Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания срока беременности (ранее 38 недель). Обычно к недоношенным принято относить детей, масса которых при рождении менее 2500 г, а длина - менее 47 см. При установлении диагноза «недоношенный ребенок» указывается срок беременности в неделях (гестационный возраст новорожденного).

Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы: социально-экономические и демографические факторы, социально-биологические факторы, клинические факторы.

К социально-экономическим факторам относятся отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, профессиональные вредности, вредные привычки, нежелательная беременность и др.

Социально-биологические факторы. Преждевременное рождение детей чаще отмечается у первородящих женщин в возрасте моложе 18 и старше 30 лет. Возраст отца моложе 18 и старше 50 лет также считают фактором риска. Имеют значение данные акушерского анамнеза: предшествующее искусственное прерывание беременности, беременность, наступившая вскоре после родов.

Клинические факторы могут быть обусловлены заболеваниями матери: хроническими соматическими заболеваниями (особенно с явлениями декомпенсации или обострения во время беременности), хроническими гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями. Особое внимание уделяется патологии беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства (особенно лапаротомия), психические травмы, физические травмы, иммунологический конфликт между беременной женщиной и её плодом, плацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, аномалии развития.

Патологические факторы, длительно действующие на мать в период беременности и приведшие к преждевременным родам, могут вызвать у плода задержку созревания всех систем организма, отставание в физическом развитии. У недоношенного ребенка также могут быть признаки ЗВУР. Дефицит массы тела у таких детей может встречаться изолированно или сочетаться с отставанием длины тела, окружности головы и груди; в таких случаях диагностика внутриутробной гипотрофии может быть затруднена.

Внутриутробная гипотрофия у недоношенных детей диагностируется в 15,7-22% случаев. Для выявления её необходимо вначале сопоставить гестационный возраст с массой и длиной тела новорожденного по специальным таблицам Дементьевой Г. М. (1981 г.) (прил.2, табл.1). Степень внутриутробной гипотрофии определяется по дефициту массы тела, причем за нормальную массу принимают нижнюю границу предела, соответствующего данному гестационному возрасту. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного возраста массе тела в процентах показывает степень внутриутробной гипотрофии.

Клиническая характеристика недоношенных детей и наблюдение их на участке

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности:

- малые размеры, низкий рост и пониженное питание (наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внутриутробной гипотрофией);

- непропорциональное телосложение: относительно большая голова и туловище, короткая шея и ноги, низкое расположение пупка;

- выраженная гиперемия кожных покровов;

- выраженное лануго, пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы;

- зияние половой щели;

- пустая мошонка (присутствие яичек в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка более 28 недель);

- недоразвитие ногтей на руках (ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 28-32 недели);

- мягкие ушные раковины;

- преобладание мозгового черепа над лицевым;

- малый родничок всегда открыт, черепные швы расходятся;

- недоразвитие грудных желез (нагрубание их появляется у детей, возраст которых превышает 35-36 недель);

- экзофтальм - чаще появляется на 2-3 месяце жизни.

При оценке состояния недоношенного ребенка, необходимо выявить в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести за счет самой недоношенности, а что является следствием различных патологических состояний.

Наряду с малой массой тела и малым ростом, недоношенных детей характеризует морфологическая и функциональная незрелость, которая и является основной причиной их высокой смертности. Незрелость проявляется периодами апноэ, длительной и выраженной желтухой, сниженной резорбцией питательных веществ в пищеварительном тракте, недоразвитием функции почек и печени, гипогликемией, коагулопатией, сниженной сопротивляемостью к инфекциям, несовершенной терморегуляцией, что может легко привести как к переохлаждению, так и к перегреванию. В дальнейшем развиваются поздний метаболический ацидоз, анемия, невротические нарушения, проявляются бронхолегочные дисплазии, ретинопатии, нарушение умственного развития.

Значительная часть недоношенных детей достаточно хорошо адаптируется к окружающим условиям, и в дальнейшем развивается нормально, некоторые из них переходят из одного патологического состояния в другое, и нет надежных критериев для прогноза, как пойдет развитие того или иного ребенка. По данным психиатров среди контингента умственно отсталых 26% дети, родившиеся недоношенными.

Недоношенные дети, как правило, переводятся из родильного дома на второй этап выхаживания в специализированные стационары или отделения патологии недоношенных. Выписка домой из стационара проводится в сроки от 10 дней жизни (при первой степени недоношенности) до 40 и более (при третьей-четвертой степени). Она возможна после полной стабилизации всех функций ребенка - хорошее сосание, удовлетворительная прибавка в весе (масса 2200-2500 г), отсутствие заболеваний, достаточный уровень гемоглобина. Однако при хороших жилищно-бытовых условиях и семейных условиях можно выписать ребенка с массой 2000 гр.

