Посттравматическое стрессовое расстройство — нарушение, свя­занное с долговременными последствиями переживания травмати­ческого стресса.

Посттравматическое стрессовое расстройство включает комплекс симптомов, связанных с навязчивыми воспоминаниями о травмати­ческой ситуации, ночными кошмарами, трудностями засыпания, на­рушениями сна, эмоциональной неустойчивостью, нарушением пи­тания, опустошенностью или повышенной бдительностью. Начало изучения посттравматического расстройства было положено Б. Колодзиным, который изучал последствия Вьетнамского, а потом Аф­ганского синдрома. Это вызвано потребностями общества, столкнув­шегося с ситуацией возникновения у ветеранов боевых действий одного из типов посттравматического синдрома, характеризующе­гося взрывной реакцией, приступами ярости, немотивированной бдительностью, злоупотреблением наркотиками, алкоголем и т.д. Это распространенные последствия травматического стресса, кото­рый получает человек в экстренной ситуации или в ситуации опас­ности для жизни и самоидентификации человека. Достаточно часто посттравматическое стрессовое расстройство наблюдается у ветера­нов локальных войн, вынужденных беженцев-переселенцев. Оно характерно для людей переживших насилие или другие чрезвычайные ситуации в виде террористических актов, катастроф. Диагностические критерии ПТСР:

1. индивид подвергается воздействию травмирующего события;

2. пережил или был свидетелем ЧП;

3. реакция человека включала интенсивный страх;

4. психотравматическое событие переживается вновь и вновь;

5. повторяется тягостность в виде сновидения событий, интенсив­ного психологического дистресса;

6. отмечаются симптомы повышенной возбудимости, отсутству­ющие до травмы;

7. отмечается избегание стимулов, связанных с травмой;

8. расстройства вызывают клинически значимый стресс.

Если вышеперечисленные маркеры наблюдаются в поведении че­ловека, то мы можем говорить о наличии ПТСР, для компенсации которого нужно психотерапевтическое воздействие.

Рассматривая признаки посттравматического стрессового рас­стройства, необходимо отметить следующее: для ПТСР характерно обострение инстинктов самосохранения, что увеличивает эмоцио­нальное напряжение, которое поддерживается в течение всего вре­мени бодрствования, а иногда и сна. Такое функционирование ор­ганизма начинает приводить к переутомлению. У жертв чрезвычай­ной ситуации возникают повышенная тревога или страх, которые могут диагностироваться как тревожное расстройство. Частым про­явлением посттравматического синдрома являются фобические ре­акции страха и депрессивные состояния, в рамках которых наблю­дается целый комплекс симптомов, связанных со снижением сексу­ального влечения, нарушением сна, аппетита, самоповреждающими реакциями, идеями виноватости, изменением самооценки, неуве­ренности в себе, снижением концентрации внимания. Характерным маркером посттравматического расстройства является суицидальное поведение как внешней, так и внутренней формы суицидальной ак­тивности. Дело в том, что интенсивное страдание, которое пережи­вают люди в посттравматическом стрессовом расстройстве, доста­точно часто пытаются компенсировать через различные формы су­ицидальной активности, направленной на облегчение страдания. Это может быть алкоголь, сильнодействующие медикаменты, рабочая перегрузка.

Существует достаточно разнообразный арсенал диагностических методик, направленных на изучение различных аспектов ПТСР. До­статочно подробно такие методики описаны в: Н.В. Тарабрина, 2001; И.Г. Малкина-Пых, 2005.

Среди наиболее используемых методик выделяются структуриро­ванное клиническое диагностическое интервью — СКИД ( SCID — Structured Clinical Interview for DSM ) и клиническая диагностическая шкала ( CAPS — Clinical - administered PTSD Scale ) Тарабрина, 2001. Так­же могут быть использованы методики, позволяющие определить тя­жесть последствий травматического стресса: шкала оценки тяжести воздействия травматического события ( Impact of Event Scale - Revised , IOES - R )-, Миссисипская шкала для оценки посттравматических ре­акций; опросник Бека для оценки депрессии; опросник страхов С.В. Гридневой; опросник для оценки выраженности психопатоло­гической симптоматики SCL -90- R (шкала Дерогатиса); шкала ПТСР из ММРГ, шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина; опросник травматического стресса для диагностики психологических послед­ствий (ОТС) Котенева, 1996; анкета участника боевых действий.

