Нижняя поверхность полушария большого мозга: Наиболее сложный рельеф. На нижней поверхности лобной доли параллельно продольной щели-обонятельная борозда. Между продольной щелью и обонятельной бороздой-прямая извилина. Латеральнее от обонятельной борозды-глазничные извилины. На нижней поверхности височной доли-коллатеральная борозда отделяетмедиальную затылочно-височную извилину от парагиппокампальной.Затылочно-височная борозда отделяетлатеральную затылочно-височную извилину от одноименной медиальной извилины.

Ствол-продолговатый, средний мозг, мост. При переходе от см к продолговатому центральный канал расширяется в IV желудочек, ему на задней поверхности продолговатого мозга и моста соответствует ромбовидная ямка. На задней поверхности продолговатого мозга есть продолжающиеся из заднего канатика спинного мозга тонкий и клиновидный пучки-оканчиваются в собственных ядрах, по обе стороны ромбовидной ямки. На латеральную поверхность продолговатого мозга продолжается боковой канатик..В дорсальной части продолговатого мозга и моста находится ретикулярная формация. Здесь же заложены ядра черепных нервов 5-7 пара. Различают 3 группы ядер: двигательные, чувствительные и парасимпатические.

Желудочки головного мозга — полости в головном мозге, заполненные спинномозговой жидкостью.Боковые желудочки-наиболее крупные в желудочковой системе головного мозга. Они сообщаются с третьим желудочком посредством межжелудочковых отверстий. Располагаются ниже мозолистого тела, симметрично от срединной линии. В каждом боковом желудочке различают передний (лобный) рог, тело (центральную часть), задний (затылочный) и нижний (височный) рога.Третий желудочек мозга-находится между зрительными буграми, кольцевидная форма,в него прорастают зрительные бугры. В стенках желудочка-центральное серое мозговое вещество, в нем располагаются подкорковые вегетативные центры. Третий желудочек сообщается с мозговым водопроводом среднего мозга, с боковыми желудочками мозга через межжелудочковое отверстие. Четвёртый желудочек-между мозжечком и продолговатым мозгом. Свод-червячок и мозговые парусы, дно-продолговатый мозг и мост (ромбовидная ямка). Это остаток полости заднего мозгового.

Краниостеноз-патология, при которой нормальному развитию головного мозга препятствуют недостаточные размеры полости черепа, обусловленные нарушением роста костей черепа и преждевременным закрытием его швов. Возникает атрофия мозгового вещества и гидроцефалия.

В желудочках головного мозга синтезируется спинномозговая жидкость (ликвор), которая затем поступает в субарахноидальное пространство.Функции цереброспинальной жидкости: Механическая-защита мозга (амортизация); Трофическа; Транспортная.  Нарушение оттока ликвора из желудочков проявляется гидроцефалией.Гидроцефалия - расширение желудочковых систем мозга и субарахноидального пространства за счет избыточного количества ликвора. Развитие может быть связано как с увеличением продукции ликвора, так и с нарушением его обратного всасывания. Нарушения ликвородинамики могут являться следствием пороков развития центральной нервной системы, воспалительных процессов оболочек головного мозга, травм, опухолей.Различают следующие формы гидроцефалии: открытую (сообщающуюся) и закрытую (окклюзионную), наружную и внутреннюю; по течению - острую и хроническую, компенсированную и декомпенсированную. Открытая-расширение всех желудочковых систем мозга и отсутствием препятствия для тока ликвора. Окклюзионная-при нарушении ликворооттока внутри желудочковой системы. При наружной гидроцефалии жидкость скапливается в субарахноидальном пространстве, при внутренней - в желудочках мозга. Врожденная гидроцефалия в 99% случаев обусловлена нарушением оттока ликвора в субарахноидальное пространство. Лечение-только хирургическое.

Две основные группы хирургических вмешательств при гидроцефалии:

1) операции с дренированием (шунтированием) ликвора за пределы центральной нервной системы;

2) «внутреннее» шунтирование с установлением соустья между разобщенными сегментами ликворной системы.

1-все виды вмешательств, в которых используются клапанные шунтирующие системы (вентрикулоперитонеальные, вентрикулоатриальные, вентрикулоплевральные, вентрикулоуретральные и вентрикуловенозные, с анастомозом между желудочками и поперечным синусом).

2-Вентрикулоцистерностомия (или операция Торкильдсена) и эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка. В первом случае анастомоз между задним рогом бокового желудочка и большой затылочной цистерной путем имплантации силиконового катетера, проведенного под кожей на затылке. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка предполагает анастомоз между межножковой цистерной и III желудочком путем рассечения его «дна» в области серого бугра. Эти операции выполняют с целью создания соустья между разобщенными желудочками мозга и цистернами, когда имеется окклюзия в области водопровода мозга или в области IV желудочка. Имплантации «внутренних» стентов (например, в водопровод мозга), а также эндоскопическую пластику водопровода мозга и эндоскопическую фенестрацию межжелудочковой перегородки (у больных с атрезией отверстия Монро) или эндоскопическую фенестрацию кистозных ликворных мальформаций.

Дата: 2019-02-02, просмотров: 684.

12345678910Следующая ⇒
fb
inst
tw
vk
Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. © 2018 - 2024