Жалобы, предъявляемые больными

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Жалобы, предъявляемые больными

Нервно-психическая сфера

Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведении. Работоспособность.
Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.
Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).
Головная боль (характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы).
Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).
Другие жалобы со стороны нервной системы.

Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца:

постоянные или приступообразные, их продолжительность, локализация (область левожелудочкового толчка, левая половина грудной клетки, за грудиной);
иррадиация (без иррадиации, иррадиация в подлопаточную область слева, в левое плечо, в область шеи, в правую половину грудной клетки и др.);
характер и интенсивность болей (ноющие, острые, тупые, сжимающие, жгучие, давящие, сопровождающиеся ощущением тоски и страха);
частота возникновения болей (1 раз в месяц, в неделю, ежедневно, несколько раз в день);
причины и обстоятельства появления болей (физическая нагрузка, волнение, эмоциональный стресс, во время сна, без причины);
поведение больного во время появления приступа боли (останавливается, "замирает", ведет себя спокойно, двигательная активность, обычное поведение).

Одышка: постоянная (в покое, усиливающаяся при ходьбе и физической нагрузке), периодическая, наступающая при физическом напряжении, при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице, при изменении положения в постели, при волнении и т. п. Приступы удушья, время и обстоятельства их появления, поведение больного при этом.
Сердцебиение: характер сердцебиения (постоянное или приступами, длительность); причины появления (физическое напряжение в покое, при перемене положения тела, после волнения и т. д.).
Ощущение перебоев сердца: причины появления (физическая нагрузка, в покое, после волнения и т.д.); продолжительность.
Отеки: локализация (нижние конечности, лицо, по всему телу): время их появления (в конце дня, при длительной ходьбе, постоянные).
Ощущение пульсации в теле (в каких частях тела).
Боли в пальцах стоп (перемещающаяся хромота).
Чувство онемения, ощущение «мертвого пальца».

Органы дыхания

Кашель: сухой или с мокротой, время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный, периодический или приступообразный, тихий или громкий ("лающий").
Мокрота: количество за сутки и колебания выделения ее в течение суток; характер (слизистая, гнойная, вязкая, жидкая); характер и цвет мокроты (светлая, серо-зеленая, "ржавая", наличие крови — бурой, алой); отделяется с трудом или легко; в каком положении увеличивается количество мокроты (лежа на боку, лежа с опущенным вниз головным концом кровати).
Кровохарканье: количество (прожилки крови, отдельные плевки, чистая кровь, в каком количестве за один раз, за сутки), цвет крови (алая, темная), частота кровохарканья.
Боли в грудной клетке: характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая чувство тяжести), локализация, иррадиация; связана ли боль с дыханием, кашлем, движением грудной клетки, физическим напряжением и т. д.; в каком положении усиливается боль (при наклоне в здоровую или больную сторону) и ослабевает (лежа на каком боку, спине и т. д.).
Одышка: при каких условиях (физической нагрузке, обычной ходьбе, в покос, при разговоре); преимущественное затруднение вдоха или выдоха, ощущение недостатка воздуха, затруднение дыхания.
Приступы удушья: время и причины их появления, поведение больного во время приступа (положение), преимущественное затруднение выдоха, ощущение "свиста", хрипа в груди, чем сопровождается приступ (кашлем, сухим, с трудноотделяемой мокротой: се характер, количество). Удушье сопровождается сердцебиением, болью в сердце и т.д.
Повышение температуры, время повышения, высота, длительность лихорадки.

Орсаны пищеварения, печень, желчевыводящие пути

Аппетит: хороший, пониженный, повышенный. Извращение аппетита. Отвращение к пище (какой).
Жажда.
Вкус во рту: кислый, горький, металлический; сухость во рту, боли в полости рта.
Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит.
Слюнотечение.
Изжога, связь се с приемом и родом пищи. Что облегчает изжогу.
Отрыжка: пустая, кислая, горькая, тухлым яйцом, съеденной пищей.
Тошнота: зависимость от приема и характера пищи.
Рвота: натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени), независимость от приема пищи, характер рвотных масс (съеденной пищей накануне, желчью, цвета кофейной гущи, примесь свежей крови и т. д.); запах (неприятный, гнилостный, кислый, без запаха). Количество рвотных масс.

10. Боли в животе: локализация и иррадиация болей; отношение к приему пищи (до еды, после еды, через сколько времени после еды), голодные боли, ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи. Облегчает ли рвота боли, зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой к т. д.); характер боли (острая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая); не появляется ли после приступа боли желтуха.

