МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А. И. Евдокимова
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ.
Заведующий кафедрой: президент МГМСУ, Академик РАН, профессор,
д.м.н. Ющук Н.Д.
Преподаватель: профессор, д.м.н. Филиппов Павел Геннадьевич
КУРАТОР: студентка лечебного факультета 6 курса 601 группы очно-заочной формы обучения Мельниченко Л.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз :
Основное заболевание: Аденовирусная инфекция
Осложнение заболевания: Острый тонзиллит.
Москва 2018 год
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного : Плетнев Данила Денисович
Возраст : 19 лет (26.11.1998 г.)
Семейное положение : не женат
Образование : среднее специальное
Профессия, должность, место работы : МВВКУ мотострелковый ф – т, ул. Головочева п/п 4/06
Место жительства : г. Москва, ул. Открытое шоссе, 25/1,кв. 114.
Время поступления в клинику : 04.06.2018г в 22:50.
Дата курации: 05.06.2018 год
Диагноз направления в стационар : ОРВИ;
Клинический диагноз при поступлении : ОРВИ.
Жалобы при поступлении :
При поступлении в 2 КИБ предъявлял жалобы на сильную слабость, головную боль преимущественно в области лба, снижение аппетита, сухой кашель в течение дня и усиливающийся в ночное время суток, першение и боль в горле, заложенность носа, отделяемое из носа прозрачного цвета, гиперемию, жжение, резь и ощущение инородного тела в правом глазу, повышение температуры до 37,9 С.
Жалобы на момент курации:
На момент курации предъявляет жалобы на общую слабость, сухой кашель в течение дня, першение в горле, гиперемию, жжение и резь в обоих глазах, температуру 37.3 С.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 03.06.2018 г, когда вечером, после прогулки под дождем, поднялась температура до 38С, появилась слабость, головная боль преимущественно в области лба, першение в горле, сухой надсадный кашель, который усилился в ночное время суток, заложенность носа, отделяемое из носа прозрачного цвета. Самостоятельно принимал Ринзу однократно с положительной динамикой: температура тела снизилась до 37С. На следующий день 04.06.2018 года после пробуждения утром отметил покраснение правого глаза, жжение и резь, а также сильную головную боль преимущественно в области лба, подъем температуры до 38С, сильную слабость, потливость, першение в горле, сухой кашель. По настоянию куратора была вызвана бригада СМП, где на основании указанных жалоб был выставлен диагноз ОРВИ и была осуществлена госпитализация ИКБ № 2.
ANAMNESIS VITAE
Краткие биографические данные : Родился в г. Москве, единственным ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставал.
Образование: среднее полное.
Трудовой анамнез : курсант.
Бытовой анамнез : проживает в казарме. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в казарме считает удовлетворительными, живет
в комнате с двумя одногруппниками. Пребывание в зонах экологических бедствий - отрицает.
Питание : полноценным в качественном и количественном соотношениях. Среднекалорийное, разнообразное. Регулярное 4 раз в день.
Вредные привычки : отрицает.
Эпидемиологический анамнез : За последние 1.5 месяца за границу РФ не выезжал, контакты с инфекционными больными отрицает, животных нет.
Перенесенные заболевания : В детстве перенес ветряную оспу и краснуху (в каком точно возрасте не помнит). Гепатиты, туберкулез, венерические, нервно - психические заболевания отрицает. Факт переливания крови и кровезаменителей отрицает. Травмы: отрицает. Операции не проводились.
Аллергологический анамнез и непереносимость лекарственных средств :
отрицает.
Наследственность : не отягощена.
STATUS PRAESENS
Общее состояние больного : средней степени тяжести, сознание ясное.
Положение больного : пассивное. Телосложение: правильное.
Конституция: нормостеническая.
Рост: 172 см, Вес: 60 кг, ИМТ: 20,28 кг/м2 , что соответствует норме.
Температура тела на момент осмотра: 37,3ºС.
Осмотр лица:
-выражение лица: спокойное, патологической маски не выявлено.
-форма носа: правильная, носогубная складка симметричная.
-осмотр глаз и век: при осмотре оба глаза гиперемированы, отечны и слезоточивы. Конъюнктива глаз справа и слева гиперемирована. Ширина глазной щели сужена, зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена.
Экзофтальма, энофтальма не выявлено. Анизокории, пульсации зрачка и колец вокруг зрачка не выявлено.
