Первичный или вторичный? Данное разделение очень важно с практической точки зрения. В патогенезе пиелонефрита всегда имеют место проникновение инфекции и нарушение пассажа мочи. Особенности патогенеза,  клинической картины и тактики лечения пиелонефрита в наибольшей степени связаны с наличием или отсутствием органических причин нарушения оттока мочи. Поэтому первым вопросом, на который должен ответить врач, диагносцировав у больного пиелонефрит, является вопрос о том, первичный это пиелонефрит или вторичный.

При первичном пиелонефрите органических причин нарушения пассажа мочи нет. При вторичном пиелонефрите имеются органические причины нарушения пассажа мочи и их можно выявить стандартными методами обследования.

Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. В течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30% больных. К гнойным формам относят апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом (некротический папиллит).

Первичный острый пиелонефрит. Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, приводящего к нарушению оттока мочи из почки. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции. Общепринятые методы исследования не выявляют нарушения оттока мочи из почки, хотя в большинстве случаев и первич­ному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования нарушения уродинамики..

Вторичный острый пиелонефрит возникает на фоне заболеваний, нарушающих отток мочи из почки. Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита (примерно у ²/з больных) являются камни почки и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность, стриктура мо­четочника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы, у детей —нарушения уродинамики (ослож­нения в послеоперационном периоде, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь). Вторичный пиелонефрит отличается от первичного острого пиелонефрита боль­шей выраженностью симптомов местного характера, что позволяет скорее и легче распознать заболевание. Общепринятые методы исследования позволяют выявить нарушениие оттока мочи из почки.

Симптоматика и клиническое течение. Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов — высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый пиелонефрит чаще сначала проявляется общими симптомами: ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением и головной болью (пре­имущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тош­нотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфек­ционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошиб­ки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области поч­ки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной об­ласти, в подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер. Температура тела по вечерам достигает 39–40 ° и снижается к утру до 37,5–38 °С. Симптом Пастернацкого поло­жительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пу­зыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного по­тоотделения.

При наличии камня или другого оклюзирующего фактора атаке пиелонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной ко­лики. Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной кли­нической картине острого пиелонефрита, чем при первичном вос­палительном процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела, которая удерживается на цифрах 38–39°С, возникает общая слабость, адинамия, го­ловная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфория, тахикардия. Боли в поясничной области принимают постоянный интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка. Усиливается и становится «огненной» болезненность при пальпации в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого. Наблюдается выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки. У детей вторичный гной­ный пиелонефрит проявляется симптомами лихорадки: температу­ра тела очень быстро достигает высоких цифр, чаще ремиттирующего характера. Появляется озноб потрясающего характера, воз­никающий нередко в одни и те же часы суток по несколько раз в день. Вслед за ознобом повышается температура тела до 39— 41 °С, резкая головная боль, затем потливость с падением темпе­ратуры тела. До появления последующего озноба ребенок, особен­но младшего возраста, находится в состоянии адинамии. В отличие от взрослых, у детей на первый план в клинической картине выступают общие симптомы, а не местные, что может затруднить диагностику.

Диагноз. В диагностике острого первичного пиелонефрита основным критерием являются клиническая симптоматика и ре­зультаты лабораторных исследований.

Изменения в анализе мочи:

• лейкоцитурия (пиурия);

• бактериурия

• микро- и макрогематурия;

• протеинурия (до 3 г/л);

• гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь вы­явление лейкоцитурии и бактериурии  с определением их степени. Однако в ранней стадии острого первичного пиелонефрита  лейкоцитурия может отсутствовать и  клиническая картина заболевания может ошибочно расценивается как проявление холецистита, ап­пендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных забо­леваний. Вторая ситуация, когда могут отсутствовать изменения в анализе мочи – это полная окклюзия мочеточника (камнем или вследствие его случайной перевязки во время различных операций) при вторичном одностороннем пиелонефрите, когда в мочевой пузырь поступает моча только из здоровой почки. В остальных случаях выявляется лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30–40 лейкоци­тов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера — Мальбина — более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но коли­чество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается неболь­шая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалитель­ный процесс клубочкового аппарата.

Активные лейкоциты — это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера— Мальбина). Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера — Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.

Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее опреде­ление, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В на­стоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-па­тогенные (кишечная палочка и протей), так как в дистальном от­деле мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин посто­янно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в све­жевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2–10 микроорганизмов в 1мл мочи, то при возникновении инфекцион­ного процесса в почках или мочевых путях происходит существен­ное увеличение степени бактериурии — 10⁵ и более микроорганиз­мов в 1 мл мочи. Определение степени бактериурии в диагностике острого пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания,  часто гораздо раньше лейкоцитурии. Одновре­менно производится определение чувствительности микроорганиз­мов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками.

Изменения в анализе крови:

• лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;

• токсическая зернистость лейкоцитов;

• умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);

• повышение СОЭ.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

• повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);

• понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);

• увеличение уровня a(alfa)2- и g(gamma)-глобулинов;

• гипергликемия (в тяжелых случаях);

• гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);

• гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);

Вопросы диагностики острого пиелонефрита. Когда наличие пиелонефрита не вызывает сомнений, первый вопрос, на который должен ответить врач – какой это пиелонефрит, первичный или вторичный? Современные методы исследования позволяют выявить клинически значимое нарушение уродинамики. Могут быть использованы следующие методы:

Хромоцистоскопия.  Производится для определения выделительной функции каждой почки отдельно. При этом пациенту вводится внутривенно 5 мл 0,4% раствора красящего вещества индигокармина, которое выделяется с мочой. Через цистоскоп наблюдают за выделением этого вещества из мочеточников. В норме струйка окрашенной индигокармином мочи зеленовато-синего цвета должна выделяться из каждого мочеточника через 3-5 минут после его внутривенного введения. Если выделение красящего вещества одним из мочеточников задерживается, предполагается нарушение выделительной функции одной из почек или наличие препятствия оттоку мочи из почки в виде камня, сужения мочеточника, сдавления мочеточника и т.д. Запаздывание выделения индигокармина из двух мочеточников более 10-12 минут предполагает нарушение работы обеих почек.

Ультразвуковое исследование. Позволяет выявить изменения почек, характерные для острого пиелонефрита и признаки нарушения оттока мочи.