Переживание посттравматического стрессового расстройства идет по основным стадиям острого горя рассмотренного нами выше. Ча­сто посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется психосоматическими расстройствами разного генеза. В первую оче­редь гипертония, заболевания позвоночника, язвенный тип заболе­ваний, бронхиальная астма, ряд сложных онкологических заболева­ний, туберкулез.

А.Л. Пушкарев, В.А. Доморацкий, Е.П. Гордиева (2000) выдели­ли четыре основных направления в реабилитации посттравматиче­ского стрессового расстройства:

· образовательное направление, которое включает информацион­ную поддержку, обсуждение книг, статей и знакомство с основ­ными концепциями физиологии и психологии при переживании постгравматического стрессового расстройства. Такое знакомство необходимо для изменения взгляда на посттравматическую ситу­ацию, которая базируется на идее, что мы наблюдаем нормаль­ную человеческую реакцию на ненормальную жизненную ситуа­цию. Это дает возможность выбора средств контроля и методов, которыми можно оздоровиться;

· холистическая коррекция ПСТР, опирающаяся на идею здорово­го образа жизни и отношения к здоровью. Здоровый образ жизни описывает состояния, связанные с физической активностью, пра­вильным питанием, духовностью, развитием чувства юмора;

· социальное направление связано с методами социальной поддержки и социальной интеграции. Различные общественные организации оказывают поддержку людям, находящимся в пост­травматическом стрессовом расстройстве, дают возможность тре­нировки социальных навыков, уменьшения иррациональных страхов и формирования новых отношений;

· терапевтическое вмешательство включает как фармакотерапию, так и психотерапию. Психотерапия направлена на переработку травматического опыта и снижения психотравмирующих воспо­минаний.

При работе с посттравматическим стрессом выделяют несколько этапов, на протяжении которых происходит коррекционное воздей­ствие.

Первым этапом считается психологическая диагностика, прове­денная в виде тестов или беседы, в ходе которых специалист опреде­ляет уровень проблемных ситуаций и болевые точки, связанные с постгравматическим расстройством.

Второй этап связан с идеей заключения психотерапевтического до­говора, который является определенной договоренностью о порядке совместной работы специалиста и клиента и их ответственности.

Третий этап — непосредственно начало работы над проблемой. Задачами этого этапа является выявление и укрепление психологи­ческих ресурсов клиента, которые помогут справиться с травматиче­ским опытом. После наработки психологических ресурсов и увели­чения психологической устойчивости клиента можно проводить ме­роприятия по коррекции психотравмы.

Четвертый этап связан с проработкой травматического опыта и усвоения его в виде жизненного опыта. Клиент сначала встречается с воспоминаниями о событиях, своими чувствами и переживания­ми. То есть эти события из капсулированной ситуации шокового опыта, непривычного для человека, переходят в категорию личного опыта человека. Такой опыт, несомненно, вызывает неприятные ре­акции, но тем не менее является условием выздоровления. Важно, чтобы на этом этапе пережитая психологическая травма могла быть оценена клиентом с точки зрения полученного нового опыта и при­обретения.

Последний этап психокоррекционного воздействия связан с так называемой «экологической» проверкой. На этой стадии необходи­мо проверить насколько эффективно человек принял травматичный жизненный опыт и может выстраивать адекватные жизненные про­цессы, хорошо адаптирован.

К.В. Гилева (2004), рассматривая вопросы специфики подбора ме­тодов воздействия на ПТСР, предлагает групповую терапию, эффек­тивность которой иногда значительно выше, чем индивидуальной.