11. Расписание и тяжесть в подложечной области (вздутие живота, отхождение газов).

12. Кожный зуд.

Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после клизмы, приема слабительных; запоры (по скольку дней бывает задержка стула); поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул, бывают ли ложные и болезненные позывы (тенезмы); характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара и прочее), цвет кала, запах, примеси (слизь, кровь, гнои, остатки непереваренной пищи, глисты).
Кровотечение из заднего прохода. Выхождение геморроидальных узлов. Выпадение прямой кишки.

Органы мочеотделения

Частота мочеиспускания; ночью, днем.
Количество мочи за сутки.
Резь, жжение, боли во время мочеиспускания.
Затруднение мочеиспускания.
Цвет мочи: нормальный, темный и т. д.
Наличие крови во время мочеиспускания,
Частые позывы.
Наличие непроизвольного мочеиспускания.

9. Боли в поясничной области, их характер (тупые, острые, приступообразные); связь е мочеиспусканием, иррадиация.

Система крови

1. Кровотечения (носовые, маточные, геморроидальные и др.).

2. Сыпь на коже (синяки, точечные кровоизлияния и др.).

3. Боль в костях и суставах (каких).

4. Повышение температуры тела.

5. Общая слабость, снижение работоспособности.

6. Боль при глотании.

7. Увеличение лимфатических узлов (каких).

8. Боли в животе (локализация), увеличение размера живота.

Эндокринная система

Повышенная раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна (бессонница), неустойчивое настроение и др.
Быстрая потеря в весе (похудание), увеличение веса тела за короткий срок.
Жажда. Количество выпиваемой жидкости за сутки. Увеличение суточного диуреза.
Приступы сердцебиения, головных болей.
Нарушение менструального цикла.

Органы движения

1 .Боли в конечностях, мышцах, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды.

Имеется ли припухлость суставов (каких), их покраснение.

Затруднение при движении и в каких суставах.

Боли и затруднения при движении в позвоночнике, в каких отделах.

Лихорадка

Повышение температуры тела и пределы се.

Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода.

Ознобы и их частота.

Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

История жизни

Краткие биографические данные: место рождения, социальное положение. Каким по счету ребенком родился, как рос и развивался. Материально-бытовые условия в детстве. Когда начал учиться и сколько времени учился. Образование, специальность.

Трудовой анамнез: когда начал работать. Характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и причина.

Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию.

Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температурный режим, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерыва в работе. Имеются ли ночные смены, связана ли работа с командировками. Использование выходных дней и очередного отпуска.

Бытовой анамнез: численность семьи, общий бюджет, жилищные условия.

Общая жилплощадь и 'количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие сырости. Характер питания. Питается дома или в столовой, какую предпочитает пищу (мясную, молочную, острую, соленую и др.). Регулярность и частота приемов пищи. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.

Привычные интоксикации. Курение, с какого возраста, в каком количестве.

Курение натощак или ночью. Употребление алкоголя, с какого возраста и в каком количестве. Другие вредные привычки.

С какого возраста женат или замужем. Для женщин начало менструации и

их характер. Время климакса и его течение. Количество беременностей у больной или жены больного, были ли выкидыши, число ролов, сколько было детей и сколько их в настоящее время.

Был ли на военной службе, если не был, то указать, по какой причине. Пребывание на фронте (в течение какого времени и в качестве кого).

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у бабушек, отца, матери, братьев, сестер).

Реакции на переливание крови (когда), введение сывороток и вакцин (какие когда), различных медикаментов (какие и когда).

Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физические факторы (охлаждение, перегревание и т. д.).

Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и

ДР-)-

Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).

Влияние на течение заболевании: а) различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов, б) контакты с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями и др.

Условия работы, профессиональная вредность.

ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Наружное исследование

Общий вид больного

Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Сознание ясное, спутанное, бессознательное (сопор, кома).

Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное,

лихорадочное, страдальческое.

Телосложение: правильное или неправильное, крепкое, среднее или слабое.

Температура тела.

Вес в килограммах и рост в сантиметрах. ИМТ= вес в кг ÷ рост в м2

Кожные покровы

Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землянистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.

Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.

Напряжение и эластичность кожи — нормальная, повышенная, пониженная.

Степень влажности — нормальная, повышенная, пониженная. Сухость кожи, шелушение.

Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещина, язвы, распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

Рубцы и их подвижность.

Варикозное расширение вен.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нёба)

Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, вишнево-красный.

Энантема — высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.

Подробно описать налеты на языке.

Подробно описать налеты на .миндалинах и тканях зева (распространенность).

