Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
При опросе больного врач выявляет все виды проявления боли, се характерные признаки (без видимой причины или от термических, химических, механических раздражителей), продолжительность болевых приступов и наличие светлых промежутков, остроту полевого приступа, иррадиацию боли, возникновение боли в ночное время.
После опроса выясняют анамнез заболевания, анамнез жизни, общее состояние больного. Это позволяет создать представление о развитии заболевания и больном, общем состоянии его организма, что дает возможность установить предварительный диагноз.
Основными методами объективного исследования при воспалении пульпы являются осмотр и зондирование.
После предварительного раскрытия кариозной полости необходимо внимательно осмотреть все ее поверхности и прозондировать дно. Для диагностики пульпита следует также пользоваться вертикальной перкуссией больного зуба и двух соседних (с целью давления). Часто необходимым методом исследования при воспалении пульпы является рентгенография: она дает возможность определить скрытую кариозную полость, кариес под пломбой, состояние периодонта, наличие конкрементов в пульпе, толщину надпульпового слоя дентина, размер и форму полости зуба, состояние корневых каналов.
Из объективных методов исследования на практике применяются термический, термометрический и электрометрический. Эти методы основаны на возникновении болевой реакции пульпы под влиянием внешнего раздражителя. При химическом методе в кариозную полость вводят ватный тампон, смоченный 50% спиртом, 5% раствором формалина, эфиром и др. Термометрический метод основывается на раздражающем влиянии разной температуры воды. При большинстве форм воспаления чувствительность пульпы значительно повышается в первую очередь к холодовому раздражителю, при глубоких деструктивных процессах реакция пульпы к высоким температурам снижается. Электродиагностика выявляет понижение порога чувствительности больного зуба к электрическому току (10-60 мкА).
ЗАНЯТИЕ №2.
ТЕМА: Пульпит: этиология, патогенез, классификация, патоморфологические изменения.
.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить причины возникновения пульпита и механизм его развития.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
2. Патогенез пульпита.
3. Патоморфологические изменения при воспалении пульпы зуба.
4. Классификации пульпита.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:
1. Назовите причины развития воспаления в пульпе зуба.
2. Какие классификации пульпита вам известны?
Пульпит (pulpitis) или воспаление пульпы зуба – комплексная сосудистая, лимфатическая и местная реакция на раздражитель.
Код по МКБ – 10
К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей.
Среди большого разнообразия стоматологических заболеваний воспаление пульпы зуба занимает от 14 до 30%. Несмотря на особенности строения, специфичность локализации и функции пульпы, процесс воспаления в ней следует рассматривать с позиций, соответствующих общим патофизиологическим и морфологическим закономерностям развития патологических процессов в других структурах организма человека. Характер воспаления, его течение, динамика развития обычно тесно связаны, обусловливаются разными уровнями реактивности организма и протекают преимущественно с проявлениями, в которых превалируют процессы экссудации, альтерации или пролиферации.
Рассматривая физиологические и патофизиологические свойства пульпы с общих позиций, характерных для всей соединительной ткани организма, следует упомянуть о некоторых ее особенностях, влияющих на течение возникающего патологического процесса. Она в отличие от других тканей не покрыта эпителием и находится в замкнутом образовании из дентина. Одновременно пульпе присуща специфическая функция, которая свойственна только ей — дентинообразование. Такая функциональная анатомия обеспечивается комплексом защитно-приспособительных механизмов пульпы, что обусловливает особенности и характер течения воспалительных процессов в ней. Эти особенности приобретают важное значение в оценке резервных возможностей пульпы, особенно оценки выбора биологического или хирургического методов лечения отдельных форм пульпита в общепринятых его классификациях.
Этиология пульпита.
Воспалительный процесс в пульпе возникает в ответ на раздражители, которые влияют на пульпу.
Превалирующими этиологическими факторами обычно являются микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности - токсины, проникающие из кариозной полости или по восходящему пути из периодонта распад органического вещества дентина; химические, токсические вещества экзогенного происхождения (кислоты, щелочи), температурные, механические, физические и другие раздражители.
