Примечания:
*Иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение
**некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, а так же тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии
В рамках синдрома коронарной недостаточности выделяют острый коронарный синдром.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ объединяет следующие формы ИБС:
• Нестабильная стенокардия
• Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный, Q -ИМ)
• 5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый, nQ -ИМ).
Все они имеют одну и ту же морфологическую основу, а именно – разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз в месте разрыва и локальный сосудистый спазм, но разные клинические и ЭКГ проявления. Для острого коронарного синдрома характерно нестабильное состояние коронарного кровотока, которое может закончиться либо его восстановлением, либо развитием ИМ.
Каждая форма нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности или кластеры симптомов. Общими признаками для всех форм являются коронарные боли и ЭКГ-изменения. Однако детальная характеристика кластера коронарных болей при каждой форме стенокардии различна.
Впервые возникшая стенокардия в течение 1 месяца с момента первого приступа.
Прогрессирующая стенокардия характеризуется внезапным учащением, утяжелением, увеличением продолжительности приступов, снижением толерантности больного к физической наргрузке по крайней мере на 1 функциональный класс, увеличением потребности в нитратах.
Ранняя постинфарктная стенокардия - возникает через 24 часа после ИМ и длится до 2 недель и более
Спотанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла) стенокардия характеризуется ночными приступами, приступами в покое, которые в ряде случаев характеризуются высокой интенсивностью болей.
Микроваскулярная стенокардия (“кардиальный синдром Х”) это особая форма ИБС, которая встречается примерно в 10–15% случаев и характеризуется: отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных эпикардиальных коронарных артерий и наличием выраженных функциональных и морфологических расстройств дистально расположенных мелких коронарных артерий. Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 г. Этот синдром получил название ”синдром Х''. Синдром Х диагностируется у больных с типичными загрудинными болями, положительными нагрузочными тестами при отсутствии клинических или ангиографических доказательств наличия спазма и (или) сужения коронарных артерий. У больных кардиальным синдромом «Х» коронарные артерии ангиографически не изменены, отсутствует системная артериальная гипертония, отсутствуют нарушения систолической функции ЛЖ в покое. При нагрузке систолическая функция может быть нормальной или незначительно измененной. У больных с синдромом «Х» повышен риск блокады левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии.
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Острый коронарный синдром при инфаркте миокарда характеризуется:
· своеобразным кластером симптомов коронарных болей
· кластером ЭКГ изменений, его динамикой
· синдромом поражения миокарда
- кластером кардиомегалии (при ИМ с Q)
- нарушения ритма и проводимости;
- сердечной недостаточности
• резорбционно-некротическим синдромом
Клинические особенности кластера коронарных болей при типичном (кардиальном) варианте острого инфаркта миокарда (ОИМ): боль появляется после экстремальных нагрузок, реже - без видимой причины, возникает и нарастает приступообразно, достигает максимума через 30 минут - до нескольких часов, иррадиирует в левую руку, спину, левую половину шеи, сопровождается бледностью кожных покровов, холодным липким потом. Боль не купируется приемом нитроглицерина. Поведение больного возбужденное или ареактивное в зависимости от наличия и фазы кардиогенного шока.
АТИПИЧНЫЕ клинические варианты ОИМ:
1Астматический вариант;
2.Абдоминальный вариант;
3.Аритмический вариант;
4.Цереброваскулярный (апоплектиформный) вариант;
5.Малосимптомный (безболевой) вариант.
1. Астматический вариант – приступы одышки, удушья, нехватки воздуха. По сути, это острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). Боли могут отсутствовать или же быть незначительными, и пациент не фиксирует на них внимание врача. Этот вариант чаще всего встречается в пожилом возрасте.
2. Абдоминальный (гастралгический) вариант – характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, не приносящая облегчения), парезом ЖКТ. Брюшная стенка в верхних отделах напряжена и болезненна при пальпации. Абдоминальный вариант чаще возникает при нижнем инфаркте.
3. Аритмический вариант – в клинической картине не просто присутствуют, но обязательно превалируют нарушения сердечного ритма. Наиболее часто аритмический вариант притекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой тахикардии, а также полной атриовентрикулярной блокады. Боли при этом могут отсутствовать или же они вызваны тахикардией и прекращаются вместе с ней.
4. Цереброваскулярный вариант: преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения (обычно динамического). Боли в грудной клетке слабо выражены или отсутствуют.
5. Малосимптомный ИМ: относительно небольшая интенсивность болей или кратковременный пароксизм одышки нередко не запоминаются больным.
Кластер ЭКГ-изменений при коронарогенном некрозе участка миокарда. Развитию инфаркта миокарда, как правило, предшествует острая ишемия и повреждение миокарда.
1.Ишемия
2.Повреждение
3.Некроз 
ЭКГ - изменения зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов.