Осмотр головы и шеи: изменения движения головы (симптом Мюссе) не выявлено. Форма и размер головы правильные. Деформации шейного отдела позвоночника в переднезаднем направлении не выявлено. Деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы или лимфатических узлов не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная. Пульсация и набухание ярёмных вен, наличие воротника Стокса не выявлено.
Кожный покров:
-цвет кожного покрова: желтушный;
-влажность кожи: умеренная;
-тургор и эластичность кожи: сохранены.
Пигментаций и депигментаций, пятен, лихорадочных высыпаний (herpes), сосудистых изменений (телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки»), кровоизлияний, трофических изменений (язвы, пролежни), видимых опухолей (ангиомы, атеромы) не выявлено. Рубец на левой руке после ревакцинации БЦЖ без признаков воспаления, округлой формы патологического отделяемого не выявлено.
Придатки кожи : оволосение по мужскому типу, соответствует полу и возрасту. Волосы темные, преждевременное выпадение волос не наблюдается. Ногти правильной формы, розового цвета, не ломкие, с продольной исчерченностью. Поперечная исчерченность не выявлена.
Видимые слизистые:
-конъюнктивы: гиперемированы, умеренной влажности, патологических элементов не выявлено.
-преддверие полости носа: розового цвета, умеренной влажности, патологических элементов не выявлено.
-полость рта: розового цвета, слизистые влажные, патологических элементов не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, распределена равномерно по телу Толщина кожной складки на животе около пупка – 0,5 см, на спине под углом лопатки – 0,9см. Отеков не выявлено.
Лимфатические узлы : подчелюстные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, передние и задние шейные, подмышечные, паховые, локтевые, подколенные л/у не пальпируются.
Мышцы : степень развития удовлетворительная, тонус сохранен. Сила мышц симметрично сохранена в обеих конечностях. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости: правильной формы. Деформаций не выявлено. При пальпации и поколачивании - безболезненные. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.
Суставы: правильной конфигурации, припухлостей, болезненности при пальпации не выявлено. Цвет кожи и температура над суставами соответствует цвету и температуре окружающих тканей. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Контрактур, анкилозов не выявлено.
Осмотр кистей рук и стоп :
Кисти: правильной формы, обычного цвета, не деформированы; отека, атрофии мышц, симптома «барабанных палочек», «часовых стекол», узелков Бушара, Гебердена, тофусов не выявлено; при пальпации безболезненны; активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.
Стопы: правильной формы, кости не деформированы; при пальпации безболезненны, кожные покровы желтушного цвета; отеков, атрофии мышц не выявлено; узелков Бушара, Гебердена, тофусов не выявлено; активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:
Осмотр носа и полости носа:
Нос и околоносовые пазухи :
Форма наружного носа не изменена. Дыхание через нос затруднено с обеих сторон, при проверке пробы с помощью ваты дыхание затруднено больше слева, обоняние сохранено.
Данные осмотра полости носа: . преддверие полости носа свободное, носовая перегородка не искривлена; слизистая оболочка полости носа отёчна гиперемирована; определяется патологическое отделяемое прозрачного цвета, слизистой консистенции.
Полость рта. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба, устьев выводных протоков слюнных желез и языка розовой окраски, влажная.
Ротоглотка. миндалины гиперемированы, увеличены до II степени, имеется белый налет с двух сторон , их лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет . Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко – гиперемирована, влажная, патологических налетов нет. Глоточный рефлекс сохранен.
Осмотр и исследование грудной клетки:
Форма грудной клетки: правильная, нормостеническая. Над и подключичные ямки выражены незначительно, рёбра в боковых отделах имеют косое направление, эпигастральный угол прямой, приближается к 90°, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, переднезадние размеры грудной клетки больше боковых размеров; грудная клетка симметрична; искривлений позвоночника не выявлено.
Окружность грудной клетки на уровне IV ребра равна 94 см. Экскурсия грудной клетки на уровне IV ребра на вдохе – 1,5 см, на выдохе – 2 см.
Дыхание: дыхание через нос затруднено, брюшного типа, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 16 в 1 минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха 3:1 (дыхание везикулярное). На момент курации одышки не выявлено.
Пальпация: при пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная в переднезаднем и боковых отделах, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Топографическая перкуссия: при перкуссии грудной клетки по передней, боковой и задней поверхности определяется ясный легочный перкуторный звук над всей поверхностью лёгких.