Слух и вестибулярный аппарат.

Мимическая мускулатура, глотание, движение языка.

Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.

Походка больного: обычная, атактическая, паретическая, спастическая.

Координация движений. Симптом Ромберга. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги. Дрожание.

Кожные, брюшные рефлексы и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях. Их симметричность, выраженность.

Патологические рефлексы.

Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.

Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности и их границы.

Дермографизм.

Менингеальные симптомы.

III. Органы дыхания

Голос: нормальный, сиплый и проч.

Перкуссия легких

Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки.

Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек спереди и сзади; определение нижних границ легких (с указанием в вертикальном или горизонтальном положении больного); подвижность легочных краев при вдохе и выдохе. Окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное (в см.).

Место наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

Отеки и распределение их: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие

отеки. Пастозность кожи.

Лимфатические узлы

Локализация, прощупываемых узлов (подчелюстные, шейные, затылочные,

надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные).

Величина в см.

Консистенция: твердость, мягкая, однородная, неоднородная.

Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

Болезненность при прощупывании.

Мышцы

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая, атрофия мыши — общая или местная.

Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие контрактур.

Механическая возбудимость мышц, мышечный валик.

Болезненность мышц при ощупывании.

Кости

Деформация, периоститы, искривления.

Акромегалия — чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей или всего скелета.

"Барабанные пальцы" — утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей позвонков, плоских костей черепа).

Суставы

Конфигурация: нормальная, припухлость, деформация (с указанием каких суставов).

Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава.

3. Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные, болезненность при движении.

Болезненность при ощупывании.

Хруст, флюктуация, с указанном, а каких суставах.

Аускультация легких

Характер дыхательного шума в разных местах грудной клетки.

Хрипы: их локализация, количество, характер, звучность, калибр влажных хрипов.

Шум трения плевры.

Шум плеска.

Выслушивание голоса (бронхофония).

IV. Органы кровообращения

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости.

Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

Аускультация сердца

Тоны: звучность (ясные, глухие, ослабленные), изменение тембра. Усиление или ослабление I или II тона (с указанием локализации), расщепление, раздвоение, III тон, IV тон, щелчок открытия митрального клапана. Систолический щелчок. Ритм галопа.

Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их характер, места максимального выслушивания, проведение шумов во внесердечные области. Симптом Куковерова-Сиротинина. Акцидентальный шум.

Ритм сердца: частота сердечных сокращений. Нормальный синусовый ритм, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, блокады сердца.

Исследование артерий

Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей.

Симптом Мюссе.

Пальпация пульса.

— сравнение пульса на обеих руках руках;

— наполнение пульса (полный, пустой, удовлетворительный);

— напряжение пульса (твердый, мягкий);

— величина пульса (большой, малый, нитевидный);

— форма (скорый, медленный);

частота (частый, редкий);

- ритм (регулярный, нерегулярный);

- состояние стенки артерий (мягкая, плотная);

- наличие дефицита пульса.

Состояние шейных вен

Набухание шейных вен.

Пульсация вен, положительный венный пульс.

V. Органы пищеварения

Полость рта; зубы, десна, язык, миндалины

Исследование жшота

Конфигурация, симметричность живота, участие в акте дыхания.

Метеоризм.

Состояние пупка.

Наличие расширенных подкожных вен.

Грыжи.

Окружность живота в сантиметрах.

Перистальтика - видимая.

Напряжение мышц.

Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки.

Данные глубокой пальпации.

11. Нижняя граница желудка; прощупывание кишечника; форма, толщина, подвижность, болезненность отделов толстого кишечника; урчание. 12.Данные перкуссии живота и наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее.

13.Аускультация желудка и кишечника - выслушивание перистальтики (тихая, усиленная, отсутствие).

VII. Органы мочевыделения

Припухлость почечной области.

Прощупывасмость почек и их смещаемость.

Болевые точки.

Болезненность при поколачивании почечной области (симптом Пастернацкого).

Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

VIII. Эндокринная система

Щитовидная железа, ее величина, консистенция, болезненность.

Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.

Вторичные половые признаки.

Прочие расстройства со стороны эндокринной системы.

IX. Предварительный диагноз

Дата и подпись куратора.

X. План обследования и лечения

Дополнительные диагностические методы исследования: данные лабораторных исследовании (клинических, биохимических, бактериологических, серологических): данные рентгеновского исследования; данные прочих исследовании (электрокардиография, измерение венозного давления, бронхоскопия, гастроскопия и др.).

Лечебные назначения. Диета.

XI. Заключительный диагноз