Рассматривая групповую форму воздействия, автор (К.В. Гилева, 2004) выделяет круг задач, в число которых входят:

1) создание безопасного социального пространства;

2) снижение чувства изоляции и формирование чувства принад­лежности, общности целей, комфорта и поддержки;

3) восстановление отношения к другому как к самоценности, что сопровождается формированием чувства доверия к себе;

4) формирование чувства универсальности собственного опыта;

5) прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы;

6) возможность принять на себя роль «помогающего»;

7) развитие «чувства локтя»: общие проблемы разделяются участ­никами группы;

8) возможность делиться с кем-то информацией о себе, говорить о любых чувствах другим людям;

9) укрепление уверенности в возможности успешного прохожде­ния терапии.

Кроме того, были сформулированы принципы психологическо­го вмешательства, определившие выбор конкретных методов и тех­ник воздействия.

1. Признание всех реакций пострадавшего на психотравму нор­мальными, обеспечивающими адаптацию к экстремальным воздей­ствиям внешней среды.

2. При работе с травмой использовать модель психотерапевтиче­ского альянса, предполагающую отношения эмпатии, терапевтиче­ской поддержки и партнерства с акцентом на формирование у кли­ента чувства ответственности за успех проводимого психологическо­го вмешательства.

3. Обеспечение индивидуальной переоценки травматического опыта и его интеграция в общую систему ценностей и смыслов кли­ента. Нахождение нового смысла травмы на уровне поведения и воз­можностей, ценностей дружбы, ценностей долга и чести.

4. Нормализация психозащитного поведения человека, активи­зация адекватных эго-защитных механизмов высшего уровня.

5. Ориентация на выявление реальных и потенциальных ресурсов клиента.

6. Выработка ощущения «контроля над травмой», разрушение атрибуций пассивности и жертвенности.

Для достижения поставленных задач автор дифференцированно подбирает ряд техник в зависимости от ведущих типов защитных ре­акций клиента (замещение и идентификация с агрессором или за­щиты группы избегания: отрицание, вытеснение и подавление). В основном это техники, разработанные в рамках поведенческой, ког­нитивной и экзистенциальной терапии.

Среди техник, обязательных для эффективной психотерапевти­ческой и консультационной работы с пострадавшими, Н.В. Дмитри­евой, К.В. Гилевой, М.В. Друмовой (2002) выделены:

1) техники «активизирующей терапии» (например, «ранжирова­ние задач настоящего по сложности», «терапия мастерством и удо­вольствием»), применяемые для формирования новых жизненных смыслов и обретения контроля над собственной жизнью;

2) принципы сократовского диалога как основной метод для вы­явления и работы с неадаптивными мыслями и установками;

3) использование метафор позволяет передавать информацию на уровень сознательного клиентов, что помогает активизировать скры­тые ресурсы и приводит к неожиданным решениям проблемы;

4) техника «история моей жизни», применяемая для расширения представлений о собственном опыте и внутренних ресурсах;

5)техника «позитивные стороны боевого опыта», позволяющая переосмыслить травматический опыт и его последствия на уровне поведения, межличностных отношений, семьи и с точки зрения раз­вития собственной личности.

Заметим, что модель работы с хронической психотравмой не­сколько отличается от работы с острой психотравмой. Дело в том, что специфика хронической психотравмы будет отличаться от острой и характеризоваться изменениями всех трех структур, составляющих человеческую личность: изменение когнитивного восприятия ситу­ации, эмоциональных паттернов реагирования и поведенческих реакций. С этой точки зрения модель работы с хронической психо­травмой в первую очередь направлена то, чтобы определить специфи­ку застревания личности в травмирующей ситуации, этапы пережива­ния психотравмы и те причины, которые не позволили человеку материализировать опыт психотравмы как жизненный. Изменяется первичная задача консультирования, которая будет направлена на ак­туализацию события, вызвавшего травму, его проговаривание, работу с ним, для того чтобы запустить процесс травматического пережива­ния. Поэтому модель работы с хронической психотравмой будет в пер­вую очередь направлена на признание наличия травмы и уже после признания — на другие аспекты, такие как принятие болезненных си­туаций, их отреагирование, переработка на эмоциональном и когни­тивном уровне и научение новым паттернам взаимодействия.