Нижние границы легких.
| Топографическая линия | Легкое | ||
| Правое | Левое | ||
| Окологрудинная | Верхний край V ребра | -- | |
| Среднеключичная | Vмежреберье | -- | |
| Передняя подмышечная | VI ребро | VI ребро | |
| Средняя подмышечная | VII ребро | VII ребро | |
| Задняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро | |
| Лопаточная | IX ребро | IXребро | |
| Околопозвоночная | Остистый отросток X | Остистый отросток X | |
| грудного позвонка | грудного позвонка | ||
Осмотр органов пищеварения
Диспепсические явления не выявлены, аппетит снижен, стул 1 раз в сутки - кашицеобразный, без патологических примесей.
Осмотр
Полости рта: язык расположен по средней линии умеренно влажный, сосочковый слой выражен. На языке белый налёт. Трещин и язв не обнаружено.
Состояние зубов : прикус ножницеобразный, зубной ряд сохранён - 32 зуба, на верхнем 1 маляре слева стоит временная пломба (посещала стоматолога 02.03.2018 г.); эмаль тусклого, обычного цвета, дёсны, мягкое и твёрдое небо обычного цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено.
Осмотр живота : правильной формы, окружность живота на уровне пупка –
76 см, округлый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики кишечника не отмечается, грыжевых выпячиваний, стрий не выявлено, венозные коллатерали не выражены, пупок втянут.
Перкуссия
Симптом флюктуации - отрицательный.
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация : локальной болезненности передней брюшной стенки не выявлено, мышцы брюшной стенки не напряжены, симптом раздражения брюшины отрицательный, расхождения прямых мышц живота не отмечается, наличие грыжевых выпячиваний не выявлено.
МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ (ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО):
Сигмовидная кишка – пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 3-5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненна, под рукой не урчит.
Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 4-5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненна, под рукой не урчит.
Поперечно-ободочная кишка - не пальпируется.
Восходящий отдел толстой кишки - не пальпируется.
Нисходящий отдел толстой кишки - не пальпируется.
Большая кривизна желудка - не пальпируется.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
Шум трения брюшины отсутствует.
В проекции брюшной части аорты, почечных артерий, подвздошных артерий, бедренных артерий тоны и шумы не выслушиваются.
ОСМОТР
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ
Верхняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – на уровне V ребра.
Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой срединно-ключичной линии на 3 см ниже правого края реберной дуги;
по передней срединной линии – на 3 см ниже границы между верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии –9 см.
по передней срединной линии – 8 см.
по левой реберной дуге –7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюссе отрицательные.
Селезёнка
Осмотр: область левого подреберья не увеличена.
Перкуссия: размеры селезенки – продольный 6см, поперечный 5см.
Пальпация: селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы
Пальпация : при поверхностной пальпации живота болезненности и
напряжения мышц брюшного пресса в месте проекции поджелудочной железы
не обнаружено. При глубокой пальпации поджелудочная железа не
пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Система мочеотделения
Мочеиспускание: свободное, суточный диурез составляет примерно 1500 мл мочи.
Дизурические расстройства: затрудненного мочеиспускания нет, непроизвольного мочеиспускания и ложных позывов на мочеиспускание нет, рези, жжения и боли во время мочеиспускания, никтурии нет.
Поясничная область: при осмотре гиперемии кожи не выявлено, припухлости и сглаживания контуров поясничной области не наблюдается.
Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Пальпация: мочевой пузырь не пальпируется, почки в положении лежа и стоя не пальпируются.
Неврологический статус
Сознание ясное. Поведение спокойное. В пространстве, времени, собственной личности полностью ориентирована. Память сохранена. Доступна вербальному контакту. Настроение спокойное. Ригидности задних мышц шеи, симптом Кернига, Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) не выявлены. Чувствительность D=S не нарушена. Обоняние не нарушено, поля зрения сохранены, острота зрения не нарушена, произвольные движения глаз
в полном объеме, зрачки D=S, ширина зрачков соответствует освещенности, фотореакция прямая, содружественная. Чувствительность на лице сохранена, сила жевательных мышц сохранена, корнеальные рефлексы сохранены, лицо симметрично, слух сохранен, глотание не нарушено, фонация сохранена, язык по средней линии. Объем активных движений в конечностях полный, мышечный тонус не изменен, патологических стопных знаков не определяется.
Эндокринная система
При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ведущие синдромы:
Основной: ОРВИ, аденовирусная инфекция.
Осложнение: Острый тонзиллит.
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб: При поступлении в 2 КИБ предъявлял жалобы на сильную слабость, головную боль преимущественно в области лба, снижение аппетита, сухой кашель в течение дня и усиливающийся в ночное время суток, першение и боль в горле, заложенность носа, отделяемое из носа прозрачного цвета, гиперемию, слезотечение и резь в правом глазу, повышение температуры до 37,9 С.