Бактериальный фактор . Превалирующей причиной по частоте возникновения пульпита являются микроорганизмы. Они могут проникать по дентинным канальцам из нелеченой кариозной полости и при негерметическом прилегании пломбы к твердым тканям зуба, , во время снятия слепков под давлением, особенно если обточенные зубы не покрыты защитными колпачками. Инфекция может проникнуть в пульпу также по артериям, которые входят в корневой канал. Гематогенное инфицирование пульпы может возникнуть при гриппе, осложненном капилляротоксикозом, остеомиелите и др. Воспаление пульпы может развиться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из близлежащих инфекционных очагов, ретроградно через одно из верхушечных отверстий. По дополнительным канальцам корня зуба инфекция проникает в пульпу ретроградно из пародонтального кармана, особенно при обострившемся течении генерализованного пародонтита, после глубокого кюретажа или других хирургических вмешательств.
Пульпиту свойственна полиморфная микробная флора с преобладанием ассоциаций стрептококков и других гноетворных кокков, гнилостных микробов, грамположительных палочек, фузоспирохетной флоры и грибов. Наиболее часто представлены ассоциации стрептококков и лактобактерий, реже - стафилококки. Обычно стафилококки, стрептококки воспаленной пульпы - это микроорганизмы повышенной вирулентности со значительными сенсибилизирующими свойствами.
Пульпа зуба реагирует на кариозный процесс по-разному. В пульпе с незначительными кариозными изменениями обнаруживают признаки воспаления, а в некоторых случаях – глубокие кариозные поражения не сопровождаются воспалительной реакцией и наоборот. Это объясняется тем, что по-разному происходит стимуляция интратубулярного дентина, приводящая к склерозированию дентинных трубочек. Отложения минеральных веществ имеют вид крупных кристаллов гидроксиапатита игольчатого или ромбовидного вида.зона склерозированного дентина – своеобразный барьер, настолько эффективный, что может возникнуть обратный процесс в развитии воспаления. Однако, если пациент не лечит кариес, процесс может повториться и станет необратимым.
Как осложнение кариеса пульпит всегда развивается в форме гиперергического воспаления на фоне предыдущей сенсибилизации пульпы продуктами распада органического вещества дентина и эндотоксинами микроорганизмов кариозного очага.
Травматические факторы . К возникновению пульпита приводят различные травматические ситуации. Одни из них возникают по вине пациента: бытовая, огнестрельная, транспортная и другие травмы. Наиболее типичен при таких видах травмы частичный или полный отлом коронки, перелом корня, вывих или подвывих зуба.
Иногда травма возникает по вине врача - случайная перфорация полости зуба и обнажение пульпы во время препарирования кариозной полости при остром кариесе.
Препарирование интактного зуба под коронку - сильный раздражитель для пульпы. Даже при осторожной и щадящей обработке зуба под анестезией и с охлаждением его тканей возможно воспаление пульпы, наиболее часто это встречается у пациентов старше 35 лет. Снижение функциональных свойств пульпы создает условия для ускоренного развития ее воспаления в связи с суммарным действием местных факторов (высокая температура, вибрация зуба, частичное или полное отсутствие эмалевого покрытия и др.). При этом, кроме реакции сосудов, повреждаются одонтобласты, наблюдается втягивание их ядер в дентинные трубочки.
Опасность пульпита возникает при обнажении цемента интактного зуба. Острый пульпит, как мы уже упоминали, может возникнуть как осложнение при генерализованном пародонтите вследствие глубокого кюретажа, гингивотомии, гингивэктомии, пластической операции на пародонте.
Химические факторы. Пульпит может развиться при лечении кариеса. Так, при медикаментозной обработке кариозной полости зуба после препарирования применение спирта и эфира может вызвать различные гиперергические реакции пульпы. Возможно воспаление пульпы при неправильном наложении постоянной пломбы из пломбировочных материалов, которые требуют обязательного наложения прокладки. Технический прогресс характеризуется появлением новых видов пломбировочных и реставрационных материалов, это требует повышенного внимания к технике их применения и использования на практике лишь после сертификации. Воспалительные реакции в пульпе, возникающие в случаях ошибок врача, связаны с диффузией из пломбировочного материала свободной ортофосфорной кислоты или мономера в пульпу.
Степень и выраженность воспалительных и деструктивных изменений в пульпе зуба зависит от дозы токсических веществ и растворимости их в биологической среде.
