Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст, год рождения
3. Место работы
4. Место жительства
5. Дата поступления
6. Дата выписки
7. Дата курации
I. Субъективный статус.
Жалобы.
В разделе описываются основные жалобы, которые предъявляет больной в момент осмотра. Основные жалобы – это жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу.
Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной схеме:
Боль: локализация, иррадиация, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, «опоясывающие» и др.), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступы, продолжительность приступов), условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются.
Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.
Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь, смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель).
Одышка: степень ее (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от других причин.
Удушье: время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.
Отеки: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), условия появления (длительная ходьба, тяжелая физическая работа и т.д.)
Сердцебиение, перебои в работе сердца: характер, продолжительность приступов, частота, условия возникновения, чем купируются.
Аппетит: отсутствие (анорексия), плохой, повышенный (полифагия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному виду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.)
Вкус во рту: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует.
Глотание: свободное, затрудненное, болезненное. Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.
Отрыжка: воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлая, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.
Изжога: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем купируется (приемом соды, кислоты).
Тошнота: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения тела), частота, продолжительность.
Рвота: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, частота, сопровождается ли тошнотой. Количество рвотных масс, их вкус (пресный, кислый, горький), состав, запах, цвет, облегчает ли боли. Рвота кровью: частота, количество крови, вид.
Вздутие живота: время появления, постоянное или периодическое, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.
Урчание в животе: время появления (натощак, после приема пищи), зависимость от рода пищи.
Стул: частота (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах — бывает ли стул самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), прием слабительного, не было ли кровотечения. Ощущения жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах, — не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов «на низ». Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка.
Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего», кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый). Цвет: светло- или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый, примеси, слизи (много, мало, тесно перемешана или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты.
Мочеиспускание: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нормальной струёй, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощущения при мочеиспускании (боли в конце мочеиспускания, в начале, ощущение жжения). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи, Цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, красный), прозрачность.
3уд: интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы.
Пот: интенсивность, время и условия появления.
Лимфатические узлы: увеличение, боли, наличие свищей (отделяемое).
Головокружение: характер, время наступления. Кратковременные потери сознания, обмороки.
II. Объективный статус
Выражение лица.
Телосложение (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое), упитанность (средняя, повышенная, пониженная, истощение, кахексия).
Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая, синюшная, желтушная, бронзовая и др.). Сыпи, кровоизлияния, изъязвления, шелушения, участки пигментации, депигментации. Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (конфигурация, ломкость и т. д.). Волосы(ломкость, выпадение).
Подкожно-жировая клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отложения жира. Отеки: общие, местные (расположение, плотность), выраженность (пастозность, подвижность, слоновость). Подкожная эмфизема.
Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, болезненность, смещаемость узлов.
Мускулатура: степень развития (хорошая, слабая), симметричность болезненность, судороги (клонические, тонические), дрожание.
Кости: локализация патологических изменений, искривление, укорочение, болезненность, периоститы. Барабанные пальцы.
Суставы: форма, величина, изменения кожи над суставами, температура на ощупь, болезненность при пальпации, флюктуация, хруст, движения (активные, пассивные) болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз).
Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника, походка.
Голова: величина, форма
Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.
Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение.
Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.
Щитовидная железа: степень увеличения, размеры, консистенция, поверхность, болезненность; наличие узлов, количество и размеры.
Температура тела в момент исследования.
Дыхательная система.
Форма грудной клетки, деформации, асимметрия, состояние межреберий, равномерность участия обеих половин в акте дыхания.
Тип дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту, глубина (глубокое, поверхностное). Одышка и ее характер (экспираторная, смешанная, инспираторная). Удушье.
Поверхностная пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (усиленное, ослабленное, неизменённое, отсутствует).
Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука (легочный, тимпанический, тупой, коробочный, притупленно-тимпанический).
Определение нижних границ легких, активной экскурсии нижнего края легких.
Аускультация. Дыхание: везикулярное (ослабленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное, отсутствие дыхания (ателектатическая тишина). Хрипы, их локализация, характер: сухие (высокие, низкие), влажные (различного калибра, крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, звучные, незвучные), их количество, влияние кашля на их появление или увеличение, крепитация. Шум трения плевры (место выслушивания).
Система кровообращения.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Видимая пульсация дуги аорты и периферических артерий.
Верхушечный толчок: локализация, характер, сила и высота. Пальпация периферических артерий (плотность стенок лучевых, плечевых и височных артерий, четкообразность). Пульс на лучевой артерии — синхронность, частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение, напряжение, величина. Дефицит пульса.
