Спондилолистез – состояние, при котором происходит сползание (соскальзывание) одного позвонка по отношению к другому, вперед (антеролистез) или назад (ретролистез). Спондилолистез может привести к деформации позвоночника, а также к сужению позвоночного канала, или к компрессии корешков в области их выхода.

Основные симптомы:

· Самопроизвольная боль в спине и ногах, усиливающаяся при разгибании поясницы, хождении и сидении. Болезненность при пальпации остистых отростков поясничных позвонков.

· Симптом порога – выстояние (выпячивание) остистого отростка, образование углубления под ним и образование кифоза в вышерасположенных отделах.

· Увеличение искривления позвоночника в результате напряжения мышечных структур.

· Укорочение туловища – его оседание и углубление в таз. Удлинение нижних и верхних конечностей.

· Характерные складки в поясничной области, переходящие на переднюю брюшную стенку.

· Выпячивание живота и грудной клетки вперед.

· Горизонтальное положение крестца.

· Специфическая походка, во время которой, больной сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах и устанавливает стопы по одной прямой линии.

· Ограничение движений в позвоночнике.

·  При тяжелой степени заболевания в патологический процесс вовлекаются нервные корешки, седалищный нерв и структуры спинного мозга. Отсюда появляется тяжесть в ногах, нарушение чувствительности и работы вегетативной нервной системы, ослабление ахиллового и анального рефлексов, произвольных движений мышц нижних конечностей, гипотрофия.

В зависимости от причин развития, спондилолистез классифицируется на шесть типов:

· Патологическая форма - развивается в случае разрушения части позвонка воспалительным или опухолевым процессом и сопровождается вовлечением в патологический процесс дужки позвонка и суставного отростка.

· Диспластический (врожденный, аномальный) листез - Обусловлен пороком развития в теле позвонка, из-за которого последний и смещается. При этом уже в детстве происходит смещение кпереди, которое с возрастом прогрессирует и может достигать более 75 процентов.

· Истмический спондилолистез позвонка - встречается в случае, если тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед с другого – нижележащего тела. Причиной такого дефекта чаще всего является травма. Данным типом болезни страдают игроки в регби, гимнасты и другие спортсмены, регулярно выполняющие упражнения на растяжение позвоночного столба.

· Дегенеративная (ложная) форма - еще ее называют псевдоспондилолистезом, так как при ней не выявляется никаких серьезных нарушений. Речь идет о возрастной дегенерации суставов, вызванных артритом.

· Постхирургический - это отдельный подвид болезней позвоночника. Образуется такой дефект после хирургических операций на позвоночнике, например, после удаления фасеточного комплекса или задних опорных структур.

· Травматическая форма - развивается вследствие повреждений костных структур — при повреждении связочного аппарата и переломах отростков и тела позвонка.

Также различают стабильный листез, когда изменение положение тела (наклоны и повороты) не сказывается на смещении позвонков, и нестабильный, когда позвонки смещаются в зависимости от занимаемой человеком позы.

Рентгенологически (по степени смещения позвонка) выделяют:

· Первая степень – смещение, по отношению к нижерасположенному позвонку составляет 25%. Здесь изменения незначительные: наклон таза нормальный, крестец немного отклонен от положенного уровня. Данный этап очень важен, так как именно на нем лечение будет максимально эффективным.

· Вторая степень – смещение, по отношению к нижерасположенному позвонку, не превышает 50%.

· Третья степень – смещение позвонка до 75%.

· Четвертая степень – позвонок смещен на 75-100%.

· Пятая степень – тело позвонка по отношению к нижележащему смещено полностью (спондилоптоз).

Консервативная терапия: основной задачей при консервативном лечении пациентов со спондилолистезом является избавление от избыточного веса и укрепление мышечного корсета с помощью специальных упражнений. В случае появления болевого синдрома показаны покой, нестероидные противовоспалительные препараты, противоотечная терапия, однако, без укрепления мышечного корсета редко удается добиться удовлетворительного эффекта.

Показанием к хирургическому лечению является неэффективность терапевтического лечения, а также прогрессирующее нарастание "сползания" позвонка.

Хирургическое лечение: основной задачей хирургического лечения спондилолистеза является стабилизация пораженного сегмента позвоночника (спондилодез), с целью предотвращения дальнейшего смещения позвонка и появления неврологического дефицита, корешковой симптоматики. Если к моменту операции есть признаки сдавления нервных структур, необходимо так же осуществление ревизии позвоночного канала для их декомпрессии. Восстановление полного анатомического соответствия между сползшим и нижележащим позвонками не является обязательным, так как может повлечь за собой травму спинного мозга и его корешков.

8. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Этиопатогенез, классификация, диагностика, лечение.

Болезнь Бехтерева – хроническое системное воспалительное заболевание суставов. Преимущественно поражаются суставы позвоночника и крестцово-подвздошные с ограничением

подвижности за счет анкилозирования дугоотростчатых суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. В процесс могут вовлекаться и суставы конечностей. Заболеванию, относящемуся к группе серонегативных спондилоартритов, подвержены, главным образом, мужчины в возрасте 15-30 лет.

Этиопатогенез: полной ясности в вопросе этиологии нет. Имеется явная наследственная пред-

расположенность. Наследуемый антиген гистосовместимости HLA-BZ7 встречается у 85-95% больных и только у 7-8 % людей в популяции. Таким образом, у носителей этого антигена вероятность развития болезни Бехтерева примерно в 100 раз выше. Определенную роль в развитии заболевания играют инфекционные факторы. В патогенезе болезни Бехтерева ведущим звеном считают нарушения в системе клеточного иммунитета. Антигены гистосовместимости взаимодействуют с пептидами разных микроорганизмов, что приводит к изменению иммунного ответа и способствует развитию заболевания. Первые изменения обнаруживают в крестцово-подвздошных, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставах, в которых развивается хронический синовит. Затем происходит деструкция хряща и кости, а в дальнейшем наступает анкилозирование суставов. Одновременно развиваются воспалительные и оссифицирующие

процессы в связочном аппарате. Межпозвонковые диски претерпевают дегенеративные процессы с последующей метаплазией и окостенением фиброзного кольца. Разрастаются костные «мостики» между позвонками (синдесмофиты). В области переднего края тел позвонков развивается спондилит, изменяется форма позвонков («квадратные позвонки»). В периферических суставах развиваются процессы хронического воспаления. В дальнейшем возможно развитие анкилоза.

Клиника: заболевание обычно развивается постепенно как первично хронический полиартрит.

Чаще вначале пациенты предъявляют жалобы на боли в области крестца и поясничного отдела позвоночника, иррадиирующие в ягодичную область и заднюю поверхность бедра. Боли отмечаются в состоянии покоя, усиливаются под утро. Характерно появление чувства скованности в пояснице, которое также усиливается в утренние часы и уменьшается при движении. Нарушается общее состояние больного: беспокоят слабость, снижение аппетита, потеря веса.

Реже начало бывает острым или подострым. В этом случае возникает приступ острых болей B области позвоночника и крестца, резко усиливающихся при сгибании и разгибании туловища, иррадиирующих в ягодицы и бедра. Все эти симптомы обычно развиваются на фоне субфебрильной температуры, но температура может быть и фебрильной.

При осмотре определяется напряжение мышц спины. Пальпация крестцово-подвздошных сочленений и дугоотросчатых суставов в поясничном отделе болезненна. При боковой сближающей нагрузке на крылья подвздошных костей возникает боль в крестцово-подвздошных сочленениях. Постепенно нарастает атрофия мышц. Возникшее вначале ощущение скованности в спине сменяется ограничением, а в фазе анкилозирования - полным отсутствием движений в суставах позвоночника. Начавшись в нижних отделах позвоночника, заболевание постепенно «поднимается» вверх. В процесс вовлекаются грудной, шейный отделы и реберно-позвоночные суставы. Возможно появление опоясывающих болей. Экскурсия грудной клетки уменьшается. Доминирует брюшной тип дыхания. После наступления анкилоза боль в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях проходит. Отмечается резкое нарушение осанки. Развивается дугообразный кифоз в грудопоясничном отделе позвоночника и компенсаторный гиперлордоз в шейном отделе (в редких случаях кифоз распространяется и на шейный отдел).

Ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Возникает характерная деформация - поза «просителя». При более благоприятном варианте анкилозирования и нарушения осанки физиологические изгибы сглажены, спина прямая («доскообразная»), компенсаторных контрактур в суставах ног нет. В тех случаях, когда поражение ограничивается крестцово-подвздошными

суставами и позвоночником, говорят о центральной форме заболевания. При периферической

ф о р м е в процесс вовлекаются, кроме позвоночника, плечевые и (или) тазобедренные суставы, B которых появляются боль, контрактуры. Чаще поражаются тазобедренные суставы. Здесь первыми нарушаются ротационные движения. По мере развития процесса объем движений уменьшается до

качательных в фазе преданкилоза или полностью отсутствует в фазе анкилоза. Бедра фиксированы в положении приведения. При двустороннем поражении колени трутся одно о другое. Больной

передвигается за счет движений голеней - симптом «спутанных» ног. Наиболее тяжелые нарушения возникают при одновременном поражении тазобедренных и коленных суставов. При

этом иногда больные не могут не только нормально ходить, но и самостоятельно встать. Они передвигаются только на костылях, выбрасывая вперед таз с нижними конечностями - симптом

«языка колокола».