Глубокие изменения в пульпе наблюдаются вследствие наложения паст из сильнодействующих анестетиков на дно кариозной полости при глубоком кариесе с целью местного обезболивания.
Раздражающее влияние на пульпу имеют композиты, которые применяются без достаточной изоляции, при протравливании тканей зуба и из-за отсутствия охлаждения при препарировании кариозных полостей.
Пульпит может развиться при введении в пародонтальный карман сильнодействующих лекарственных веществ, оказывающих токсическое влияние, проникая в пульпу через цемент корня зуба или одно из его верхушечных отверстий.
Температурное влияние . Высокая температура при препарировании зубов под коронку или препарирование кариозной полости при работе бора без перерывов и периодического охлаждения способствует развитию пульпита. При температуре выше 50°С ткань пульпы может погибнуть вследствие ее коагуляции. Повышение температуры может быть также следствием неправильного использования некоторых полимеризующихся пломбировочных материалов. К температурным раздражителям можно отнести холодный или горячий воздух, которым пользуются для высушивания кариозной полости. Наложение при кариесе без прокладки больших металлических пломб, которым свойственна проводимость холодного и горячего, может содействовать развитию пульпита, особенно его хронической формы.
Необратимые изменения в структуре тканевых элементов пульпы могут возникать при использовании низкочастотного ультразвука высокой интенсивности.
К числу этиологических факторов можно отнести нарушения обмена веществ в пульпе, что приводит к появлению дентиклей и петрификатов. Медленно откладываясь в ткани пульпы, эти образования могут раздражать нервные окончания пульпы, а также сдавливать сосуды, нарушая микроциркуляцию пульпы и вызывая ее отек, но не воспаление.
Ятрогенные факторы. К ним относят неправильную реставрацию и препарирование, а именно пересушивание, дегидратацию дентина, силу давления, оказываемую при препарировании более 220г., токсическое действие пломбировочных материалов и цементов, нарушение краевого прилегания и как следствие микропроницаемость для бактерий. Также в процессе ортодонтического перемещения зубов избыточное воздействие на зубы, превышающее компенсаторные возможности пульпы, приводит к ее повреждению. Последние исследования показали, что композиты и стеклоиономеры неблагоприятно воздействуют на пульпу зуба.
Идиопатические факторы. Очень часто воспаление пульпы происходит из-за самых разных, но непонятных причин. Например, внутренняя резорбция корня: как правило, о ее развитии узнают случайно при проведении рентгенологического исследования. Во время острого периода опоясывающего лишая (herpes zoster) могут возникнуть болевые ощущения, схожие с пульпитными. Нетипичные формы невралгии тройничного нерва могут также походить на пульпитные боли.
Транзиторные состояния также могут вызывать гиперемию пульпы. К ним относятся:
- стресс,
- подъем на высоту,
- дайвинг,
- гипертоническая болезнь.
Патогенез пульпита
Воспалительная реакция в пульпе связана со сложными биохимическими, структурными и функциональными изменениями, которые характерны для любого органа соединительнотканного типа. Характер развития воспалительного процесса в пульпе определяется в первую очередь состоянием общей реактивности организма и может протекать как по гиперергическому, так и по гипоергическому типу иммунологических реакций.
Кроме того, воспаление в пульпе зависит от характера раздражителя, особенно от вирулентности инфекционного фактора, воздействия токсинов и биохимически активных продуктов распада микроорганизмов на пульпу, степени ее реактивности, топографических и гистологических особенностей. Все эти факторы определяют разнообразие клинических проявлений и исход воспаления пульпы.
Особенности течения воспаления пульпы зуба определяются тем, что процесс протекает в замкнутой полости зуба, ограниченной твердыми неподатливыми стенками. Поэтому воспаление в пульпе быстрее, чем в других тканях, приводит к ее сдавлению, венозному застою, нарушению трофики и некрозу. Специфика воспаления пульпы заключается в появлении в очаге воспаления вторичного или заместительного дентина, что связано с особенностями функции соединительной ткани пульпы.