В связи с более трудной и длительной адаптацией недоношенного ребенка к внеутробной жизни, удлиняется и период новорожденности; у глубоко недоношенных детей он составляет около 1,5-2 мес.

Недоношенные - это дети из группы «повышенного риска», т.е. угрожаемые по заболеваемости и смертности. Степень риска возрастает у недоношенных с низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и экстремально низкой массой тела. Высок риск заболеваемости и смертности у детей, перенесших тяжелые инфекционные и неинфекционные заболевания, находящихся в неблагоприятных социально-бытовых условиях, при раннем переводе на искусственное вскармливание.

Первое посещение недоношенного ребенка участковым педиатром (совместно с зав. отделением) осуществляется в первый день поступления на участок; повторный осмотр - на следующий день. На первом месяце ребенок посещается педиатром 1-2 раза в неделю, от 1 до 6 мес. - 1раз в 2 недели, с 6 до 12 мес. - 1раз в месяц (по показаниям чаще).

В первые 3-4 месяца жизни, а также в период повышенной заболеваемости ОРВИ, ребенок осматривается врачом только на дому. В связи с более частым поражением ЦНС, опорно-двигательного аппарата, нарушениями зрения и слуха, недоношенные дети должны уже на первом месяце жизни, во время пребывания в ОПН, осматриваться специалистами: невропатологом, хирургом, ортопедом, окулистом и повторно, по их рекомендации, дети обследуются амбулаторно. При патологическом течении беременности и родов, низкой массе тела при рождении менее 1500 г, повторный осмотр этими специалистами, проводится во втором полугодии и в возрасте одного года. Дети с выявленной патологией должны наблюдаться у соответствующих специалистов до возможной реабилитации.

Недоношенные, перенесшие тяжелую форму гемолитической болезни, на протяжении первых трех месяцев нуждаются в регулярном и более частом наблюдении невропатолога и отоларинголога. В реабилитации принимают участие врачи-физиотерапевты, специалисты ЛФК.

Физическое развитие (ФР) недоношенных детей имеет свои особенности, и зависит от массы при рождении и перенесенных заболеваний.

Оценка ФР на первом году жизни проводится ежемесячно, на втором – 1 раз в квартал, на третьем – 2 раза в год, затем 1 раз в год. В период интенсивного роста – 5-6 лет и 11-15 лет – эта оценка проводится 2 раза в год.

Физиологическая потеря массы тела в первые дни составляют от 4-5% до 10-12%; восстановление потери идет медленнее, чем у доношенных и зависит от степени недоношенности. Прибавка массы тела на первом месяце составляет при I степени недоношенности в среднем 300 г., при II-IV степени – 180-190 г. При выхаживании в специализированном отделении прибавка массы может составлять 500-700 г при недоношенности I степени, 400-500 г при недоношенности II степени и 400-300 г при недоношенности III-IV степени. В последующем ежемесячно ребенок прибавляет в среднем 600-700 г в I полугодии и к концу года - до 400-500 г (прил.2, табл.2). Масса тела недоношенных к концу года составляет 7500-9500 г.

Рост недоношенных детей за первый год жизни увеличивается на 26,6-36 см, составляя к концу года 70-77 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии составляют 3,2-1,0 см в месяц. Во втором – 1,0-0,5 см. В возрасте одного года окружность головы составляет 44,5-46,5 см.

Окружность грудной клетки недоношенного новорожденного на 3-4 см меньше окружности головы. К 3-5 мес. размеры этих окружностей сравниваются, и в дальнейшем окружность грудной клетки превышает окружность головы. Биологический возраст - начало прорезывания зубов - у недоношенных детей отстает: при сроке гестации более 34-35 недель первые зубы появляются в 6-7 месяцев, при сроке 30-34 недели – в 7-9 месяцев и при сроке гестации менее 30 недель – в 10-12 месяцев.

Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доношенных (прил.3, табл. 2). Позже появляются зрительные и слуховые сосредоточения, позже удерживают голову, позже появляется гуление, улыбка, узнавание окружающих, смех, навыки переворачивания, сидения, стояния, ходьбы, целенаправленные движения рук. Недоношенные дети позже начинают говорить. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности: при II степени – на 1-1,5 мес., при III-IV степени на 3-4 мес. К концу первого года жизни большинство детей с I степенью недоношенности догоняет своих сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоконедоношенные. У длительно болеющих детей, при отсутствии необходимого ухода отставание в НПР более выражено.