При болезни Бехтерева обычно отмечают полиорганную патологию с поражением разных органов и систем (ирит, увеит, эписклерит, амилоидоз почек с последующей почечной недостаточностью и уремией, аортит, аортальные и митральные пороки, частые респираторные инфекции)

Диагностические критерии

· боль в поясничной области, не проходящая в покое, уменьшающаяся при движении и длящаяся более трех месяцев;

· ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;

· ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин сообразно возрасту и полу;

· двусторонний сакроилеит II - III стадии.

Диагноз считают достоверным, если у больного имеется последний признак в сочетании с любым

предыдущим.

Из лабораторных данных наиболее значимы ускоренная СОЭ (до 50-60 мм/ч), повышение CRP, сывороточного Ig A. У части больных отмечают железодефицитную анемию.

Самым ранним признаком является двусторонний сакроилеит. Выделяют три рентгенологические стадии сакроилеита (Kellgren):

1 стадия - расширение суставной щели крестцово-подвздошных сочленений вследствие остеопороза и очаговый подхрящевой остеосклероз по ходу суставной щели;

2 стадия - сужение суставной щели, ее узурация;

3 стадия - полный костный анкилоз крестцово-подвздошных суставов.

Позже появляются изменения позвонков: исчезает «талия» позвонка симптом «квадратизации», происходит оссификация наружных слоев межпозвонковых дисков, образуются синдесмофиты (костные мостики между позвонками), которые постепенно распространяются по всему позвоночному столбу, соединяя выше- и нижележащие позвонки. На прямой рентгенограмме позвоночник приобретает характерный вид «бамбуковой палки». В фазу анкилозирования на прямых рентгенограммах поясничного отдела определяют симптом «трамвайных путей» - три вертикальные тени, образованные сросшимися дугоотросчатыми суставами и проходящей между ними тенью остистых отростков с обызвествленными межостистыми связками. Отмечают также рентгенологические признаки деструкции костной ткани, периостита, остеосклероза в области

седалишных бугров и крыльев подвздошных костей. По мере прогрессирования заболевания развивается диффузный остеопороз.

В первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз с другими серонегативными спондилоартритами: псориатическим артритом, синдромом Рейтера, поражением опорно -двигательного аппарата при болезни Крона, неспецифическим язвенным колитом и др. Все перечисленные заболевания, в отличие от болезни Бехтерева, характеризуются только какими-то отдельными рентгенологическими симптомами спондилоартрита

Лечение болезни Бехтерева должно проводиться комплексно и включать медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, массаж, санаторно-курортное лечение и ортопедическую

коррекцию.

Медикаментозная терапия. Основная группа лекарственных препаратов, применяемых при лечении болезни Бехтерева – НПВС (бутадион) Также применяют сульфасалазин. При торпидном течении болезни Бехтерева используют пульс-терапию: в течение 3 дней подряд внутривенно капельно вводят один из глюкокортикостероидов (метилпреднизолон) доза 750- 1000 мг. При тяжелом тече нии заболевания могут применяться иммунодепрессанты: азатиоприн (50-

100 мг/сут), хлорбутин (5- 10 мг/сут). Лечение системных проявлений.

Профилактика анкилозов в порочном положении: больные должны спать на кровати со щитом и валиком под шею. Ежедневно проводят занятия лечебной гимнастикой по специальной методике. Рекомендуют массаж, лечебное плавание, бальнеотерапию, грязелечение и другие физиопроцедуры.

Хирургическое лечение необходимо при анкилозировании позвоночника в положении кифозирования и при анкилозе крупных суставов. При резко выраженном кифозировании грудопоясничного отдела позвоночника с тяжелым нарушением статики выполняют корригирующую вертебротомию - клиновидное пересечение позвоночника обычно на уровне II – III поясничных позвонков из заднего доступа. В положении на животе мобилизуют и частично иссекают задние структуры позвоночника. Из тел II и III поясничных позвонков и расположенного между ними межпозвонкового диска иссекают клин, основание которого обращено кзади. Постепенным разгибанием корригируют деформацию туловища. При этом образуется угловой лордоз на уровне вертебротомии. Достигнутое положение стабилизируют задней фиксацией позвоночника.

При анкилозировании крупных суставов выполняют их тотальное эндопротезирование.

Пациенты с болезнью Бехтерева должны находиться на постоянном диспансерном наблюдении для своевременной коррекции лечения.