Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

1  Дата и время несчастного случая ________________________________________________________________________________        (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2  Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

_______________________________________________________________________________________________________________

ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида

_______________________________________________________________________________________________________________

деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

 

Наименование структурного подразделения ___________________________________________________________________________

 

3  Организация, направившая работника ______________________________________________________________________________

                                                           (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4 Лица, проводившие расследование несчастного случая:________________________________________________________________

                                                                                                (фамилия, инициалы, должности и место работы)

5  Сведения о пострадавшем:

 

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________________

  

 пол (мужской, женский) __________________________________________________________________________________________

 

  дата рождения ___________________________________________________________________________________________________

 

 профессиональный статус _________________________________________________________________________________________

  

 профессия (должность) ____________________________________________________________________________________________

  

 стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________________________

                                                                                                                        (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________________________________________________

                           (число полных лет и месяцев)

6  Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

 

Вводный инструктаж _____________________________________________________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________

                                                                                                                                                       (число, месяц, год)

Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г.________________________________________________

                                                                                                                                        (если не проводилась - указать)

 Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

 

с "__"__________________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. ____________________________________________________________

                                                                                            (если не проводилось - указать)

 

 Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

_________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

 

7  Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай___________________________________________

                                                                                   (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

______________________________________________________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________________________________________

                                                                                                                                                                      (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8  Обстоятельства несчастного случая________________________________________________________________________________

                                                                                  (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

______________________________________________________________________________________________________________

                описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 

8.1  Вид происшествия ____________________________________________________________________________________________

 

8.2  Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _______________________________________________________________________________________________________

 

8.3  Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ___________________________________

                                                                                                                                                     (нет, да - указать состояние

________________________________________________________________________________________________________________

                 и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

 

8.4  Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________________________________________

                                                    (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9  Причины несчастного случая _____________________________________________________________________________________

                                                                 (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования 

_______________________________________________________________________________________________________________

законодательных  и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10  Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:____________________________________________________________

                                                                                                (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

________________________________________________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения,

__________________________________________________________________________________________________________________

 явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности

__________________________________________________________________________________________________________________

пострадавшего, указать степень его вины

__________________________________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ________________________________________________

                                                                                                                                                (наименование, адрес)

__________________________________________________________________________________________________________________

 

11  Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

____________________________

(фамилии, инициалы, дата)

 

Форма 3

 

Форма Н-1ПС

 

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

 

Утверждаю

________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

    (его представителя)

"_______"_______________________ 200_ г.

 

Печать

 

Акт N ___