Наружный нос состоит из хрящевой части и костного скелета, образованного в верхнем отделе носовыми отростками лобной кости и носовыми костями, к которым снизу и сбоку примыкают лобные отростки верхнечелюстной кости. Хрящевая часть составлена из ряда хрящей (парные треугольные и крыльные хрящи, а также сесамовидные, варьирующие в отношении как числа, так и величины). Треугольный боковой хрящ медиальной стороной расположен параллельно спинке носа; нижняя часть сливается с хрящевой частью перегородки носа. Задняя часть треугольного хряща достигает нижнего края носовой кости, а нижняя его сторона граничит с верхним краем крыльного хряща.Крыльные хрящи обеих сторон, соприкасаясь по средней линии, образуют кончик носа и принимают участие в образовании твердой основы крыла носа, ограничивая носовые отверстия - ноздри (nares) каждой стороны. Хрящи соединяются друг с другом фиброзной тканью. Мышцы наружного носа расположены в области носовых крыльев и служат для расширения входа в нос и сужения носовых отверстий .

Полость носа является начальным отделом дыхательных путей и содержит в себе орган обоняния. Спереди в нее ведет apertura piriformis nasi, сзади парные отверстия, хоаны, сообщают ее с носоглоткой. Посредством костной перегородки носа, septum nasi osseum, носовая полость делится на две не совсем симметричные половины. Каждая половина носовой полости имеет пять стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную. Верхняя стенка полости носа образуется небольшой частью лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью. В состав нижней стенки полости носа, или дна, входят небный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости, составляющие твердое небо, palatum osseum. Дно носовой полости является «крышей» полости рта. Медиальную стенку полости носа составляет перегородка носа. Задняя стенка полости носа имеется лишь на небольшом протяжении в верхнем отделе, так как ниже лежат хоаны. Она образована носовой поверхностью тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверстием — apertura sinus sphenoidalis. В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris. На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний

Придаточные пазухи носа заложены в костях лицевого скелета и представляют собой воздухоносные полости, выстланные слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой носовой полости, с которой они находятся в прямой связи. Эпителий, выстилающий придаточные пазухи носа, значительно тоньше слизистой оболочки носовой полости; вместо 5-6 слоев клеток слизистая придаточных пазух имеет лишь два слоя, бедна сосудами и железами, играя роль надкостницы.

Согласно наиболее признанной из теорий развития придаточных пазух носа, придаточные полости носа образуются в результате врастания слизистой оболочки носовых ходов в губчатую костную ткань. Слизистая оболочка, соприкасаясь с костным веществом, способна вызвать его рассасывание. Размеры и форма придаточных пазух находятся в прямой зависимости от резорбции кости.

Полость носа-начальный отделом дыхательных путей , содержит в себе орган обоняния. Спереди в нее ведет апертура грушевидная, сзади парные отверстия, хоаны, сообщают ее с носоглоткой. Посредством костной перегородки носа, носовая полость делится на две не совсем симметричные половины. Каждая половина носовой полости имеет пять стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную.

• Верхняя стенка полости носа образуется небольшой частью лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью.

• Нижняя стенка полости носа (дна) входят небным отростоком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости, составляющие твердое небо, palatum osseum.

Дно носовой полости является «крышей» полости рта.

• Медиальная стенка полости носа-перегородка носа.

• Задняя стенка полости носа имеется лишь на небольшом протяжении в верхнем отделе, так как ниже лежат хоаны. Она образована носовой поверхностью тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверстием — apertura sinus sphenoidalis.

• В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris. На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний.

Носовые ходы. Носовые раковины.

• Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между верхней и средней раковинами решетчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum и открываются задние ячейки решетчатой кости.

• Средний носовой ход, meatus nasi medius, идет между средней и нижней раковинами. Внегооткрываются cellulae ethmoidales ante-riores et mediae и sinus maxillaris.

• Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослезный канал.

• Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход. На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.

Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха (sinus maxillaris) расположена в теле верхнечелюстной кости и по объему является самой большой из придаточных полостей носа; средний объем ее равен 10 см3.

Чувствительная иннервация носовой полости осуществляется II ветвью тройничного нерва, а также за счет ganglion sphenopalatinum.

От I ветви тройничного нерва (n. ophthalmicus и ее ветви n. nasociliaris) к носовой полости направляются nn. ethmoidales anterior et posterior, а также rr. nasales mediales et laterales.

От II ветви тройничного нерва (n. maxillaris) отходят к носовой полости ветви n. infraorbitalis - rr. nasales externi et interni.

От обонятельного эпителия слизистой оболочки носовой полости нервные волокна (fila olfactoria) каждой стороны идут через отверстия в ситовидной пластинке к обонятельной луковице и дальше в составе tractus olfactorius et trigonum olfactorium, образуя общий ствол, достигают сначала подкорковых центров обоняния в сером веществе, а затем мозговой коры (gyrum hippocampus et gyrus subcallosus).

Связь иннервации носовой полости и глаза обеспечивается через n. nasociliaris et ganglion nasociliare.

Кроовоснабжение полости носа осуществляется от верхнечелюстной артерии, одной из концевых ветвей наружной сонной артерии. От нее отходит клиновидно-небная, входящая в полость носа через одноименное отверстие примерно на уровне заднего конца средней раковины. Она дает ветви для боковой стенки носа и перегородки носа, через резцовый канал анастомозирует с большой небной артерией и артерией верхней губы. Кроме того, в полость носа проникают передняя и задняя решетчатые артерии, отходящие от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии. Таким образом, кровоснабжение полости носа осуществляется из системы внутренней и наружной сонных артерий и поэтому не всегда перевязка наружной сонной артерии приводит к остановке упорного носового кровотечения.

Вены полости носа расположены более поверхностно относительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин, перегородке носа несколько сплетений, одно из которых – Киссельбахово место — описано ранее. В задних отделах носовой перегородки также имеется скопление венозных сосудов, более крупного диаметра. Отток венозной крови из полости носа идет в нескольких направлениях. Из задних отделов полости носа венозная кровь поступает в крыловидное сплетение (plexus pterigoideus), связанное в свою очередь с пещеристым синусом, располагающимся в средней черепной ямке. Это может привести к распространению инфекционного процесса из полости носа и носовой части глотки в полость черепа.

Из передних отделов полости носа венозная кровь следует в вены верхней губы, угловые вены, которые через верхнюю глазничную вену также проникают в пещеристый синус. Именно поэтому при фурункуле, располагающемся во входе в нос, там, где имеются волосы, также возможно распространение инфекции в полость черепа. Большое значение имеет связь передних и задних вен решетчатого лабиринта с венами орбиты, что может обусловливать переход воспалительного процесса с решетчатого лабиринта на содержимое орбиты. Кроме того, одна из ветвей передних вен решетчатого лабиринта, проходя через решетчатую пластинку, проникает в переднюю черепную ямку, анастомозируя с венами мягкой мозговой оболочки. Благодаря густой венозной сети с многочисленными анастомозами в пограничных областях возможно развитие тяжелых осложнений, таких как тромбофлебит челюстно-лицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого синуса, развитие сепсиса.

В переднем отделе перегородки носа можно выделить особую зону, площадью около 1см2 , где скопление артериальных и особенно венозных сосудов велико. Эта кровоточивая зона носовой перегородки носит название «Киссельбахово место», именно из этой области возникает чаще всего носовое кровотечение.

Пункция верхнечелюстной (Гайморовой) пазухи: Проводят с лечебной или диагностической целью. Ход работы:

• Анемизация слизистой оболочки в области среднего носового хода с использованием сосудосуживающих препаратов (сокращение слизистой оболочки в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи, этим облегчаем эвакуацию содержимого через отверстие.