Синдром поражения миокарда
Кардиомегалия : при инфаркте миокарда с Q остро развивается миогенная дилатация левого желудочка. Некротизированный миокард подвергается механическому растяжению, что ведет к острому изменения геометрии левого желудочка – его трансформации из эллипса в сферу.
Кластер разнообразных нарушений ритма и проводимости является облигатным признаком ОИМ и в наиболее легких случаях проявляется в виде синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, экстрасистолии, A-V блокады I степени. В тяжелых случаях развиваются угрожающие жизни нарушения ритма вплоть до фибрилляции желудочков.
Острая сердечная недостаточность
Степень острой сердечной недостаточности может быть оценена по классификации Killip:
I – признаки острой сердечной недостаточности (хрипы, III тон) отсутствуют, летальность – 6%;
II – влажные хрипы менее, чем над 50% легочных полей или выслушивается III тон, летальность – 17%;
III – влажные хрипы более, чем над 50% легочных полей (отек легких), летальность – 38%;-75%
IV – кардиогенный шок, летальность – 81-95%.
Кардиогенный шок
Шок (от франц. choc) - остро развивающийся патологический процесс, обусловленный действием сверхсильного раздражителя и характеризующийся нарушением деятельности ЦНС, обмена веществ и главное ауторегуляции микроциркуляторной системы, что ведет к деструктивным изменениям органов и тканей, в результате чего развивается полиорганная недостаточность (ПОН).
ПОН (определение) – это тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - сердечной, легочной, почечной и др. Основной особенностью ПОН является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходиться констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности. Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа.
Кардиогенный шок развивается в ответ на острое снижение объма сердечного выброса (минутный объем сердца, т.е. объем крови, выбрасываемый желудочками за 1 мин). Он бывает при инфаркте миокарда, при быстро образующихся дефектах клапанов сердца или при гемоперикарде с тампонадой сердечной сорочки. Снижается центральное венозное и желудочковое диастолическое давление. Изменения аналогичны тем, что бывают при гиповолемии и связаны с падением кровяного давления и снижением кровенаполнения тканей.
Кардиогенный шок проявляется следующими симптомами:
- Систолическое артериальное давление снижается чаще всего ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление снижено до 25 - 20 мм рт. ст.
- Гипоперфузионный синдром:
- холодная бледная мраморная кожа
- холодный пот
- олигоурия мене 20 мм/час, анурия
- нарушение сознания
- лактацидоз
- Отсутствие улучшения состояния после снятия болевого синдрома и применения О2
Смертность при кардиогенном шоке достигает 80 %.
Кардиогенный шок необходимо отличать от острой сосудистой недостаточности.
Острая сосудистая недостаточность развивается в результате острого падения сосудистого тонуса и расширения периферического сосудистого русла (венул и артериол), что ведет к резкому уменьшению притока крови к сердцу и нарушению питания всех органов и тканей. Проявляется: обмороком, коллапсом.
Обморок
Легкая форма сосудистой недостаточности. Это острая, кратковременная ишемия мозга в связи с нарушением нейро-гуморальной регуляции сосудистого тонуса.
Причины:
1. Кардиальные:
- при полной поперечной блокаде - приступы Морганьи-Эдемса-Стокса,
- при аортальном стенозе во время нагрузки,
- при стенозе устья легочной артерии,
- при выраженной легочной гипертензии;
2. Экстракардиальные причины:
- при раздражении каротидного синуса, при сдавлении сонных артерий;
- при кашле (после продолжительных приступов кашля нарушается венозный приток в условиях повышенного внутригрудного давления);
- при переходе в вертикальное положение - ортостатическая гипотензия (падение артериального давления);
- при нарушениях питания,
- при переутомлении, испуге, в душном помещении, при перегревании.
Клинические проявления:
1. Внезапно наступает головокружение, слабость, потеря сознания.
2. Кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь.
3. Дыхание поверхностное, замедленное.
4. Остро падает артериальное давление.
5. Пульс редкий 40 - 50 ударов в минуту, малый, слабого наполнения и напряжения, тоны сердца глухие.
Коллапс
Характеризуется резким падением сосудистого тонуса или быстрым уменьшением массы циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненно важных функций организма.
Основные причины:
- острые тяжелые инфекции (крупозная пневмония, брюшной, сыпной тифы и др.);
- острая кровопотеря;
- болезни эндокринной и нервной системы (опухоли и др.);
- экзогенные интоксикации (отравления окисью углерода, фосфорорганическими соединениями);
- острые заболевания органов брюшной полости;
Клинические проявления:
1. Внезапно развивается ощущение общей слабости, головокружения, зябкости, озноба, жажды.
2. Больной в сознании, вялый, заторможенный.
3. Черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые бледные с цианотическим оттенком.
4. Малый и слабый учащенный пульс, вены спавшиеся, АД пониженно.
5. Сердце не расширено, тоны глухие, иногда аритмичны.
6. Дыхание поверхностное, учащенное.
7. Диурез снижен.
Дата: 2018-12-21, просмотров: 213.
