□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:________________________________________________________
□ Я хотел бы получить копию меню по электронной почте до начала программы.
Если ваш ребенок не есть что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал Солнечной долины не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся при невозможности учесть ваши данные.
Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:
ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка:____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите:______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением? Пожалуйста, опишите:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка. Пожалуйста, отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости. Когда вы будете думать об этих вопросах, подумайте также о размере поддержки, которая необходима Вашему ребенку, для того чтобы быть безопасным и успешным в школе или при выходе в общество, например, прогулке в продуктовый магазин. При необходимости используйте дополнительные листы бумаги.
Коммуникация, общение
1. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?
___ Использует полные предложения____________________________________________________
___ использует фразы из 2-3 слов_______________________________________________________
___ использует отдельные слова________________________________________________________
___ использует вокализации, звуки и т.д._________________________________________________
___ использует язык жестов___________________________________________________________
___ использует объекты для общения_____________________________________________________
___ приводит вас к вещи, которую он/она хочет____________________________________________
___ плачет или хнычет________________________________________________________________
___ использует фотографии____________________________________________________________
___ использует карточки со словами______________________________________________________
___ использует специальную систему связи, такие как доски__________________________________
___ пишет/печатает_____________________________________________________________________
Дополнительная информация:_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?
___ используете полные предложения_____________________________________________________
___ используете фразы из 2-3 слов________________________________________________________
___ используете отдельные слова_______________________________________________________
___ используете жесты или точки________________________________________________________
___ используете фотографии___________________________________________________________
___ используете язык жестов____________________________________________________________
___ используете объекты______________________________________________________________
___ Ребенок читает:____ полными предложениями____ фразы из 2-3 слов____ отдельные слова
Дополнительная информация:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Ваш ребенок в настоящее время используют визуальное Расписание? _____Да _____Нет
Когда расписание используется?_________________________________________________________
Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе?_____ Да _____Нет
Какие типы расписания лучше всего подходят для работы с вашим ребенком (отметьте все, что подходит)?
___ Написанное расписание
___ Расписание с Фото
___ Расписание с Объектами
___ Полный день
___ ½ дня
___2-3 события одновременно
___1 событие
Дополнительная информация:________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия:
___ Да ___ Нет: Может ли ваш ребенок обратиться за помощью?_____________________________
___ Да___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?_______________
___ Да ___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?___________________
___ Да ___ Нет: Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям? Если нет, объясните:_______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Навыки самообслуживания
1. Прием пищи
___ ребенок можете использовать всю посуду, независим во время приема пищи.
___ ребенок может использовать: ___ вилку ___ ложку ___ нож
___ ребенок пьет из чашки без посторонней помощи
___ ребенок жует и глотает без проблем
___ ребенок имеет плохой аппетит
___ ребенок имеет излишний аппетит
Пожалуйста, опишите типичную процедуру приема пищи вашего ребенка (в том числе поведение, наблюдаемое во время еды):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие любимые продукты и напитки вашего ребенка?_____________________________________ ____________________________________________________________________________________
Какие продукты ваш ребенок не ест?__________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Как много времени обычно занимает процесс приема пищи у вашего ребенка?___________________
2. Туалет
___ ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно
___ ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании
___ ребенок нуждается в помощи, используя туалет
___ ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет
___ ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете
___ ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс)
Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило?____________________
Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет?____________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет?______________________________ ____________________________________________________________________________________
Если ваш ребенок не подготовлен к ночному туалету, какие меры предосторожности вы принимаете (используете памперс, просыпаетесь в определенное время ...)?___________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительная информация_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Одевание и раздевание
___ ребенок самостоятелен в процессах одевания/раздевания
___ ребенок нуждается в помощи с одеванием (т.е. нужно ему показывать, где грязная одежда, где чистая)
___ ребенок может выбрать одежду соответствующую погоде
___ ребенок может одеваться самостоятельно
___ ребенок нуждается в помощи в одевании: ___ футболки ___ брюк ___ носок ___ белья
___ ребенок может самостоятельно закрепить: ___ пуговицы ___ заклепки ___ молнии
___ ребенок может: ___ одеть обувь ___ завязать шнурки
___ ребенок может полностью раздеться
___ ребенок может раздеться частично
___ ребенку требуется много помощи в раздевании
Как долго для вашего ребенка занимает процесс одевания, как правило?______________________
Пожалуйста, опишите, какая помощь должна быть оказана вашему ребенку в одевании и / или раздевании:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Уход за собой
___ ребенок самостоятелен в уходе за собой
___ ребенок нуждается в помощи в вычесывании/расчесывании волос
___ ребенок нуждается в помощи с женской гигиеной
___ ребенок нуждается в помощи в чистке зубов
___ ребенок нуждается в помощи в бритье
Как много времени обычно требуется для завершения процедуры ухода?______________________
Пожалуйста, опишите, в какой помощи по уходу за собой ваш ребенок нуждается:______________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Купание
___ ребенок охотно принимает душ
___ ребенок принимает душ, но не будет инициировать сам /нужно напомнить
___ ребенок сопротивляется приему душа
___ ребенок принимает только ванны
Дата: 2018-12-28, просмотров: 204.