1. Достаточная очевидность клинической инфекции (пиелонефрит, абсцесс предстательной железы, и т.д.).

2. Гипертермия (38,3°С) или же гипотермия (35,6°С).

3. Лейкопения (<3,5-109/л) либо лейкоцитоз (> 15-109/л).

4. Тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествовавшим циррозом печени, гематологическими или другими заболеваниями.

5. Наличие хотя бы одного из следующих критериев:

• а) олигурия (30 мл/час и менее), несмотря на проводимую инфузионную терапию;

• б) увеличение уровня лактата (3 ммоль/л и более);

• в) прогрессирующая дыхательная недостаточность, необходимость в проведении вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких.

Наиболее грозное проявление пиелонефрита и  уросепсиса - бактериемический (эндотоксический) шок, дающий высокую леталь­ность (30–70%). Вызывается он эндоксинами как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при вто­ром виде микробной флоры возникает чаще, чем при первом. Он является проявлением или следствием обострения уросепсиса. Чаще бактериемический шок развивается у больных пожилого возраста (старше 60 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая легочно-сердечная недостаточ­ность, хроническая почечная недостаточность, латентная гепатопатия). Другими факторами, способствующими увеличению частоты бактериемического шока у урологических больных, являются вы­сокая устойчивость возбудителей неспецифических воспалитель­ных заболеваний почек и мочевых путей к широко применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам и на­личие госпитальных штаммов микроорганизмов, чаще всего таких, как протей и синегнойная палочка.

Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда в результате недостаточного оттока мочи создаются благо­приятные условия для проникновения микроорганизмов и их ток­синов из очага воспаления в общий ток крови. При нарушенном пассаже мочи введение больших доз антибиотиков может привес­ти к высвобождению значительного количества эндотоксина, обус­ловливающего шок. Поэтому антибактериальную терапию на­значают только после обеспечения хорошего оттока мочи. У неко­торых больных бактериемический шок развивается после инстру­ментальных урологических обследований и манипуляций (цисто­скопия, ретроградная пиелография, бужирование уретры), в ре­зультате которых патогенные микроорганизмы, к которым еще не выработан иммунитет, проникают в ток крови из мочеиспускатель­ного канала. Тяжесть течения бактериемического шока зависит от коли­чества, токсичности и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь из гнойного очага, а также степени сниже­ния детоксикационной функции ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает у больных гнойным пиелонефри­том, так как развивается он на фоне уже сниженной функции по­чек. У этих больных очень рано наступает анурия.

К ранним признакам бактериемического шока относят высокую лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуж­дение, сопровождающееся коронарной недостаточностью, умерен­ное снижение артериального давления, желудочно-кишечные рас­стройства. Выявление бактериемии является важным фактором для подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще мож­но обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего озноба, а быстрее — с помощью фазово-контрастной микроскопии, нежели бактериологически. Стадия развитого бактериологического шока характеризуется низким артериальными давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой, гиповолемией, ацидозом. В третьей, необратимой, стадии бактериемического шока клиническая картина заболевания усугуб­ляется признаками почечной недостаточности (олигурия), выра­женной сердечно-легочной недостаточностью с низким артериаль­ным давлением, не поддающимся коррекции лекарственными пре­паратами, декомпенсацией периферических сосудов (появление петехиальных высыпаний или кровоизлияний на коже).

При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим принципам: 1) применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности почек. 2) для борьбы с сосудис­тым коллапсом назначают внутривенно капельно гипертензивные средства, вазопрессорные средства, низко­молекулярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, сред­ства для устранения ацидоза и электролитных нарушений; 3) на­значают антигистаминные препараты и антикоагулянты; 4) проводят оксигенотерапию.

Лечение пиелонефрита.

Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет мес­то первичный пиелонефрит, если нарушен — вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию и хромоцистоскопию.

При первичном остром пиелонефрите в большин­стве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпи­тализирован в стационар. Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными антибиограммы, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при наличии имму­нодефицита.

При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных пре­паратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы воз­можно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойно-деструктивную форму.

В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствитель­ность возбудителя к современным антибактериальным препаратам, приходится ориентировочно судить о чувствительности по тому ви­ду, к которому относится данный микроорганизм, так как имеются сведения о примерной чувствительности основных возбудителей пиелонефрита к современным антибактериальным препаратам. Если у больного с острым пиелонефритом не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего прове­денное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить. У большинства больных при рано начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное. Спустя 3–5 сут температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли в пояснич­ной области, нормализуется гемограмма, уменьшается токсичность крови по уровню средних молекул. Бактериурия исчезает в течение 7 дней, лейкоцитурия — позже, спустя 7–10 дней после бактериурии. СОЭ умень­шается до нормальных цифр в ближайшие 3–4 нед. Более продол­жительное время сохраняется общая слабость, но примерно через 3–4 нед от начала заболевания у большинства больных наступа­ет клиническое выздоровление. Что бы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в хроническую форму, антибактериальная терапия долж­на продолжаться непрерывно не менее 6 нед. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспали­тельного процесса проходит в среднем 5 нед. При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы противорецидивного антибактериального лечения продолжитель­ностью 7–10 дней ежемесячно в течение 6 мес. Для лечения целе­сообразно использовать те препараты, к которым ранее была выяв­лена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет.Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными, перенес­шими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20–25% из них.

При вторичном остром пиелонефрите первоочередной задачей лечения больных является быстрое восстановле­ние оттока мочи. Консервативное лечение больных с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на приме­нение самых мощных антибиотиков и химических антибактериаль­ных препаратов. Кроме того, назначение больным с острым вторичным пиелонефритом антибиотиков резко пововышает вероятность возникновения бактериотоксического шока, так как в кровь посредством рефлюксов начинают поступать не только бактерии, но и токсины, образующиеся при их гибели.

Восстановление оттока мочи может быть достигнуто:

· катетеризацией мочеточника мочеточниковым катетером (например при окклюзии мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его само­стоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспалительного процесса в почке)

· самоудерживающимся  мочеточниковым катетером (стентом)

· черезкожной пункционной нефростомией (под рентгеновским или ультразвуковым контролем)

· открытой нефростомией

Лечение гнойных форм пиелонефрита. У некоторых больных при неблагоприятных условиях (осо­бо вирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиоло­гических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно; через 2–3 сут развивается апостематозный пи­елонефрит, появляются  карбункулы или абсцесс почки. Лечение гнойных форм пиелонефрита – хирургическое. Оперативное вмешатель­ство заключается в :

· декапсуляции почки, вскрытии гнойников,

· нефростомии

·  дренировании забрюшинного пространства

В особо тяжелых случаях, а при тотальном поражении почки иногда приходится выполнять нефрэктомию.

Прогноз. При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если проведенное антибактериальное лечение приве­ло к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится неблаго­приятным при развитии осложнений (хроническая почечная не­достаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, мочека­менная болезнь, пионефроз, вторично сморщенная почка)

При вторичном остром пиелонефрите прогноз ме­нее благоприятен, чем при первичном, так как у этих больных вос­палительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроничес­кую форму, либо осложняется гнойно-деструктивным и изменени­ями в почке, требующими нефрэктомии. Успех лечения пиелонеф­рита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от своев­ременности восстановления оттока мочи из почки.