Границы относительной тупости сердца (в норме: правая – 4 м/р на 1 см. кнаружи от правого края грудины, левая – на 1-2 см кнутри от левой ср/ключичной линии, верхняя – 3 ребро по парастернальной линии). Поперечный размер сердца в см. Поперечный размер сосудистого пучка в см.
Тембр тонов. Число сердечных сокращений, их ритм. Шумы, характер, места наибольшей интенсивности при выслушивании. Шум трения перикарда (локализация).
Аускультация сосудов.
Артериальное давление на обеих руках.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта, запах изо рта (зловонный, гнилостный; запах мочи, ацетона и др.).
Зубы: сколько отсутствует, шатающиеся зубы, протезы.
Язык: величина, цвет, чистый, обложенный (характер налета). Сухой, влажный, «малиновый» язык со сглаженными сосочками. Наличие изъязвлений, рубцов. Отклонение языка в сторону при высовывании.
Глотка: окраска слизистой оболочки (нормальная, краснота), сухость слизистой, поверхность (гладкая, зернистая). Миндалины: величина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок в лакунах.
Осмотр живота: конфигурация живота (нормальная, ладьевидная, втянутый живот, равномерное выпячивание, отвислость, втянутость в верхней части - «лягушачий живот»). Участие в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка, кишечника. Рубцы, пупок. Осмотр заднепроходного отверстия.
Пальпация поверхностная: болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации. Симптомы: Менделя, Блюмберга, болезненность в точке Mc-Burney и др. болевые точки. Расхождение прямых мышц живота. Определение свободной жидкости в брюшной полости.
Определение нижней границы желудка - большой кривизны по Образцову (методом глубокой скользящей пальпации, перкуссией, суккуссией, аускультоперкуссией).
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову и Стражеско: кишечник (сигмовидная, слепая, подвздошная, восходящая, нисходящая, поперечно-ободочная: размеры, тонус, поверхность, подвижность, урчание, плеск, болезненность).
Определение нижней границы печени перкуторно по срединно-ключичной, передней и средней аксиллярным линиям. Пальпация нижнего края. Характеристика края печени (острый, закругленный, ровный, неровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкая, плотная, хрящевой консистенции), поверхность (гладкая, зернистая бугристая). Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной, срединной линии, по краю левой реберной дуги.
Пальпация желчного пузыря (форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность). Определение болевых зон. Симптомы Мюсси - Георгиевского, Ражба, Ортнера, Калька, Кера, Мерфи и др. (см. приложение).
Верхняя и нижняя граница селезенки перкуторно (по средней аксиллярной линии) и пальпация нижнего края (консистенция, поверхность, болезненность). Размеры селезенки по Курлову.
Пальцевое исследование прямой кишки: наличие геморроидальных узлов, анальной трещины, цвет кала на пальце. Состояние ампулы прямой кишки.
Мочевыделительная система.
Осмотр (покраснение кожи, припухлость, отечность). Поколачивание по поясничной области. Половые органы – наружный осмотр. Глубокая бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определение выстояния мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно).
Нервная система.
Ориентация, общительность. Заторможенность, возбудимость. Интеллект, уровень развития. Нарушения в двигательной, чувствительной сферах. Очаговая неврологическая симптоматика и т.д.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Предварительный диагноз формулируется после анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования больного.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
План обследования составляется с целью установления окончательного клинического диагноза. В нем указывается перечень лабораторных и инструментальных исследований (неинвазивные, инвазивные), а также консультации специалистов.
План обследования должен быть записан в день поступления больного.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
При дифференциальной диагностике исключают синдромосходные заболевания по следующему примерному плану:
1. Выделяются наиболее яркие патологические симптомы и синдромы у данного больного, которые дают основание предполагать другое заболевание.
2. Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;
3. Доказывают, что у курируемого больного имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих заболеваний.
4. Доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых заболеваний.
На основании этого делают заключение об истинном характере заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В разделе описываются современные данные по этиологии и патогенезу заболевания. Описываются те причины, которые привели к развитию болезни у курируемого больного. Также дается характеристика механизма развития болезни у этого больного.
Необходимо установить, является ли заболевание у данного больного первичным, или носит вторичный характер. В первом случае необходимо определить этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и др.) на основании анамнестических данных и результатов объективного исследования. Во втором случае следует определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
Необходимо определить реальные цели лечения больного: выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения, осложнений. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся:
1. Режим.
2. Диета.
3. Медикаментозная терапия:
a) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных факторов, факторов риска и т.д.;
b) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействовать на основные механизмы развития болезни у больного;
c) симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию патологических симптомов при неэффективности или невозможности первых двух.