Независимо от этиологического фактора воспалительный процесс в пульпе, как и в других органах и тканях, имеет три компонента: альтерацию - первичное повреждение и изменение тканей, экссудацию - нарушение кровообращения, особенно в микроциркуляторном русле, и пролиферацию - размножение клеточных элементов. Однако воспалительная реакция пульпы имеет свои особенности, связанные с анатомо-гистологическим ее строением. Так, в коронковой пульпе больше выражены явления экссудации, а в корневой - пролиферативные процессы. Указанные различия зависят от особенностей строения соединительной ткани коронковой и корневой части пульпы и, возможно, особенностей капиллярного кровообращения коронковой пульпы.
Альтеративные изменения начинаются на субмикроскопическом уровне и проявляются нарушениями энергетического обмена в пульпе: наблюдается угнетение активности ферментов дыхания, терминального окисления и аденозинтрифосфатазы. Нарушается обмен нуклеиновых кислот, происходит деполимеризация гликозаминогликанов. При этом накапливается молочная кислота и другие недоокислснные продукты обмена. В процессе окислительного фосфорилирования усиливается синтез АТФ, что приводит как к качественному, так и количественному изменению окислительно-восстановительных процессов в пульпе и развитию кислородной недостаточности.
Вслед за гипоксией присоединяются другие механизмы, усугубляющие нарушение трофики пульпы и определяющие ее гуморальную регуляцию. Это биологически активные вещества - гистамин, серотонин, ацетилхолин, которые освобождаются из дегранулированных тканевых базофилов, увеличивают проницаемость сосудов, что способствует повышению осмотического давления тканей.
Учитывая то, что кровообращение в пульпе осуществляется в условиях постоянного объема полости зуба, то расширение сосудов, приводящее к повышению давления в ткани пульпы, вызывает нарушение ее жизнедеятельности. На начальных этапах воспалительной реакции нарушение кровообращения компенсируется ускорением венозного оттока под влиянием пульсовых колебаний артерий и обилием капиллярной сети.
Однако нарастание сосудистой проницаемости приводит к выходу из сосудистого русла в окружающую ткань жидкой части крови и ее форменных элементов. В условиях воспаления происходит снижение рН, что способствует образованию вазоактивных полипептидов, усугубляющих воспалительную реакцию. Это, в свою очередь, приводит к повреждению субклеточных структур - лизосом и митохондрий пульпы. При повышенной проницаемости мембран лизосом или в случае их разрыва происходит освобождение гидролитических ферментов, которые вызывают денатурацию белковых субстратов.
В процесс альтерации вовлекаются нервные рецепторы, клетки, межклеточное вещество и сосуды пульпы.
Воспалительная реакция в пульпе усиливается в процессе экссудации и эмиграции клеточных элементов. Экссудат вначале имеет серозный характер, затем серозно-гнойный и гнойный. Полиморфноядерные лейкоциты, которые накапливаются в воспалительном экссудате, также могут повреждать пульпу вследствие избыточного освобождения вазоактивных протеаз.
Последние непосредственно или путем образования кининов вызывают деструктивные изменения в пульпе. Важная роль в сосудистых изменениях при воспалении принадлежит содержащемуся в гранулоцитах ферменту коллагеназе, расщепляющему волокна коллагена на отдельные фрагменты.
В процессе экссудации усиливается отек ткани пульпы, усугубляются процессы тканевой гипоксии, анаэробного гликолиза и ацидоза. Нарушение оттока вследствие стаза в сосудах и их сдавления экссудатом, закупорки тромбами вызывает дальнейшее накопление органических кислот, усиливающих местный ацидоз.
Повреждение ткани сопровождается гибелью значительного количества клеток, в результате чего освобождается содержащийся в них калий. Концентрация калия возрастает также вследствие повышения проницаемости мембран неповрежденных клеток, обусловленного воспалением. Увеличение содержания калия в пульпе приводит к нарушению нормального состояния электролитов. Изменяется тонус нервной системы пульпы, усиливается гиперемия.
Образующиеся в большом количестве биологически активные вещества, раздражение нервных рецепторов пульпы за счет экссудации и повышения давления в полости зуба способствуют возникновению болевых ощущений, характерных для пульпита. Состояние это обратимое, если устранить источник воспаления до того, как он достигнет силы, способной вызвать альтерацию ткани. Если действие повреждающих факторов продолжается, то выхождение и скопление лейкоцитов приводит к образованию в пульпе гнойных микроабсцессов
Исход острого воспаления в пульпе бывает различным. Воспалительный процесс может разрешаться гнойным расплавлением пульпы, ее некрозом или переходом острого процесса в хронический, если произошла самопроизвольная эвакуация экссудата.
