Местный статус (STATUS LOСALIS)
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

В данном разделе описывается та система органов, заболевание которой и привело к обращению за медицинской помощью. Например, при патологии желчных путей в данном разделе описывается вся система пищеварения, при патологии легких и сердца – дыхательная и сердечно-сосудистая соответственно. При этом, в общем статусе ( status praesens ) описание данных систем органов не приводится!!!.

Исключение составляют такие процессы, как грыжи живота, раны, опухоли мягких тканей и проч, когда требуется описание самого проблемного участка. Например, при наличии инфицированной раны стопы описание локального статуса может быть следующим: «… в области тыла стопы определяется резаная рана до 3 см в длину с гнойным отделяемым, гиперемия и отечность тыла стопы, болезненность при пальпации, температура кожи повышена и т.д…».

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Предварительный диагноз формулируется после анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования больного.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

План обследования составляется с целью установления окончательного клинического диагноза. В нем указывается перечень лабораторных и инструментальных исследований (неинвазивные, инвазивные), а также консультации специалистов.

План обследования должен быть записан в день поступления больного.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

При дифференциальной диагностике исключают синдромосходные заболевания по следующему примерному плану:

1. Выделяются наиболее яркие патологические симптомы и синдромы у данного больного, которые дают основание предполагать другое заболевание.

2. Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;

3. Доказывают, что у курируемого больного имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих заболеваний.

4. Доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых заболеваний.

На основании этого делают заключение об истинном характере заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Клинический диагноз должен быть поставлен и вынесен на титульный лист истории болезни в течение первых трех суток пребывания больного в стационаре. Диагноз формулируется с учетом принятых классификаций после получения результатов лабораторных и инструментальных исследований и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен включать в себя:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Основным считается то заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику; осложнением основного – заболевание, развившееся как следствие основного. Сопутствующие заболевания – болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием.

ДАЛЕЕ НЕОБХОДИМО ОБОСНОВАТЬ ДИАГНОЗ, А ИМЕННО, ПРИВЕСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА:

1. клинической формы заболевания,

2. характера течения,

3. стадии, фазы, степени активности,

4. наличия осложнений,

5. степени функциональных расстройств и т.д.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В разделе описываются современные данные по этиологии и патогенезу заболевания. Описываются те причины, которые привели к развитию болезни у курируемого больного. Также дается характеристика механизма развития болезни у этого больного.

Необходимо установить, является ли заболевание у данного больного первичным, или носит вторичный характер. В первом случае необходимо определить этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и др.) на основании анамнестических данных и результатов объективного исследования. Во втором случае следует определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Необходимо определить реальные цели лечения больного: выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения, осложнений. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся:

1. Режим.

2. Диета.

3. Медикаментозная терапия:

a) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных факторов, факторов риска и т.д.;

b) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействовать на основные механизмы развития болезни у больного;

c) симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию патологических симптомов при неэффективности или невозможности первых двух.

Рекомендуется использовать только необходимые средства, учитывать взаимодействие лекарственных веществ в организме, стремиться к индивидуализации лечения («лечить больного, а не болезнь»).

Все лекарственные средства даются в рецептурной прописи, с указанием разовой, суточной дозы, кратности и способов введения.

4. Оперативное лечение.

5. Физиотерапевтическое лечение.

6. Санаторно-курортное лечение.

Дата: 2018-12-21, просмотров: 161.