Данных анамнеза: Считает себя больным с 03.06.2018 г, когда вечером, после прогулки под дождем, поднялась температура до 38С, появилась слабость, головная боль преимущественно в области лба, першение в горле, сухой надсадный кашель, который усилился в ночное время суток, заложенность носа, отделяемое из носа прозрачного цвета. Самостоятельно принимал Ринзу однократно с положительной динамикой: температура тела снизилась до 37С. На следующий день 04.06.2018 года после пробуждения утром отметил покраснение правого глаза, жжение и резь, а также сильную головную боль преимущественно в области лба, подъем температуры до 38С, сильную слабость, потливость, першение в горле, сухой кашель. По настоянию куратора была вызвана бригада СМП, где на основании указанных жалоб был выставлен диагноз ОРВИ и была осуществлена госпитализация ИКБ № 2.
На основании осмотра глаз и век: при осмотре оба глаза гиперемированы, отечны и слезоточивы. Конъюнктива глаз справа и слева гиперемирована. Ширина глазной щели сужена, зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена.
Экзофтальма, энофтальма не выявлено. Анизокории, пульсации зрачка и колец вокруг зрачка не выявлено
На основании данных осмотра органов дыхания: слизистая оболочка полости носа гиперемирована; определяется патологическое отделяемое прозрачного цвета, слизистой консистенции.
Небные дужки контурируются гиперемированы, миндалины гиперемированы, увеличены до II степени, имеется белый налет с двух сторон. Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко – гиперемирована, влажная, патологических налетов нет. Глоточный рефлекс сохранен.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови (для выявления симптомов характерных для
вирусного поражения-лейкопении, может быть увеличение моноцитов,
ускоренная СОЭ);
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови;
4. Анализ на RW, ВИЧ;
5. Выявление маркеров гепатита методом ИФА - HBsAg, анти-НСV;
6. ЭКГ;
7. Rg ОГК и придаточных пазух носа;
8. Анализ крови на ПЦР( грипп, парагрипп, аденовирусы)
Биохимия крови от 05.06.2018
| Показатель | Результат | Единицы | Норма |
| Креатинин | 115 | Ммоль/л | 71 - 115 |
| Мочевина | 5,1 | Ммоль/л | 1,7 – 8,3 |
| Билирубин общий | 13,1 | Ммоль/л | 0,0 – 17,0 |
| АЛТ | 19,2 | Ед/л | 0,0 – 40,0 |
| АСТ | 21,5 | Ед/л | 0,0 – 37,0 |
| Гамма - ГТ | 29,0 | Ед/л | 11,0 – 50,0 |
| ЛДГ | 312 | Ед/л | 230 - 460 |
| Щелочная фосфатаза | 101 | Ед/л | 30 - 120 |
| Глюкоза | 5,5 | Ммоль/л | 3,3 – 5,5 |
| Общий белок | 78,7 | г/л | 60 - 80 |
| Натрий | 147 | Ммоль/л | 145 - 150 |
| Калий | 5,3 | Ммоль/л | 4,2 – 5,5 |
| С-реактивный белок | 35 | Ммоль/л | <10 |
Заключение: повышен уровень СРБ - выраженный воспалительный процесс.
АНАЛИЗ КРОВИ НА ВИЧ, СИФИЛИС
(05.06.2018) Отрицательно.
Определение гепатитов методом ИФА (05.06.2018 года)
ИФА Anti – HCV: отрицательно.
ИФА HBsAG: отрицательно.
Лучевая нагрузка : 0,4 м3в
Область исследования: Придаточные пазухи носа.
Придаточные пазухи носа пневматизированы на видимом протяжении. Носовые ходы сужены. Носовая перегородка не искривлена. Костно – деструктивных изменений не выявлено. Характерны признаки ринита.
Заключение: рентгенологические признаки ринита.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Месяц - Июнь 2018 год.
Плетнев Д.Д. палата 913
7:00
16:00
tº тела
подпись
tºтела
подпись
36,0
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А. И. Евдокимова
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ.
Заведующий кафедрой: президент МГМСУ, Академик РАН, профессор,
д.м.н. Ющук Н.Д.
Преподаватель: профессор, д.м.н. Филиппов Павел Геннадьевич
КУРАТОР: студентка лечебного факультета 6 курса 601 группы очно-заочной формы обучения Мельниченко Л.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз :
Основное заболевание: Аденовирусная инфекция
Осложнение заболевания: Острый тонзиллит.
