01.11.18.

  Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.        

  Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, гиперстеник. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс-76 уд/мин. АД 110/85 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области области отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный. Стул в норме.

   Status localis: При пальпации отмечается незначительная болезненность в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана спокойная, швы лежат хорошо. Показана перевязка. Лечение получает в полном обьеме

02.11.18.

  Больной жалоб не предьявляет.

  Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Температура тела – 36.6 С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД – 110/70 мм. рт. ст. ЧСС – 72 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления не нарушены. Повязка сухая.

   Status localis: Повязка сухая, чистая. Послеоперационная рана спокойная. Швы состоятельны, послеоперационная рана заживает первично, без признаков воспаления

  Даны рекомендации, больной готовится к выписке.

XIII . Эпикриз

Больной К. Д. В. находился на стационарном лечении c 24.10.2018 по 02.11.2018 в хирургическом отделении ДРКБ №1. С клиническим диагнозом:

Основной: Острый флегмонозный аппендицит

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

1) При поступлении больной предъявлял жалобы на: интенсивную боль постоянного характера в правой подвздошной области, снижение аппетита, общую слабость

2) Из анамнеза настоящего заболевания: Со слов мамы, болен с 6:00 24.10.2018, когда внезапно появились боли в эпигастральной области неинтенсивного характера. После приема спазмолитика (но-шпа) боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, общая слабость, чувство недомогания. Наблюдалось повышение температуры (до 37.7). Подобные явления ранее не наблюдались. Вечером боли стали более интенсивными, носили постоянный характер. В связи с этим была вызвана скорая помощь. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ДРКБ №1 г. Саранска.

4) По данным местного статуса: Положение в постели вынужденное, пациент лежит на боку, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. При осмотре живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики не выявлено. При поверхностной пальпации живота определяется резкая локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича.Над брюшной полостью выявляется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, чем над областью желудка. При аускультации выслушивается кишечная перистальтика умеренной силы. Патологические шумы отсутствуют
5)Данные лабораторно инструментальных методов исследования:

1) Общий анализ крови от 24.10.2018:

Общее количество лейкоцитов – 14,1*10^9/л.,Количество эритроцитов в 1 л крови – 3,7*10^12/л.Гематокрит – 41%.Количество тромбоцитов – 222*10⁹/л.Лимфоциты – 37%.Эозинофилы – 3%.Моноциты – 7%.Сегментоядерные нейтрофилы – 71%.СОЭ – 16 мм/ч.

2) Общий анализ мочи от 24.10.2018 г. Цвет – желтый. Удельный вес – 1014. Реакция – кислая.Белок – нет.Ацетон -Эритроциты измененные 0-1в п/з

Эпителий плоский – 0-1в п/з.Лейкоциты – 0-3 в п/з.

3) Анализ кала на яйца глистов от 25.10.2018 г.

Яйца гельминтов – не обнаружены.Простейшие – не обнаружены.

4) Определение группы крови и Rh-фактора от 24.10.2018 г. Заключение:

А (I),Rh(+)

5) Анализ крови на RW и ВИЧ от 25.10.2018 г. Заключение: отрицателен

6) Коагулограмма от 25.10.2018 Протромбиновый индекс-91%, МНО-1,05,АТЧВ-32,6 с.,Фибриноген- 3,16 г/л; кровоточивость: 30 сек. свертываемость:4 мин. 15 сек.

9.

7) Биохимическое исследование крови от 25.10.2018г.

Мочевина – 7,1 ммоль/л.Креатинин – 92 мкмоль/л.Общий белок – 7,0 ммоль/лОбщий билирубин-13,7 ммоль/л,Калий – 3,9 ммоль/л.Натрий – 133,8 ммоль/л.АСТ – 40 Е/л.АЛТ -30 Е/л.Глюкоза-5,8 мм/л

8) ЭКГ от 24.10.2018г.Ритм синусовый, ЧСС-73 в минуту. Нормальное положение ЭОС

9) Рентгенограмма органов грудной клетки от 30.09.2018 г. На рентгенограммах органов грудной полости в прямой и    боковой проекциях легочные поля прозрачные, корни малоструктурные. Патологии не обнаружено

10) Гистологическое исследование макропрепарата после оперативного вмешательства от 25.10.2018г.
Заключение: Острый флегмонозный аппендицит

Было назначено и проведено следующее лечение:

Хирургическое: проведена операция 25.10.18. 00:20 «Лапароскопическая аппендэктомия» Аппендикс удален из брюшной полости. Контроль на гемостаз. Брюшная полость санирована от 30 мл серозного выпота, ложе отростка санирована. Дессуфляция. Раны послойно ушиты. Асептические повязки
Макропрепарат: аппендикс длиной 7 см, утолщен (сигарообразно)до 10 мм, напряжен, гиперемирован, покрыт фибрином. Макропрепарат отправлен на гистологическое исследование. Серозный выпот из брюшной полости направлен на бактериологическое исследование.
Диагноз выставлен на основании визуальной оценки интраоперационной картины и макропрепараты «Острый флегмонозный аппендицит»

Лечение в послеоперационном периоде: с целью обезболивания назначен анальгин 50% - 2 мл в/в 1 р/с (06:15). С целью профилактики инфекционных осложнений в послеоперационный период назначен цефотаксим 1г. в/в капельно в 2р/с (8:00 и 19:00), при болях-кеторол 3%-1мл в/м; инфузионная терапия-глюкоза 5%-250 мл в/в капельно 2р/с (9:00 и 19:00)

  Рекомендации при выписке:

1. Ограничение физической нагрузки до 1 месяца.

2. Наблюдение у хирурга по месту жительства

3. Соблюдение диеты (Питание после аппендэктомии в течении первых 3 месяцев должно быть дробным и достаточно частым, нельзя одномоментно употреблять большое количество пищи; полноценным, содержащим все необходимые вещества, микроэлементы и белки; исключающим продукты, способствующие повышенному газообразованию (бобовые культуры, капуста, тяжелые виды животных жиров).

  Прогноз заболевания

 Для выздоровления – благоприятный

 Для жизни – благоприятный

 Для трудоспособности – благоприятный