Существуют различные подходы к пониманию и консультирова­нию посттравматического стрессового расстройства.

В психоанализе психотравмирующая ситуация рассматривается с точки зрения карты личности, состоящей из «Ид», «Эго» и «Сверх­эго», т.е. сознательное, бессознательное и сверхсознательное. Счи­тается, что травматический материал находится в «Ид» и совершен­но недоступен для осознания. «Эго» в результате неспособно адек­ватно отражать происходящие события (реальность) и с целью защи­ты личности от вторичной травматизации оценивает различные жиз­ненные ситуации как пугающие, что приводит к нарушению контак­та личности с внешним миром. В рамках психоаналической концеп­ции в первую очередь рекомендует актуализировать психотравмиру­ющее событие для сопровождения «Я». Работа с травмой в рамках психоанализа соответствует всем его правилам. Клиент должен го­ворить все, что придет ему в голову, т.е. он пользуется методом «Сво­бодных ассоциаций». Терапевт использует конфронтацию, интер­претацию для проверки гипотез, которые возникают и являются сво­еобразным фасилитатором в процессе переживания и интеграции психотравмы.

В психодинамическом подходе процесс также концентрируется вокруг интерпретации переноса, тем не менее здесь важно осозна­ние клиентом бессознательных проблем, находящихся в «Ид» (вы­тесненными), за счет прочного терапевтического альянса. Задачи психодинамической психотерапии — вырастить силы «Эго», способ­ные осознать и принять ситуацию, справиться с возникающим стрес­сом. Достаточно часто для работы с психотравмой используют не классическую динамическую психотерапию, а краткосрочную пси­ходинамическую психотерапию в течение 12 сеансов, предложенную Мапп, 1973. Основа ее в том, что возможный отрыв консультанта и клиента является серьезным стимулом для усиления клиентских до­стижений. Методы краткосрочной психодинамической психотера­пии разрабатывались специально для лечения психотравмы. Хоро­виц и Кэлтрейдер (Horowitz, 1974; Horowitz , Kaltreider , 1979) предста­вили модифицированный вариант по сравнению с Мапп. Это 20 се­ансов, в которых учитываются личностные особенности и специфи­ка защитного стиля переживания психотравмы. Здесь необходимо выяснить, какими особенностями обладал человек до травматиче­ского события и как травматическое событие изменило его жизнь, и выстроило специфические отношения и специфические конфлик­ты, которые являются именно последствием травмы.

Кроме психодинамической психотерапии, достаточно часто ис­пользуют поддерживающую психотерапию, в задачи которой входит своеобразная поддержка и усиление защит пациента за счет укрепле­ния его самоуважения и наработки новых стратегий совладения. Во­просы вскрытия бессознательных конфликтов в данном направле­нии обычно не стоят, хотя и могут проводиться. В первую очередь, задачи поддерживающей психотерапии в контексте непосредствен­ного общения консультанта и клиента — это проработать различные аспекты внутрипсихической структуры и проанализировать личност­ную историю клиента.

Еще одно направление — это интерперсональная психотерапия, которая является на самом деле интегративной и включает психоди­намическую, экспрессивную и поддерживающую терапии. Специ­фика интерперсональной психотерапии в том, что терапия занима­ет своеобразную исследовательскую позицию, наблюдая за отноше­ниями пациента с его непосредственным окружением. Данное на­правление было создано для работы с клиентами в тяжелой депрес­сии, однако впоследствии адаптировано для других расстройств, в том числе и для работы с постгравматическим стрессовым расстрой­ством. Крапник (Krupnick et al., 1998) с группой соавторов данную те­рапию модифицировал для работы с женщинами ПТСР вследствие сексуального и физического насилия. Данное направление зареко­мендовало себя как достаточно эффективное, позволяющее снизить последствия нарушения социального функционирования и находить новые способы организации межличностных отношений.

Достаточно популярно для психотерапии стрессовых расстройств применение гипнотических методов, направленных в первую оче­редь на вскрытие вытесненного, бессознательного материала, кото­рые позволяют выяснить происшедшее событие, интерпретировать и интегрировать его.