Москва 2018 год
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного : Плетнев Данила Денисович
Возраст : 19 лет (26.11.1998 г.)
Семейное положение : не женат
Образование : среднее специальное
Профессия, должность, место работы : МВВКУ мотострелковый ф – т, ул. Головочева п/п 4/06
Место жительства : г. Москва, ул. Открытое шоссе, 25/1,кв. 114.
Время поступления в клинику : 04.06.2018г в 22:50.
Дата курации: 05.06.2018 год
Диагноз направления в стационар : ОРВИ;
Клинический диагноз при поступлении : ОРВИ.
Жалобы при поступлении :
При поступлении в 2 КИБ предъявлял жалобы на сильную слабость, головную боль преимущественно в области лба, снижение аппетита, сухой кашель в течение дня и усиливающийся в ночное время суток, першение и боль в горле, заложенность носа, отделяемое из носа прозрачного цвета, гиперемию, жжение, резь и ощущение инородного тела в правом глазу, повышение температуры до 37,9 С.
Жалобы на момент курации:
На момент курации предъявляет жалобы на общую слабость, сухой кашель в течение дня, першение в горле, гиперемию, жжение и резь в обоих глазах, температуру 37.3 С.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 03.06.2018 г, когда вечером, после прогулки под дождем, поднялась температура до 38С, появилась слабость, головная боль преимущественно в области лба, першение в горле, сухой надсадный кашель, который усилился в ночное время суток, заложенность носа, отделяемое из носа прозрачного цвета. Самостоятельно принимал Ринзу однократно с положительной динамикой: температура тела снизилась до 37С. На следующий день 04.06.2018 года после пробуждения утром отметил покраснение правого глаза, жжение и резь, а также сильную головную боль преимущественно в области лба, подъем температуры до 38С, сильную слабость, потливость, першение в горле, сухой кашель. По настоянию куратора была вызвана бригада СМП, где на основании указанных жалоб был выставлен диагноз ОРВИ и была осуществлена госпитализация ИКБ № 2.
ANAMNESIS VITAE
Краткие биографические данные : Родился в г. Москве, единственным ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставал.
Образование: среднее полное.
Трудовой анамнез : курсант.
Бытовой анамнез : проживает в казарме. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в казарме считает удовлетворительными, живет
в комнате с двумя одногруппниками. Пребывание в зонах экологических бедствий - отрицает.
Питание : полноценным в качественном и количественном соотношениях. Среднекалорийное, разнообразное. Регулярное 4 раз в день.
Вредные привычки : отрицает.
Эпидемиологический анамнез : За последние 1.5 месяца за границу РФ не выезжал, контакты с инфекционными больными отрицает, животных нет.
Перенесенные заболевания : В детстве перенес ветряную оспу и краснуху (в каком точно возрасте не помнит). Гепатиты, туберкулез, венерические, нервно - психические заболевания отрицает. Факт переливания крови и кровезаменителей отрицает. Травмы: отрицает. Операции не проводились.
Аллергологический анамнез и непереносимость лекарственных средств :
отрицает.
Наследственность : не отягощена.
STATUS PRAESENS
Общее состояние больного : средней степени тяжести, сознание ясное.
Положение больного : пассивное. Телосложение: правильное.
Конституция: нормостеническая.
Рост: 172 см, Вес: 60 кг, ИМТ: 20,28 кг/м2 , что соответствует норме.
Температура тела на момент осмотра: 37,3ºС.
Осмотр лица:
-выражение лица: спокойное, патологической маски не выявлено.
-форма носа: правильная, носогубная складка симметричная.
-осмотр глаз и век: при осмотре оба глаза гиперемированы, отечны и слезоточивы. Конъюнктива глаз справа и слева гиперемирована. Ширина глазной щели сужена, зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена.
Экзофтальма, энофтальма не выявлено. Анизокории, пульсации зрачка и колец вокруг зрачка не выявлено.
Осмотр головы и шеи: изменения движения головы (симптом Мюссе) не выявлено. Форма и размер головы правильные. Деформации шейного отдела позвоночника в переднезаднем направлении не выявлено. Деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы или лимфатических узлов не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная. Пульсация и набухание ярёмных вен, наличие воротника Стокса не выявлено.
Кожный покров:
-цвет кожного покрова: желтушный;
-влажность кожи: умеренная;
-тургор и эластичность кожи: сохранены.