Хронический пульпит может возникнуть самостоятельно, минуя острую форму. Это зависит от вирулентности инфекционного начала, компенсаторно-приспособительных механизмов пульпы, общего иммунного статуса и др.
Наиболее доброкачественным исходом острой воспалительной реакции пульпы является хронический фиброзный пульпит. Для него характерны активные процессы склероза, в результате которых пульпа подвергается фиброзу, гиалинозу. Частично эта форма воспаления возникает, когда экссудат получает отток. Количество клеточных элементов в такой ткани падает.
Хронический гипертрофический пульпит характеризуется образованием богатой сосудами капиллярного типа грануляционной ткани, замещающей тканевые структуры пульпы. Продуктивное воспаление со временем может привести к развитию в пульпе склеротического процесса. Если доминирующим остается образование грануляционной ткани, то развивается пролиферативная гипертрофическая форма хронического пульпита, иногда с образованием выступающего из полости зуба полипа.
Хронический гангренозный пульпит может развиваться из острого гнойного пульпита при наличии ряда факторов: снижении общей реактивности организма, истощении защитно-приспособительных механизмов пульпы зуба и преобладании в микрофлоре анаэробных микроорганизмов.
Развитие воспалительной реакции в пульпе, как и в другой ткани, сопровождается процессами репаративной регенерации.
Если в других тканях при определенных условиях может произойти самоизлечение, то при воспалении пульпы необходима стимуляция защитных реакций регенерации. Процессы восстановления происходят при всех формах и характере течения пульпита, однако особенности и интенсивность их различна. Тем не менее, на них можно влиять в пределах адаптационных возможностей пульповой ткани. Так, острому воспалению присущи различные факторы защиты, которые могут привести к локализации (отграничению) воспалительного очага или даже способствовать самоизлечению. Одним из них является, в первую очередь, способность ткани пульпы задерживать микробную инвазию, особенно в первые 24-48 ч воспаления. Не менее важными факторами являются усиление оттока лимфы, расширение лимфатических сосудов, повышение их проницаемости в 1-2-е сутки.
В начальной фазе острого воспаления защитными факторами являются также биологически активные вещества, которые выделяются при повреждении клеток, стимулируют образование грануляционной ткани, активируют пролиферацию новых фибробластов, которые вырабатывают коллагеновые волокна.
Сложный комплекс защитно-приспособительных биохимических реакций в пульпе осуществляется посредством целого ряда ферментативных систем.
При остром диффузном пульпите наблюдается повышение удельной активности ферментов альдолазы и лактатдегидрогеназы, что свидетельствует об активации гликолиза. Альдолаза является одним из важнейших ферментов углеводного обмена. Лактатдегидрогеназа играет важную роль в углеводном метаболизме, так как является связующим звеном между анаэробным гликолизом и тканевым дыханием. Этот фермент катализирует как превращение пировиноградной кислоты в молочную, так и обратную реакцию. В пульпе имеется кислая и щелочная фосфатазы, окислительно-восстановительные ферменты - дегидрогеназы, цитохромоксидазы, каталазы, аденозинтрифосфатазы и др.
Защитную роль выполняют и клеточные элементы пульпы -одонтобласты, преодонтобласты, фибробласты, макрофагоциты, плазмоциты, лимфоциты. Одонтобласты участвуют в образовании вторичного дентина. Макрофагоциты - фагоцитирующие клетки удаляют большую часть некротизированных клеток, тканей и микробной флоры. Плазмоциты продуцируют антитела. Фибробласты представляют собой полиморфные клетки, которые участвуют в механизме формирования коллагеновых волокон. Основная функция лимфоцитов - медиация иммунных реакций.
Общая реактивность организма во многом предопределяет выраженность защитно-приспособительных механизмов пульпы, поэтому любой способ повышения реактивности организма является обоснованным в плане воздействия на воспалительный процесс в пульпе зуба.