Экзистенциональная модель работы с психотравмой в качестве основного метода терапии использует технику, названную соматиче­ским переживанием. Основные идеи заключаются в том, что выде­ляется так называемая воронка травматизации, которая состоит из комплекса застывшей энергии. Эта энергия не может быть каким-то образом усвоена или распределена человеком. Процесс терапии свя­зан с выстраиванием противоположной по значению, исцеляющей воронки. По сути, построение исцеляющей воронки происходит бла­годаря концентрации на телесных переживаниях и ощущениях, что помогает выявить ресурсы, необходимые для проживания (выявле­ния, принятия) законсервированных импульсов. Техника открыва­ет доступ к замороженной в травматической воронке энергии, по­зволяя по другому переживать ситуацию травматизации.

Кроме этих методов, достаточно часто применяют супружескую психотерапию, арт-терапию, семейную психотерапию, социально­историческую коррекцию, которые позволяют также преодолеть си­туацию травматизации.

Рассматривая консультирование в хронической психотравме мы должны обратить внимание на то, что существуют различные ком­плексы переживаний, в зависимости от ситуации и специфики трав­матизации. В любом случае, выделяется так называемая вариатив­ная модель консультирования, которые рассматривают события травматизации через четыре группы симптомов.

Группа А — само событие, которое является детерминирующим посттравматическую стрессовую реакцию в результате переживания психической травмы.

Группа симптомов Б — это так называемая группа повторного пе­реживания, которая будет выражаться в комплексе факторов, свя­занных следующими формами: это могут быть повторные угнетаю­щие мысли, связанные с событием; угнетающие воспоминания о психической травме, возникающие регулярно или нерегулярно; вне­запное ощущение, что событие повторяется вновь или вот-вот повто­рится, включая различные иллюзии, галлюцинации и диссациативные эпизоды типа flash back . Это психологическое угнетение в случаях, ког­да события напоминают или могут быть символически связаны с трав­мой, включая время, даты годовщины, предметы и т.д.

Группа С — так называемая группа избегания. Клиент, находя­щийся на стадии избегания, испытывает комплекс проявлений, в который входит постоянное избегание всего, что ассоциируется с пси­хотравматическим событием. Это приводит к общей заторможенно­сти, которая будет проявляться в целом комплексе эффектов: в стремлении уйти от мыслей или чувств; в стремлении избегать ситу­аций и действий, которые напоминают о психической травме; не­возможность осознавать и восстанавливать важные события, утра­ченные с психической травмой; значительная потеря интересов к ра­нее интересующим жизненным событиям, деятельности, аспектам; чувство отчуждения и безразличия к окружающим людям, даже близ­ким; снижение уровня положительных эффективных переживаний, запрет на испытывание чувства любви и радости; неуверенность в будущем, вызывающая эффект укороченного будущего, проявляю­щийся в том, что человек не считает возможным сделать карьеру, вы­йти замуж, жениться, иметь детей и т.д.

Группа Д включает показатели общей психической возбудимости/ заторможенности. Это дихотомический процесс, который связан с появлением повышенной возбудимости, отсутствующей до психи­ческой травмы. Чаще всего считают, что признаки этой группы на­личествуют, если из нижеперечисленных пунктов существует хотя бы два: трудности с засыпанием или самим сном; раздражительность или вспышки гнева; снижение концентрации внимания, рассеян­ность; гипертрофированная бдительность, повышенная осторож­ность, повышенная пугливость. В зависимости от того, на какой ста­дии находится клиент, считается, что он будет переживать комплекс эмоциональных и когнитивных переживаний, появляющихся через навязчивость, избегание, вытеснение, апатию, отстранение, внуше­ние, возбуждение и смещение временной перспективы.

Рассмотрим специфику консультирования в зависимости от ве­дущего симптома. Если ведущий симптом — навязчивость, то в рам­ках консультирования необходимо провести ряд консультативных действий, позволяющих снизить ситуацию психотравмы.

1) Побуждение клиента рассказывать о проблеме.

2) Эмпатия, которая позволит расположить клиента и определить травмирующий фактор.