Пигментаций и депигментаций, пятен, лихорадочных высыпаний (herpes), сосудистых изменений (телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки»), кровоизлияний, трофических изменений (язвы, пролежни), видимых опухолей (ангиомы, атеромы) не выявлено. Рубец на левой руке после ревакцинации БЦЖ без признаков воспаления, округлой формы патологического отделяемого не выявлено.
Придатки кожи : оволосение по мужскому типу, соответствует полу и возрасту. Волосы темные, преждевременное выпадение волос не наблюдается. Ногти правильной формы, розового цвета, не ломкие, с продольной исчерченностью. Поперечная исчерченность не выявлена.
Видимые слизистые:
-конъюнктивы: гиперемированы, умеренной влажности, патологических элементов не выявлено.
-преддверие полости носа: розового цвета, умеренной влажности, патологических элементов не выявлено.
-полость рта: розового цвета, слизистые влажные, патологических элементов не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, распределена равномерно по телу Толщина кожной складки на животе около пупка – 0,5 см, на спине под углом лопатки – 0,9см. Отеков не выявлено.
Лимфатические узлы : подчелюстные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, передние и задние шейные, подмышечные, паховые, локтевые, подколенные л/у не пальпируются.
Мышцы : степень развития удовлетворительная, тонус сохранен. Сила мышц симметрично сохранена в обеих конечностях. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости: правильной формы. Деформаций не выявлено. При пальпации и поколачивании - безболезненные. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.
Суставы: правильной конфигурации, припухлостей, болезненности при пальпации не выявлено. Цвет кожи и температура над суставами соответствует цвету и температуре окружающих тканей. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Контрактур, анкилозов не выявлено.
Осмотр кистей рук и стоп :
Кисти: правильной формы, обычного цвета, не деформированы; отека, атрофии мышц, симптома «барабанных палочек», «часовых стекол», узелков Бушара, Гебердена, тофусов не выявлено; при пальпации безболезненны; активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.
Стопы: правильной формы, кости не деформированы; при пальпации безболезненны, кожные покровы желтушного цвета; отеков, атрофии мышц не выявлено; узелков Бушара, Гебердена, тофусов не выявлено; активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:
Осмотр носа и полости носа:
Нос и околоносовые пазухи :
Форма наружного носа не изменена. Дыхание через нос затруднено с обеих сторон, при проверке пробы с помощью ваты дыхание затруднено больше слева, обоняние сохранено.
Данные осмотра полости носа: . преддверие полости носа свободное, носовая перегородка не искривлена; слизистая оболочка полости носа отёчна гиперемирована; определяется патологическое отделяемое прозрачного цвета, слизистой консистенции.
Полость рта. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба, устьев выводных протоков слюнных желез и языка розовой окраски, влажная.
Ротоглотка. миндалины гиперемированы, увеличены до II степени, имеется белый налет с двух сторон , их лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет . Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко – гиперемирована, влажная, патологических налетов нет. Глоточный рефлекс сохранен.
Осмотр и исследование грудной клетки:
Форма грудной клетки: правильная, нормостеническая. Над и подключичные ямки выражены незначительно, рёбра в боковых отделах имеют косое направление, эпигастральный угол прямой, приближается к 90°, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, переднезадние размеры грудной клетки больше боковых размеров; грудная клетка симметрична; искривлений позвоночника не выявлено.
Окружность грудной клетки на уровне IV ребра равна 94 см. Экскурсия грудной клетки на уровне IV ребра на вдохе – 1,5 см, на выдохе – 2 см.
Дыхание: дыхание через нос затруднено, брюшного типа, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 16 в 1 минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха 3:1 (дыхание везикулярное). На момент курации одышки не выявлено.
Пальпация: при пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная в переднезаднем и боковых отделах, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Топографическая перкуссия: при перкуссии грудной клетки по передней, боковой и задней поверхности определяется ясный легочный перкуторный звук над всей поверхностью лёгких.
Нижние границы легких.
| Топографическая линия | Легкое | ||
| Правое | Левое | ||
| Окологрудинная | Верхний край V ребра | -- | |
| Среднеключичная | Vмежреберье | -- | |
| Передняя подмышечная | VI ребро | VI ребро | |
| Средняя подмышечная | VII ребро | VII ребро | |
| Задняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро | |
| Лопаточная | IX ребро | IXребро | |
| Околопозвоночная | Остистый отросток X | Остистый отросток X | |
| грудного позвонка | грудного позвонка | ||
Дата: 2018-09-13, просмотров: 289.
