_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                               

Приложение 3

Учебная история болезни (фрагмент)

Сбор информации о пациенте

Субъективное обследование:

Дата и время поступления (обращения) ___________________________________________

Дата и время выписки __________________________________________________________

1. Ф.И.О: ____________________________________________________________________

2. Пол: __________ Возраст (полных лет):________________________________________

3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(записать адрес, указав для проезжих: область район, населен. пункт, адрес родственников и № телефона)

4. Адрес родственников и № телефона: __________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Образование: ______________________________________________________________

6. Место работы, профессия или должность: ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы;

для инвалидов – род и группа инвалидности; и. о. в.: да, нет (подчеркнуть)

7. Инвалидность: _____________________________________________________________

(есть, нет, род и группа инвалидности)

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Нуждается в амбулаторном лечении:________________________________________________ Предварительный диагноз:________________________________________________________ основное заболевание:____________________________________________________________

осложнение: ____________________________________________________________________

сопутствующие заболевания: ______________________________________________________

Жалобы

1. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Боли в области сердца: - есть, нет;

· постоянные или приступами;

· локализация: загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка;

· иррадиация (указать куда)__________________________________________________

· характер ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, др.____________________

· сопровождаются: ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением;

· интенсивность (указать какая)______________________________________________

· продолжительность – до 5 мин., 5-15 мин., более 15 мин.;

· частота болевых приступов- несколько раз в день, в неделю, в месяц;

· возникает: при физическом напряжении, волнении, во время сна, в покое, при приеме пищи, при смене температуры окружающей среды;

· поведение и положение больного во время приступа болей_______________________

· болевой приступ облегчает ( указать что) ______________________________________

Сердцебиение, перебои: - есть, нет;

· постоянные, приступами;

· интенсивность____________________________________________________________

· длительность- несколько минут, до часа, несколько часов;

· частота- несколько раз в день, в неделю, в месяц;

· возникает при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении, приеме пищи, изменении температуры окружающей среды;

· сопровождается: одышкой, болями в сердце, страхом, общим дискомфортом;

· снимается- самостоятельно, при приеме лекарственных средств (каких)_____________

· наличие перемежающейся хромота, онемения, чувства «ползания мурвшек».

Отеки: - есть, нет;

· локализация______________________________________________________________

· время их появления ( к вечеру, утром).

2. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, снижение аппетита.

При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

· жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях:

ü жжение, зуд кожи и слизистых;

ü высыпания на коже различного характера;

ü внезапный отек каких-либо частей тела;

ü зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность (дыхание через нос), внезапный насморк с водянистыми выделениями;

ü ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь;

ü боли в мышцах и суставах;

ü отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья;

ü ощущение пульсации в различных частях тела (в висках при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение;

ü ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей;

ü приступы полиурии;

ü чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень;

ü нарушение сна;

ü повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.

Влияние на заболевание или его обострение: аллергенов, пищевых, лекарственных и др. ________________________________________________________________________________

· физической и эмоциональной нагрузки;

· лекарственных препаратов