Рекомендуется использовать только необходимые средства, учитывать взаимодействие лекарственных веществ в организме, стремиться к индивидуализации лечения («лечить больного, а не болезнь»).
Все лекарственные средства даются в рецептурной прописи, с указанием разовой, суточной дозы, кратности и способов введения.
4. Оперативное лечение.
5. Физиотерапевтическое лечение.
6. Санаторно-курортное лечение.
ДНЕВНИКИ.
Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного.
Примерная схема записи дневника в истории болезни:
1. Жалобы. Физиологические отправления.
2. Краткие объективные данные: состояние больного, сознание, кожные покровы, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная и др.).
3. Status localis.
4. Перевязка: описание раны (размеры, грануляции, некрозы, отделяемое). Что сделано при перевязке. Какая наложена повязка.
Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период.
Приводится перечень лечебных средств, применявшихся до сего момента. Описываются все имевшие место побочные эффекты терапии. Делается вывод об эффективности назначенной терапии. Описывается дальнейший план лечения и обследования больного.
ЭПИКРИЗ (EPICRISIS)
Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти).
Основные жалобы при поступлении (кратко).
Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнениях, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
Результаты объективных, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
Заключительный клинический диагноз.
Проведенное лечение.
Оценка результатов лечения на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.
Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.
Рекомендации:
1. режим,
2. диета,
3. медикаментозное лечение (название препаратов, способы приема, длительность),
4. санаторно-курортное лечение.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни (prognosis quo ad vitam).
Прогноз для здоровья (prognosis quo ad valitudinem).
Прогноз для труда (prognosis quo ad laborem).
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Приводится по правилам библиографии. Должны быть указаны: номер по порядку, фамилия автора, его инициалы, полное название книги или журнала, название статьи, место и год издания, том, номер страницы.
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст, год рождения
3. Место работы
4. Место жительства
5. Дата поступления
6. Дата выписки
7. Дата курации
I. Субъективный статус.
Жалобы.
В разделе описываются основные жалобы, которые предъявляет больной в момент осмотра. Основные жалобы – это жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу.
Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной схеме:
Боль: локализация, иррадиация, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, «опоясывающие» и др.), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступы, продолжительность приступов), условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются.
Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.
Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь, смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель).
Одышка: степень ее (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от других причин.
Удушье: время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.
Отеки: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), условия появления (длительная ходьба, тяжелая физическая работа и т.д.)
Сердцебиение, перебои в работе сердца: характер, продолжительность приступов, частота, условия возникновения, чем купируются.
Аппетит: отсутствие (анорексия), плохой, повышенный (полифагия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному виду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.)
Вкус во рту: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует.
Глотание: свободное, затрудненное, болезненное. Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.
Отрыжка: воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлая, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.
Изжога: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем купируется (приемом соды, кислоты).
Тошнота: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения тела), частота, продолжительность.
Рвота: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, частота, сопровождается ли тошнотой. Количество рвотных масс, их вкус (пресный, кислый, горький), состав, запах, цвет, облегчает ли боли. Рвота кровью: частота, количество крови, вид.
Вздутие живота: время появления, постоянное или периодическое, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.
Урчание в животе: время появления (натощак, после приема пищи), зависимость от рода пищи.
Стул: частота (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах — бывает ли стул самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), прием слабительного, не было ли кровотечения. Ощущения жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах, — не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов «на низ». Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка.
Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего», кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый). Цвет: светло- или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый, примеси, слизи (много, мало, тесно перемешана или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты.
Мочеиспускание: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нормальной струёй, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощущения при мочеиспускании (боли в конце мочеиспускания, в начале, ощущение жжения). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи, Цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, красный), прозрачность.
3уд: интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы.
Пот: интенсивность, время и условия появления.
Лимфатические узлы: увеличение, боли, наличие свищей (отделяемое).
Головокружение: характер, время наступления. Кратковременные потери сознания, обмороки.
История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)
В разделе в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие заболевания от первых проявлений до момента осмотра врачом.
1. Сколько времени считает себя больным?
2. При каких обстоятельствах, и с каких признаков началось заболевание?
3. Факторы, которые способствовали началу заболевания?
4. Когда обратился к врачу. Результаты проводившихся исследований, диагноз, медицинская помощь, эффект от амбулаторного лечения.
5. Течение заболевания:
а) динамика симптомов, появление новых и развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся диагностические и лечебные мероприятия (в стационаре или поликлинике, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность терапии;
6. Настоящее обострение заболевания.
7. Имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки и т.п.). Записать их данные в историю болезни.
Дата: 2018-12-21, просмотров: 176.