Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.
Работа, профессия: с какого возраста началась трудовая деятельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием. Условия работы (наличие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая или низкая температура, сырость, интоксикации и др.).
Военная служба: длительность, участие в боевых действиях, уволен в срок или по болезни.
Жилище, санитарно-гигиенические условия.
Одежда, обувь, переохлаждения.
Питание, диета. Гигиена тела.
Семейное положение, живет в семье или отдельно.
Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена веществ, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти
Перенесенные заболевания в хронологической последовательности, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты. Длительность и тяжесть травм и их осложнений и проводившегося лечения. Перенесенные инфекционные (в том числе, болезнь Боткина), венерические болезни, туберкулез, сахарный диабет. Гемотрансфузии, реакции на переливание. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, абортов, детей.
Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем (ежедневно, периодически, случайно). Курит - сколько папирос или сигарет в день, употребляет ли наркотики.
Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.
Инвалидность: группа инвалидности, с какого возраста, причина.
II. Объективный статус
Настоящее состояние (STATUS PRAESENS)
Общее состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное).
Соответствует ли внешний вид возрасту.
Сознание (ясное; нарушенное: помрачение – больной равнодушен к своему состоянию, на вопросы отвечает с замедлением, но разумно; ступор – оглушение, плохо ориентируется, на вопросы отвечает с запозданием; сопор – «спячка», из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или тормошении, рефлексы сохранены; кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций).
Положение тела (активное, вынужденное, пассивное).
Выражение лица.
Телосложение (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое), упитанность (средняя, повышенная, пониженная, истощение, кахексия).
Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая, синюшная, желтушная, бронзовая и др.). Сыпи, кровоизлияния, изъязвления, шелушения, участки пигментации, депигментации. Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (конфигурация, ломкость и т. д.). Волосы(ломкость, выпадение).
Подкожно-жировая клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отложения жира. Отеки: общие, местные (расположение, плотность), выраженность (пастозность, подвижность, слоновость). Подкожная эмфизема.
Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, болезненность, смещаемость узлов.
Мускулатура: степень развития (хорошая, слабая), симметричность болезненность, судороги (клонические, тонические), дрожание.
Кости: локализация патологических изменений, искривление, укорочение, болезненность, периоститы. Барабанные пальцы.
Суставы: форма, величина, изменения кожи над суставами, температура на ощупь, болезненность при пальпации, флюктуация, хруст, движения (активные, пассивные) болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз).
Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника, походка.
Голова: величина, форма
Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.
Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение.
Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.
Щитовидная железа: степень увеличения, размеры, консистенция, поверхность, болезненность; наличие узлов, количество и размеры.
Температура тела в момент исследования.
Дыхательная система.
Форма грудной клетки, деформации, асимметрия, состояние межреберий, равномерность участия обеих половин в акте дыхания.
Тип дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту, глубина (глубокое, поверхностное). Одышка и ее характер (экспираторная, смешанная, инспираторная). Удушье.
Поверхностная пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (усиленное, ослабленное, неизменённое, отсутствует).
Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука (легочный, тимпанический, тупой, коробочный, притупленно-тимпанический).
Определение нижних границ легких, активной экскурсии нижнего края легких.
Аускультация. Дыхание: везикулярное (ослабленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное, отсутствие дыхания (ателектатическая тишина). Хрипы, их локализация, характер: сухие (высокие, низкие), влажные (различного калибра, крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, звучные, незвучные), их количество, влияние кашля на их появление или увеличение, крепитация. Шум трения плевры (место выслушивания).
Система кровообращения.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Видимая пульсация дуги аорты и периферических артерий.
Верхушечный толчок: локализация, характер, сила и высота. Пальпация периферических артерий (плотность стенок лучевых, плечевых и височных артерий, четкообразность). Пульс на лучевой артерии — синхронность, частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение, напряжение, величина. Дефицит пульса.
Границы относительной тупости сердца (в норме: правая – 4 м/р на 1 см. кнаружи от правого края грудины, левая – на 1-2 см кнутри от левой ср/ключичной линии, верхняя – 3 ребро по парастернальной линии). Поперечный размер сердца в см. Поперечный размер сосудистого пучка в см.
Тембр тонов. Число сердечных сокращений, их ритм. Шумы, характер, места наибольшей интенсивности при выслушивании. Шум трения перикарда (локализация).
Аускультация сосудов.
Артериальное давление на обеих руках.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта, запах изо рта (зловонный, гнилостный; запах мочи, ацетона и др.).
Зубы: сколько отсутствует, шатающиеся зубы, протезы.
Язык: величина, цвет, чистый, обложенный (характер налета). Сухой, влажный, «малиновый» язык со сглаженными сосочками. Наличие изъязвлений, рубцов. Отклонение языка в сторону при высовывании.
Глотка: окраска слизистой оболочки (нормальная, краснота), сухость слизистой, поверхность (гладкая, зернистая). Миндалины: величина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок в лакунах.
Осмотр живота: конфигурация живота (нормальная, ладьевидная, втянутый живот, равномерное выпячивание, отвислость, втянутость в верхней части - «лягушачий живот»). Участие в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка, кишечника. Рубцы, пупок. Осмотр заднепроходного отверстия.
Пальпация поверхностная: болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации. Симптомы: Менделя, Блюмберга, болезненность в точке Mc-Burney и др. болевые точки. Расхождение прямых мышц живота. Определение свободной жидкости в брюшной полости.
Определение нижней границы желудка - большой кривизны по Образцову (методом глубокой скользящей пальпации, перкуссией, суккуссией, аускультоперкуссией).
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову и Стражеско: кишечник (сигмовидная, слепая, подвздошная, восходящая, нисходящая, поперечно-ободочная: размеры, тонус, поверхность, подвижность, урчание, плеск, болезненность).
Определение нижней границы печени перкуторно по срединно-ключичной, передней и средней аксиллярным линиям. Пальпация нижнего края. Характеристика края печени (острый, закругленный, ровный, неровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкая, плотная, хрящевой консистенции), поверхность (гладкая, зернистая бугристая). Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной, срединной линии, по краю левой реберной дуги.
Пальпация желчного пузыря (форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность). Определение болевых зон. Симптомы Мюсси - Георгиевского, Ражба, Ортнера, Калька, Кера, Мерфи и др. (см. приложение).
Верхняя и нижняя граница селезенки перкуторно (по средней аксиллярной линии) и пальпация нижнего края (консистенция, поверхность, болезненность). Размеры селезенки по Курлову.
Пальцевое исследование прямой кишки: наличие геморроидальных узлов, анальной трещины, цвет кала на пальце. Состояние ампулы прямой кишки.
Мочевыделительная система.
Осмотр (покраснение кожи, припухлость, отечность). Поколачивание по поясничной области. Половые органы – наружный осмотр. Глубокая бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определение выстояния мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно).
Нервная система.
Ориентация, общительность. Заторможенность, возбудимость. Интеллект, уровень развития. Нарушения в двигательной, чувствительной сферах. Очаговая неврологическая симптоматика и т.д.
Дата: 2018-12-21, просмотров: 179.