• Слизистую оболочку нижнего носового хода смазываем апликационными анестетиками (10% лидокаин, 2% дикаин, 10% димедрол).

• Самое лучшее место для пункции это верхняя точка свода нижнего носового хода на расстоянии 1,5-2см кзади от переднего конца нижней носовой раковины ( потому что min толщина латеральной стенки полости носа).

• Устанавливаем иглу Куликовского под нижней носовой раковиной ( иглу захватываем всей кистью так, чтобы она упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на игле, фиксируя и направляя ее). Используя подвижность хрящевой части носа отводим головку иглы в медиальной направлении, направляя острый конец к наружному углу глаза той же стороны.

• Прокол производим с умеренной силой легкими вращательными движениями на глубину 10-15мм (не надо пытаться проколоть стенку если она не поддается, надо продвинуть иглу немного выше и кзади, надо искать более податливую точку).

• Убедившись что конец иглы у нас в пазухе мы откачиваем содержимое, а затем вводим через шприц антисептик( фурацилин, октаниант). Вливается через иглу а выливается через естественное соустье пазухи, забирая ее содержимое ( если соустье закупоренное, то мы вводит 2-ю иглу в нижний носовой ход). При промывании наклоняем голову вниз вперед, чтобы прорывные воды стекали в лоток.

Место трепанации Гайморовой пазухи-в области клыковой ямки.

16. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных образований глубокой области лица. Пути распространения глубоких флегмон лица. Схема фронтального распила лицевого отдела головы.

Глубокая область лица занимает подвисочную ямку и видна только при удалении части ветви нижней челюсти с венечным отростком и нижней части височной мышцы.

Содержимое глубокой области лица:

глубокие жевательные мышцы(медиальная и латеральная крыловидные мышцы), кровеносные сосуды и нервы, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, заполняющей клетчаточные пространства.

В глубокой области проходят: верхнечелюстная артерия и нижнечелюстной нерв с их ветвями, крыловидное венозное сплетение .

Венозное крыловидное сплетение занимает самое поверхностное положение и его видно сразу после удаления фасции, покрывающей снаружи образования глубокой боковой области. Оно располагается на обеих поверхностях латеральной крыловидной мышцы, переходя на медиальную крыловидную мышцу. Отток крови из крыло видного сплетения осуществляется через занижнечелюстную вену.

!!!!!Крыловидное венозное сплетение связано анастамозами с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, с нижней глазной веной (из которой кровь идет в пещеристый синус), с поверхностными венами лица посредством анастомотической вены (впадает в лицевую вену). Все эти венозные связи имеют большое клиническое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области  лица- являются путями переноса инфекции. В глубокой боковой части лица есть 2 клетчаточных пространства, они расположены между мышцами, впервые их описал Н.И.Пирогов:

1-височно-крыловидное пространство(spatium temporopterygoideum): заключено между конечным отделом височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей.

2-межкрыловидное клетчаточное пространство(spatium interpterygoideum): находится между фасциями, окутывающими латеральную и медиальную крыловидные мышцы.

В этих пространствах, отграниченных одно от другого латеральной крыловидной мышцей и сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой:

*верхнечелюстная артерия и ее ветви (a.maxularis)

*ветви нижнечелюстного нерва (n.mandibularis)

*венозное крыловидное сплетение(plexus venosus pterygoideus)

Клетчатка этих пространств непосредственно и по ходу сосудов и нервов переходит в соседние области, сообщая их между собой.

Клетчатка крылонебной ямки через круглое отверстие сообщается со средней черепной ямкой, через нижнюю глазничную щель-с полостью глазницы, по средством щечного отрога жирового комка Биша-со щечной областью, назад по ходу челюстной артерии-с клетчаткой височно-крыловидного пространства.

17. Хирургическая анатомия глазницы, глазного яблока и вспомогательного аппарата. Кровоснабжение и иннервация. Вскрытие флегмон век и ретробульбарной клетчатки.