Классификация пульпита
В учебной литературе насчитывается более 20 систематизации заболеваний пульпы. Многочисленность их можно объяснить разнообразием видов повреждения пульпы, различием принципов их создания: по этиологии, клинике, патоморфологическим признакам и т.д. Сложность создания совершенной и единой классификации пораженной пульпы зависит от несовершенных методов диагностики, применяемых в клинике, значительном расхождении тестов и частым отличием клинических признаков от истинных патоморфологических нарушений в ткани пульпы при объективизации признаков отдельных форм заболевания.
Классификация Е.М.Гофунга. построена с учетом того, что в разных клинических проявлениях пульпита лежит единый патологический процесс: воспаление пульпы с переходом при остром течении от серозной стадии к гнойной, при хроническом — к пролиферации или к некрозу (гангрена пульпы).
I. Острый пульпит
1) частичный
2) общий
3) общий гнойный.
II. Хронический пульпит
1) простой
2) гипертрофический
3) гангренозный.
Автор внес в классификацию основные формы воспаления пульпы, которые диагностируются выявлением сочетания определенных клинических признаков. Как и многие другие, классификация имеет недостатки. Некоторые термины не соответствуют принятым в медицине понятиям (например, «частичное воспаление», «общее воспаление»). Термин «хронический простой пульпит» не отражает функциональных и морфологических изменений в динамике состояния пульпы. Классификация также не учитывает обострившихся форм пульпита.
Классификация Е.Е.Платонова (1968) является общепринятой, она учитывает запросы эндодонтической практики и патоморфологически обоснована..
I. Острый пульпит
1) очаговый
2) диффузный.
II. Хронический пульпит
1) фиброзный
2) гангренозный
3) гипетрофический.
III. Обострение хронического пульпита.
Известны также другие классификации пульпита, в большинстве из них в основу положена систематизация клинических и анатомических признаков строения пульпы (Энтин Д., 1939, Лукомский И., 1949, Мейсахович А., 1953). Общим недостатком их является попытка обобщить одновременно такие разные критерии, как этиология, патоморфология и др.
Классификация ВОЗ в 10-м пересмотре диагнозов (1997), с 1998г. рекомендованная на территории нашей страны СтАР (Международная классификация болезней).
Классификация построена по нозологическому принципу. Заболевания пульпы даны под шифром К04 в главе IV «Болезни органов пищеварения».
К04. Болезни пульпы и периапикальных тканей.
К04.0 Пульпит
К04.1 Некроз пульпы
К04.2 Дегенерация пульпы
К04.3 неправильное формирование твердых тканей в пульпе
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
К04.5 Хронический апикальный периодонтит
К04.6 Периапикальный абсцесс с полостью
К04.7 Периапикальный абсцесс без полости
К04.8 корневая киста
К04.9 Другие неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей.
Чтобы соотнести подразделы патоморфологической классификации с классификацией ВОЗ, можно считать, что очаговый и диффузный пульпит соответствует острому (К04.01) и гнойному (К04.02), хронические формы: фиброзный, гипертрофический (пролиферативный), гангренозный соответствуют – хроническому (К04.03), хроническому язвенному (К04.04), хроническому гиперпластическому или пульпарному полипу (К04.05) соответственно. Появившийся новый раздел К04.2 Дегенерация пульпы (дентикли, петрификаты пульпы) отражает часто встречающиеся клинические и морфологические изменения в пульпе, которые приводят к изменению традиционного протокола лечения врачами-стоматологами. В клинике встречаются заболевания пульпы неясного генеза и включение в классификацию позиции К04.09 Пульпит неуточненный или К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей можно считать полезными сточки зрения учения о нозологии. Все стадии воспаления, обозначенные в позициях до К04.02 гнойный (пульпарный абсцесс), могут быть как обратимыми, так и необратимыми, что должно подтверждаться диагностикой и последующим лечением с или без сохранения пульпы. Однако, входящая в общепринятые классификации в нашей стране позиция «обострение хронического пульпита » не нашла отражения в МКБ-10 врач-стоматолог может дифференцировать этот вид воспаления по анамнезу, клинике и патоморфологическим признакам (преобладание процессов альтерации).
Дата: 2019-02-02, просмотров: 207.