3) Уменьшение состояния эмоционального переживания клиента.

4) Снижение личной значимости событий, исследование состоя­ния личности, анализ внутриличностных проблем, стабилизация со­стояния клиента.

5)  Вытеснение остаточных травмирующих факторов и расшире­ние сфер жизнедеятельности, включая контроль психического со­стояния клиента и возвращение способности к рефлексии.

Если ведущим симптомом является избегание, то необходимо применить следующие действия: во-первых, установить круг избега­емых клиентом, позволяя выявить избегание на всех его уровнях. Кроме этого, при избегании необходима эмпатия, которая позволит клиенту снизить эмоциональное напряжение. Важно выяснение того, что побуждает травму. Следующим аспектом является нейтра­лизация своеобразных вспышек эмоционального возбуждения и ис­следование жизненного пути клиента. При избегании необходимо у клиента создать ощущение контроля над собственной жизнью.

Если ведущим симптомом является вытеснение, то необходимо пройти следующие этапы: составление внешнего образа травмати­ческого события, эмпатия, когнитивная мобилизация, расслабление напряженности у человека и планирование его жизнедеятельности, целей, обретения контроля.

При таком ведущем факторе, как апатия, также возникает ряд не­обходимых действий. Необходимо побуждать клиента рассказывать о своих переживаниях, такое побуждение позволит клиенту не замы­каться на себе и выразить лежащую под апатией агрессию, страх или тревогу. Кроме того, в апатии важно выявить иерархию ценностей и значимых людей, интерпретировать сопротивление, нахождение у клиента так называемой горячей точки, проработка которой позво­лить изжить остаточные травматизирующие факторы. Нужно, что­бы клиент также добился контроля над жизнью и овладел различны­ми формами жизнеутверждений.

При ведущем симптоме отстранения необходимо организовать консультирование клиента в рамках «здесь и сейчас», т.е. стимули­ровать рассказ о происходящем травматическом событии. При рабо­те с отстранением клиенту нужно оказывать эмпатию и помочь от­корректировать отношение к себе. Считается, что клиент с отстра­нением является хорошим кандидатом для групповой психотерапии. Работая с таким клиентом, нужно отразить специфику и время воз­никновения чувства одиночества.

Оглушение — это еще один паттерн, при превалировании кото­рого необходимо побуждать клиента к рассказу, для того чтобы ак­тивизировать речевую активность и дать возможность выговорить­ся. По сути, причиной оглушения очень часто является капсулиро­ванная энергия с ярко выраженной работой механизмов психологи­ческих защит. При побуждении клиента к рассказу и достаточно вы­сокой эмпатии идет открытие «шлюза», т.е. разрушаются внутренние барьеры, связанные с выражением эмоций, и человек может доста­точно активно демонстрировать свои чувства. В работе с оглушени­ем нужно поддерживать рабочий альянс с клиентом и позволить ему стабилизировать собственное психическое состояние.

При превалировании смещения временной перспективы необхо­димо понять причину, приводящую к смещению. Считается, что при смещении временной перспективы (например, ощущения кратко­временности, недолговечности жизни) необходимо побудить клиен­та к рассказу о произошедшем событии, выказать ему достаточно высокий уровень эмпатии и создать рабочий альянс. Необходимо расширить жизненное пространство человека, позволить обрести контроль над жизнью и помочь проанализировать травматическую ситуацию, пережив ее.

И еще один симптом, превалирование которого вызывает необ­ходимость его компенсации, называется возбуждение. Считается, что возбуждение снижается из-за конкретизации событий, что не дает уходить в ситуацию глобализма. В этой ситуации клиенту необ­ходима эмпатия и объяснение рассказа, позволяющее клиенту най­ти какие-то опорные точки в восприятии данной ситуации. Кроме того, нужно помочь клиенту определить отношение к себе и социу­му, нейтрализовать конфликтогенные факторы.

Таким образом, в зависимости от ведущего паттерна, мы можем разработать специфику консультирования, позволяющую более под­робно и четко рассмотреть консультативные моменты.