Глазница-парная область, имеет форму четырехсторонней пирамиды, вершина которой образована зрительным нервом и направлена кзади и медиально к средней черепной ямке. Стенки:

ü Верхняя-глазничная часть лобной кости, малое крыло клиновидной кости;

ü Нижняя- глазничная поверхность верхней челюсти, глазничная поверхность скуловой кости, глазничный отросток небной кости;

ü Латеральная-глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости, глазничная поверхность скулового отростка лобной кости, глазничная поверхность скуловой кости;

ü Медиальная-лобный отросток верхней челюсти, носовая и глазничная части лобной кости, слезная кость, глазничная пластинка решетчатого лабиринта, тело клиновидной кости.

У новорожденных трехгранная пирамида и неглубокая (отсутствует медиальная стенка-не сформировалась медиальная пластинка решетчатой кости). Расположенная между:

1. Сверху-передней черепной ямкой;

2. Снизу-верхнечеллюстной пазухой;

3. Латерально-височная ямка;

4. Медиально-полость носа.

Верхняя глазничная щель на границе верхней и латеральной стенок сообщает ее со средней черепной ямкой. Нижняя глазничная на границе нижней и латеральной стенкой, сообщает с крыловидно-небной и подвисочной ямкой. На медиальной стенке есть 2 решетчатых отверстия-переход воспаления из носа на глаз. Вход в глазницу закрыт плотной глазничной мембраной, ей веки прикрепляются к надкостнице костей, она делит глазнице на область век и собственно глазницу.

Влагалище глазного яблока делет глазницу на бульбарный и ретробульбарный отдел, в нем ретробульбарное жировое тело. Мышцы крепятся к сухожильному кольцу вокруг канала зрительного нерв , кроме нижней косой.

Основные источники пути инфицирования области глазницы: очаги одонтогенной инфекции в области клыка и премоляров, тромбофлебит угловой вены, распространение инфекционного воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подвисочной и крылонебной ямок, подглазничной и щечной областей.

Доступы: для дренирования флегмоны в области глазницы используют наружный доступ: разрез кожи проводят по верхнему или нижнему краю глазницы. Затем, тупо раздвигая ткани, проходят между глазным яблоком и стенкой глазницы в ретробульбарную клетчатку. В некоторых случаях возможен доступ со стороны верхнечелюстной пазухи путем гайморотомии с трепанацией нижней стенки глазницы. Показанием для использования второго операционного доступа считают сочетание флегмоны глазницы с острым гнойным или обострившимся хроническим гайморитом.

Пути возможного дальнейшего распространения инфекции: венозные синусы твердой мозговой оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная и крылонебная ямка, щечная область, кости основания черепа.

Вскрытие флегмон подглазничной области

Основные источники инфицирования подглазничной области: инфекционное воспаление зубов верхней челюсти (со второго по пятый), инфицирование раны, распространение воспалительного процесса из щечной области и бокового отдела носа.

Распространение воспалительного процесса при флегмоне подглазничной области возможно в 4 направлениях: 1) в щечную область; 2) в область глазницы; 3) в боковую область носа; 4) в скуловую область.

Анастомозы между сосудами подглазничной области, глазницы, головного мозга и его оболочек создают возможность распространения инфекционного воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа – тромбоза пещеристого синуса, менингита и энцефалита.

При поверхностной локализации процесса гнойник вскрывают кожным разрезом длиной 2,5-3 см в месте наибольшего скопления гноя – по ходу носогубной складки. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают подкожную жировую клетчаткупо направлению к центру воспалительного инфильтрата (см. рисунок выше).

При глубоком абсцессе и флегмоне подглазничной области проводят внутриротовой разрез по переходной складке слизистой оболочки и надкостницы верхнего свода преддверия рта на всем протяжении воспалительного инфильтрата и, тупо раздвигая ткани, включая надкостницу, проникают до дна собачьей кровоостанавливающим зажимом.